金禎禎, 葉志娟, 楊衛(wèi)青, 李艷

1溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科(浙江溫州 325000)； 2武漢市漢口醫(yī)院呼吸內(nèi)科(湖北武漢 430012)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是嚴重危及人類身體健康的常見病，以進行性氣流受限為主要特征[1]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測，到2020年COPD將成為全球死亡的第3位原因，且發(fā)病率持續(xù)走高，成為全球性公共衛(wèi)生問題[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者主要采用抗生素、激素以及支氣管擴張劑等藥物治療，其中糖皮質(zhì)激素是治療AECOPD的主流藥物，雖然在改善癥狀、降低炎癥反應(yīng)、提高肺功能等方面發(fā)揮重要作用，但同時也會發(fā)生較多的不良反應(yīng)，涉及多個系統(tǒng)[3]。多學科協(xié)作診治(multidisci plinary treatment，MDT)作為一種新型的診療模式，強調(diào)以患者為中心，團隊成員緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合干預(yù)方案[4-5]。故本研究將多學科協(xié)作干預(yù)應(yīng)用于AECOPD患者護理中，現(xiàn)將護理效果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月在我科住院治療的AECOPD患者100例，按隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各50例。觀察組男29例，女21例，年齡40～73歲，平均(67.25±4.63)歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(25.63±2.79)kg/m2，COPD病程1～7年，平均(3.95±0.42)年。對照組，男31例，女19例，年齡43～72歲，平均(68.37±2.15)歲，BMI(26.88±2.42)kg/m2，COPD病程1～7年，平均(4.06±0.31)年。兩組患者在疾病類型、BMI、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲，男女不限；(2)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013 年修訂版)[6]COPD診斷標準；(3)病程處于急性加重期3 d內(nèi)者；(4)患者合作，能獨立回答醫(yī)務(wù)人員的提問；(5)良好的依從性，簽屬知情同意書。

排除標準：(1)影像學檢查診斷為肺癌、肺心病、肺結(jié)核以及其他肺系疾病者；(2)并發(fā)有肺性腦病、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥者；(3)特殊人群，如孕婦、哺乳期、精神病、認知障礙等患者；(4)不具備一般交流能力；(5)不能有效完成問卷調(diào)查者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)護理干預(yù)：主要包括情緒控制、自我監(jiān)測以及責任護士宣教等內(nèi)容。

