王天鵬, 蔣成行, 胡升安, 胡朝洲

浙江省人民醫(yī)院、杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科(浙江杭州 310014)

急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞(superior mesenteric artery occlusion，SMAO)是由外源性栓子阻塞或內(nèi)源性血栓形成引起腸系膜循環(huán)障礙的一種急腹癥，主要包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞和血栓形成兩種類型。SMAO是一種極危重的急腹癥，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，且發(fā)病時(shí)癥狀與體征不符，容易漏診誤診，從而錯(cuò)失最佳治療時(shí)間窗。一旦發(fā)生腸壞死，病死率高達(dá)60%～90%[1]。故早期診斷、早期治療是降低患者病死率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。目前診斷SMAO主要依靠影像學(xué)檢查如腹部血管B超、CT血管造影(CT angiography，CTA)或數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)等，腹部血管B超診斷準(zhǔn)確率較低，CTA及DSA均為有創(chuàng)檢查，檢查費(fèi)用高、設(shè)備及人員技術(shù)要求高，常常導(dǎo)致患者確診時(shí)間延長(zhǎng)，延誤診斷及治療，同時(shí)CTA及DSA具有禁忌證如：既往有碘劑過敏者，失代償性心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全者及甲亢患者，妊娠期女性，因神經(jīng)或精神類疾病不能配合指令者。鑒于上述原因，需要常規(guī)用于臨床早期診斷SMAO的特異性、敏感性高的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。腸缺血是從腸黏膜膜層發(fā)展至漿膜層，因此，腸黏膜膜產(chǎn)生的標(biāo)志物對(duì)早期診斷腸缺血是有用的。最有前景的血漿標(biāo)志物是腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(intestinal fatty acid binding protein I-FABP)和D-二聚體以及D-乳酸[3]。I-FABP是由小腸黏膜膜產(chǎn)生的，D-乳酸是由腸道的大腸桿菌產(chǎn)生的，D-二聚體是一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，通常在體內(nèi)有血栓形成其血漿水平就會(huì)升高，故被認(rèn)為有助于早期診斷[4]。這些標(biāo)志物可能為SMAO的早期診斷提供新的契機(jī)，但目前尚未納入臨床常規(guī)檢查。目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究?jī)H限于探究單個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)或聯(lián)合兩個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)與SMAO的關(guān)系。而聯(lián)合腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸及D-二聚體對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈閉塞的研究尚鮮有報(bào)道。本研究旨在討論聯(lián)合腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、D-乳酸及D-二聚體對(duì)SMAO早期診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2019年8月收治的急性腹痛患者93例，其中32例采用腹部血管B超、CTA或DSA確診的SMAO患者為觀察組，其余61例CTA或DSA檢查顯示無(wú)SMAO患者為對(duì)照組。觀察組中男19例，女13例；年齡27～78歲，平均(51.2±11.3)歲，起病時(shí)間(5.09±2.07)h。對(duì)照組中男24例，女37例；年齡21～74歲，平均(46±13.2)歲，起病時(shí)間(4.89±1.64)h，其中腸梗阻13例，胃腸炎21例，胃十二指腸潰瘍15例，急性結(jié)腸憩室炎6例，主動(dòng)脈夾層3例，酮癥酸中毒3例。兩組患者性別(2=3.388，P=0.066)、年齡(t=-1.914，P=0.059)及發(fā)病時(shí)間(t=-0.531，P=0.597)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突發(fā)劇烈而沒有相應(yīng)體征的上腹部或臍周疼痛；(2)胃腸道排空癥狀(惡心、嘔吐或腹瀉、腸鳴音亢進(jìn))。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部外傷；(2)腫瘤；(3)孕產(chǎn)婦；(4)休克、生命體征不穩(wěn)定；(5)<18周歲；(6)肝、腎的臟器功能不全；(7)不能配合完成本研究、死亡、轉(zhuǎn)院、放棄治療。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)兩組患者入院后I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平。

1.2.2 檢測(cè)方法 D-二聚體檢測(cè)采用法國(guó)Stago公司提供STR-A型全自動(dòng)血凝分析儀，及原裝配套的D-二聚體試劑。嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書執(zhí)行。I-FABP及D-乳酸檢測(cè)使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，兩種試劑均購(gòu)自南京森貝伽生物公司，血化驗(yàn)設(shè)備的操作嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平的比較 觀察組I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平比較

2.2 I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平在SMAO患者早期診斷價(jià)值分析 入院時(shí)血清I-FABP最佳截?cái)嘀禐?16 μg/L，ROC曲線下面積為0.810(95%CI0.719～0.902，P<0.001)，診斷SMAO的敏感度為71.0%，特異度為79.0%。入院時(shí)血清D-乳酸最佳截?cái)嘀禐?3.6 mg/L，ROC曲線下面積為0.806(95%CI0.707～0.904，P<0.001)，診斷SMAO的敏感度為80.6%，特異度為71.0%。入院時(shí)血清D-二聚體最佳截?cái)嘀禐? 078.5 μg/L，ROC曲線下面積為0.695(95%CI0.584～0.806，P=0.002)，診斷SMAO的敏感度為74.2%，特異度為61.3%。見圖1。

2.3 入院時(shí)I-FABP、D-乳酸及D-二聚體聯(lián)合診斷SMAO的結(jié)果分析 入院I-FABP、D-乳酸及D-二聚體聯(lián)合(均為陽(yáng)性)診斷SMAO，ROC曲線下面積為0.918(95%CI0.850～0.985，P<0.001)，診斷SMAO的敏感度為90.3%，特異度為87.1%。見圖1。