1.3.2 觀察組 在予以常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合予以行多學科協(xié)作干預(yù)護理措施，具體如下：(1)成立多學科協(xié)作護理團隊：根據(jù)患者疾病特點及治療護理需要，本團隊成員包括：護士長1名，呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師1名，主管護士2名，藥劑師1名，營養(yǎng)師1名，二級心理咨詢師1名。團隊建立微信群，便于團隊成員溝通。干預(yù)前統(tǒng)一對團隊成員進行為期2周的上崗培訓，培訓主要內(nèi)容包括COPD治療指南，治療藥物的藥理作用及不良反應(yīng)管理，患者營養(yǎng)評估及管理、心理評估及護理等，除上述疾病基礎(chǔ)知識及相關(guān)護理培訓外，同時對團隊間的協(xié)作能力予以重點培訓。主治醫(yī)師、護士長及主管護士共同參與患者康復(fù)計劃的制定，營養(yǎng)師、心理咨詢師以及藥劑師分別負責患者的營養(yǎng)支持、心理咨詢以及用藥管理工作。主管護士在該多學科協(xié)作干預(yù)模式下，主要負責患者的院內(nèi)康復(fù)鍛煉、健康教育、用藥護理、心理護理及院外隨訪等工作。(2)多學科協(xié)作干預(yù)護理模式，具體護理內(nèi)容如下：①建立患者個人健康檔案：入院后收集患者的一般資料及臨床資料，協(xié)助主治醫(yī)師、營養(yǎng)師及心理咨詢師對患者的疾病程度、肺功能、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等內(nèi)容進行評估，并及時記錄在患者的個人健康檔案中。根據(jù)患者的具體情況制定有針對性的護理干預(yù)計劃。②健康教育：采取制定健康教育手冊、制作健康教育視頻、健康講座以及一對一健康宣教等模式對患者進行疾病相關(guān)知識的宣傳教育，手冊及視頻設(shè)計均以圖文并茂，語言通俗易懂為原則。內(nèi)容涵蓋：COPD基礎(chǔ)知識、呼吸訓練、節(jié)能原則、健康生活方式等。由主管護士“一對一”向病患講解手冊的內(nèi)容。并配合播放健康教育視頻，使病患正確認識COPD疾病。③營養(yǎng)支持：在營養(yǎng)師的協(xié)助下，共同對患者的膳食計劃進行制定，合理選擇和安排患者的1周早餐、中餐、晚餐，保證營養(yǎng)均衡，教導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，盡量低鹽低油清淡飲食，戒酒以及辛辣飲食。④呼吸功能鍛煉：由康復(fù)治療師對患者的呼吸功能鍛煉予以指導(dǎo)以及幫助，呼吸功能鍛煉內(nèi)容包括基礎(chǔ)呼吸鍛煉、呼吸功能運動以及監(jiān)督和指導(dǎo)三部分。每天行1～2次，每次10～15 min的腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、含胸呼吸運動、體側(cè)屈呼吸運動以及轉(zhuǎn)體呼吸運動。并安排專門人員對患者對患者進行指導(dǎo)和監(jiān)督，指導(dǎo)患者進行日漸增強的呼吸訓練并接受氧療，以及有效正確的排痰。⑤用藥護理：在主治醫(yī)師及藥劑師指導(dǎo)下，每天向患者發(fā)放藥物，指導(dǎo)及監(jiān)督患者服用，保證患者能定時用藥。同時向患者講解服用藥物的注意事項及不良反應(yīng)，用藥期間密切觀察有無用藥不良反應(yīng)發(fā)生，若有異常及時向值班醫(yī)師報告并予以及時處理。⑥心理護理：在心理咨詢師協(xié)助下評估患者的心理狀態(tài)，主動與患者溝通并各根據(jù)患者的具體情況實施針對性的心理干預(yù)，指導(dǎo)患者進行心理凋試，如向情緒低落的患者介紹成功案例的治療經(jīng)過，通過溝通掌握患者的情況，并根據(jù)患者受教育程度、負性情緒表現(xiàn)、疾病認識等給予個性化的心理干預(yù)，排除患者及家屬的顧慮和恐懼，增加患者的治療依從性并增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦社會支持：由護理人員督促加強家屬與患者進行情感交流，給予患者足夠的關(guān)心和幫助，用心傾聽患者的意見和要求，關(guān)心和鼓勵患者，共同營造良好的家庭氛圍，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進而改善患者的生存質(zhì)量。同時護理人員可以根據(jù)患者家庭功能的評估，了解家庭的特點，并對其進行相互的支持和護理，指導(dǎo)患者主動利用周圍的社會資源，從而更好地改善預(yù)后。⑧院后隨訪：出院后對患者進行為期6個月的隨訪工作，隨訪方式為電話及上門隨訪，隨訪目的主要是強調(diào)疾病健康知識，正確用藥，解答疑問，促進良好的健康生活方式。

1.4 觀察指標 護理干預(yù)后分別對兩組患者的肺功能、運動自我效能感、治療依從性、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量進行比較。

1.4.1 肺功能 采用肺功能儀(德國耶格公司)進行測定，受試者吸入400 μg沙丁胺醇后，開始完成肺功能的檢查，并記錄患者用力肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計值的比值(FEV1/FVC)。

1.4.2 運動自我效能感 采用中文版COPD患者運動自我調(diào)控效能量表(Exercise Self- Regulatory Efficacy Scale，EX-SRES)[7]，由Davis等[8]創(chuàng)制，可作為COPD 患者評估效能信念的有效工具。該量表共有16個條目，反映患者在天氣不好、疼痛、單獨運動、忙碌、沒有他人支持、缺氧、度假、勞累、不想運動等情況下繼續(xù)運動的信心。每項以1～10 分進行測量，1 分表示“毫無自信”，10 分表示“非常自信”，總分即16個條目得分之和，得分越高代表信心越高，<53 分為低運動自我效能，53～106 分為中等運動自我效能；>106 分為高運動自我效能。該量表有良好的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.948，內(nèi)容效度為0.78。

1.4.3 治療依從性評價 采用昆明醫(yī)學院陳孜慧等[9]報道的方法對兩組患者各方面的依從性分成4個等級進行評分：1分，根本做不到；2分，偶爾能做到；3分，基本上能做到；4分，完全能做到。總分≥22分的表示治療依從性好，<22分的為治療依從性差。

1.4.4 心理狀態(tài)評價 采用焦慮量表(SAS)[10]、抑郁量表(SDS)[11]對兩組患者護理干預(yù)前后的心理狀態(tài)進行比較。SDS、SAS分別有正向評分條目和負向評分條目共20個，每類條目10個，每個條目里含4個選項，每個選項有4級(1～4分)評分，總得分為全部條目得分相加為粗分，乘以1.25取整數(shù)為標準分。界值分別為50分和53分，低于50/53分提示沒有抑郁/焦慮煩惱，超過50/53分提示需要引起醫(yī)護人員注意，分數(shù)越高，抑郁/焦慮傾向越嚴重。分別對觀察組和對照組在干預(yù)前后各測評1次，測評時均采用一對一的答題形式，測評前對護士進行統(tǒng)一的培訓，使其能正確掌握心理問卷調(diào)查的方法及注意事項，保證調(diào)查問卷的同質(zhì)性。

1.4.5 生活質(zhì)量 采用健康促進生活方式量表Ⅱ(the health promotion lifestyle profile Ⅱ,HPLPⅡ)[12]對患者的生活質(zhì)量進行評價，該量表有6個維度52個條目，包括健康責任感、軀體活動、營養(yǎng)、心理健康、人際關(guān)系和壓力調(diào)解幾個維度。本量表采用級評分：從來沒有；偶爾如此；時常如此；都是如此。得分越高表示個體執(zhí)行健康行為越好，選擇更健康的生活方式。根據(jù)總分及各項目得分，將健康行為分為高、中、低個水平，其中得分>總分的66%為高水平，33%～66%為中等水平，<33%為低水平。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標比較 干預(yù)后，兩組患者FVC、FEV1、FEV1/FVC水平優(yōu)于治療前(P<0.05)；且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 運動自我效能感比較 干預(yù)前，兩組患者運動自我效能感總分及各條目評分均較低，而干預(yù)后，兩組患者運動自我效能感總分及各條目評分均較干預(yù)前改善，且觀察組改善幅度優(yōu)于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 肺功能指標比較

表2 兩組患者運動自我效能感比較 分

2.3 治療依從性比較 干預(yù)后觀察組患者的定時服藥、飲食控制、正確運動以及定期隨診的治療依從性均顯著優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療依從性比較 例(%)

2.4 兩組干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 兩組患者干預(yù)前的SAS和SDS評分比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者的SAS和SDS評分均明顯低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS和SDS評分比較

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量總分及各條目評分均較低，而干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各條目均較干預(yù)前改善，但觀察組生活質(zhì)量各條目改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較 分

3 討論

COPD是一種以氣流持續(xù)性受限為特征的臨床上常見呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)生發(fā)展與肺組織和氣道對煙霧煙草等有害顆?；驓怏w的慢性炎癥增強密切相關(guān)[13]。COPD可分為穩(wěn)定期和急性加重期，臨床上對穩(wěn)定期COPD的治療主要以康復(fù)鍛煉為主，而對急性發(fā)作COPD的治療則以藥物治療為主，且由于疾病的反復(fù)性COPD患者必須在出院后也要進行長期且規(guī)范性的管理和治療[14]。多學科協(xié)作干預(yù)模式是指以患者為中心，由醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師、康復(fù)師以及護士等不同學科的專業(yè)人員組成，相互協(xié)作以促進患者社會、生理以及心理健康的一種護理干預(yù)模式。近年來在多種疾病的護理工作中均取得了較好的護理效果。通過有效的崗位分工，專科培訓，團隊成員間的相互協(xié)調(diào)與管理，有效的將各個學科知識全程用于患者的護理干預(yù)中，從而發(fā)揮最大的護理干預(yù)作用。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者肺功能指標FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均得到顯著改善，各指標均優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組。原因可能為：(1)兩組患者均給予糖皮質(zhì)激素、吸氧、抗生素等基礎(chǔ)治療，從而提高了治療效果，促進肺功能康復(fù)；(2)多學科協(xié)作干預(yù)通過?？漆t(yī)生相互溝通，共同制定治療方案，并與藥劑師確定最佳治療藥物，從而發(fā)揮最大治療效果；同時營養(yǎng)師及心理治療師的參與有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，促進患者合理飲食，減輕患者不良情緒，從而促進AECOPD患者的康復(fù)。