圖1 I-FABP、D-乳酸、D-二聚體水平及三者聯(lián)合在診斷SMAO患者形成的ROC曲線

3 討論

SMAO在臨床并不少見，在出現(xiàn)SMAO時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腸系膜血流減少，腸系膜的血流減少到75%時(shí)，小腸能維持到12 h不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷[5]，但是當(dāng)腸系膜血管完全閉塞時(shí)，6 h內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)不可逆的腸損傷[6]。SMAO患者常出現(xiàn)突發(fā)性腹痛，其早期的特點(diǎn)是臨床表現(xiàn)與體征不相符，即自主癥狀重，患者感覺腹痛劇烈，體征輕，無(wú)明顯固定壓痛及反跳痛。在病程的早期患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，腸道排空等癥狀，不定位的局部性腹痛，這些癥狀往往很難和其他疾病如急性胃腸炎、胃十二指腸潰瘍等相鑒別，故在疾病早期很難明確診斷SMAO。但當(dāng)腸系膜缺血發(fā)展到梗死時(shí)，會(huì)出現(xiàn)急性腹膜炎癥狀。當(dāng)繼續(xù)發(fā)展為腸壞死時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、血性腹瀉、休克，甚至死亡。早期的識(shí)別與治療能阻止、逆轉(zhuǎn)病理過程，能改善患者的預(yù)后，甚至完全康復(fù)。當(dāng)確診為SMAO時(shí)，必須迅速進(jìn)行相關(guān)治療，包括基礎(chǔ)治療、介入治療、手術(shù)治療。融合了手術(shù)與介入治療的雜交手術(shù)，被認(rèn)為是治療SMAO的新發(fā)展方向[7]。

腹部血管超聲對(duì)SMAO的敏感度和特異度達(dá)85%～90%[8]，超聲檢查的敏感度及特異度受患者體型及配合度、腸內(nèi)氣體、檢查者水平等多方面的影響[9]。CTA對(duì)SMAO的敏感度和特異度達(dá)95%～100%，能準(zhǔn)確地反映出腸系膜上動(dòng)脈的血供及腸管灌注情況[10]，DSA檢查對(duì)SMAO的敏感度達(dá)100%，傳統(tǒng)上被認(rèn)為是SMAO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。CTA及DSA為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)大，設(shè)備要求高、具有相當(dāng)禁忌證難以在基層醫(yī)院及診療過程中普遍開展，需要常規(guī)用于早期診斷SMAO的敏感度、特異度實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目。I-FABP是腸上皮細(xì)胞分泌的一種水溶性蛋白質(zhì)，主要位于小腸黏膜層，具有較好的器官特異性，當(dāng)發(fā)生黏膜缺血時(shí)釋放入血，I-FABP是腸缺血很好的檢驗(yàn)指標(biāo)[12]。D-乳酸由腸道內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵可以產(chǎn)生，當(dāng)腸缺血至腸黏膜膜屏障功能受損時(shí)，D-乳酸可通過受損的腸黏膜入血，所以血中D-乳酸的水平可及時(shí)反映腸黏膜損害的程度和通透性變化[4]。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種降解產(chǎn)物，有較高的特異性。其異常增高與血栓疾病有密切關(guān)系，并可作為監(jiān)測(cè)機(jī)體無(wú)創(chuàng)性血栓形成的指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，疾病早期入院時(shí)檢測(cè)觀察組I-FABP、D-乳酸及D-二聚體水平均高于對(duì)照組，說(shuō)明I-FABP、D-乳酸及D-二聚體對(duì)早期診斷SMAO有臨床價(jià)值。萬(wàn)嘉等[13]研究也表明血清I-FABP、D-二聚體在急性腸系膜上靜脈血栓形成患者中升高，具有早期診斷意義。張小彬等[14]研究表明血清I-FABP和D-乳酸水平可評(píng)估患者腸道損傷情況。I-FABP、D-乳酸、D-二聚體水平及三者聯(lián)合在診斷SMAO患者形成的ROC曲線下面積分別是0.810(95%CI0.719～0.902，P<0.001)、0.806(95%CI0.707～0.904，P<0.001)、0.695(95%CI0.584～0.806，P=0.002)、0.918(95%CI0.850～0.985，P<0.001)，三者在對(duì)早期診斷SMAO患者有較高的敏感度和特異度。I-FABP、D-乳酸在診斷SMAO患者形成的ROC曲線下面積相似，大于D-二聚體在診斷SMAO患者形成的ROC曲線下面積。顯示I-FABP、D-乳酸在診斷SMAO優(yōu)于D-二聚體。有研究表明，I-FABP在血管缺血性腸病中受試者工作特征曲線下面積達(dá)0.88，具有83.3%的敏感度和89.1%的特異度[15]。Powell等[16]研究表明，D乳酸在急性腸系膜缺血時(shí)的敏感度達(dá)82%，但特異度僅36%。也有研究指出，D-二聚體在急性腸系膜缺血患者，敏感度高達(dá)96%，特異度僅有40%，在其他疾?。喝鐒?chuàng)傷、深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、膿毒血癥等中，D-二聚體水平也有升高[17]，同時(shí)D-二聚體不能區(qū)分SMAO與非急性腸系膜缺血，在腸壞死切除與不切除的患者中沒有差異[3]。本研究顯示將I-FABP 、D-乳酸及D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高早期診斷SMAO的敏感度，但因本研究病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，I-FABP、D-乳酸及D-二聚體對(duì)早期診斷SMAO患者有臨床意義。三者聯(lián)合檢測(cè)可顯著提高早期診斷SMAO的特異度及敏感度。