自我效能感是影響或決定人們對行為的選擇，以及對該行為的堅持性和努力程度。當個體對可能的行為結(jié)果預(yù)測成功率越大時，越能較好地做出效能決策，克服困難的自信程度越高。本研究結(jié)果顯示，在干預(yù)前兩組患者運動自我效能感總分及各條目評分均較低，表明AECOPD患者運動自我效能感較低。而干預(yù)后，兩組患者運動自我效能感總分及各條目評分均較干預(yù)前改善，但觀察組改善幅度優(yōu)于干預(yù)前及對照組(P<0.05)。研究指出[15]，社會支持與AECOPD患者自我效能感密切相關(guān)，高水平的社會支持可提高AECOPD患者的自我效能。本研究通過社會支持干預(yù)，使患者獲得更多的正性信息和經(jīng)濟保障，分享他人的建議和想法，從而感到幸福與愉悅，從而更好地參與到肺康復(fù)進程中，更好地改善患者的自我效能。

COPD患者不僅存在著嚴重的軀體體征和癥狀，并且由于反復(fù)發(fā)作的氣促、胸悶、心悸等表現(xiàn)，往往會導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定的心理障礙，大部分患者甚至產(chǎn)生焦慮和抑郁等不良情緒，不僅影響患者的治療依從性，甚至對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后也帶來了嚴重的影響[16]。生活質(zhì)量本身是指個體在軀體、心理、社會功能各方面的主觀感覺和滿意程度。本研究顯示，干預(yù)前，兩組AECOPD患者總體生活質(zhì)量處于中等水平，提示在積極治療的同時進行有效的疾病護理具有重要意義。干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各條目評分均較干預(yù)前改善，但觀察組改善優(yōu)于干預(yù)前及對照組，尤其是在軀體活動、心理健康和壓力調(diào)解3個方面表現(xiàn)最為顯著。與國內(nèi)文獻[17]報道基本一致。表明多學科協(xié)作干預(yù)模式更能有效改善患者的生活質(zhì)量。這主要是由于多學科團隊中醫(yī)生和藥劑師給予藥物指導(dǎo)、營養(yǎng)師給予患者個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢師及時為患者進行心理咨詢和疏導(dǎo)、專科護士定時隨訪，團隊成員共同協(xié)作，不僅在住院期間為患者保駕護航，出院后也給予用藥、康復(fù)訓練等后續(xù)保障。對患者在予以軀體性疾病治療護理的同時予以針對性的飲食指導(dǎo)以及心理護理干預(yù)，對患者院內(nèi)院外治療過程中存在的問題能夠得以充分了解并進行干預(yù)，此外能夠有效地對患者康復(fù)過程中存在的焦慮和疑慮予以減輕甚至消除，達到提高患者的治愈信心以及治療依從性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的決心并提高患者的生活質(zhì)量[18]。本次研究中的例數(shù)較少，僅為50例，且隨訪時間短，難以對患者的遠期恢復(fù)效果及醫(yī)療經(jīng)濟負擔情況予以評估，今后需進一步加大樣本量，延長隨訪時間，進一步對多學科協(xié)作護理模式對AECOPD患者的護理效果加以驗證。

綜上所述，多學科協(xié)作干預(yù)可促進AECOPD患者肺功能的改善，提高運動自我效能及生活質(zhì)量，值得推廣和應(yīng)用。