文| 伍捷陽(yáng)

隨機(jī)抽調(diào)我院2017年1月-2020年3月118368例住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)某院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行有效評(píng)估與分析，并探討得出具有針對(duì)性的解決措施。本次研究已由我院管理部門批準(zhǔn)授權(quán)。以《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》作為評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)。主要分析內(nèi)容包括住院過(guò)程信息、費(fèi)用信息、醫(yī)療信息、患者基本信息，并計(jì)算出各項(xiàng)指標(biāo)缺陷率。缺陷率＝缺陷病案例數(shù)/抽取案例數(shù) ×100%。建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，此外2018年、2019年的重要缺陷率用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)比，計(jì)出成效。

表1：2019全年終末病歷質(zhì)量檢查情況

利用病案信息資源,通過(guò)分析整合,得出住院人數(shù)、出院人數(shù)、病床使用率、床位周轉(zhuǎn)率、治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、病死率、圍手術(shù)期病死率、醫(yī)師工作量和工作績(jī)效、特殊病情發(fā)展及費(fèi)用效益等相關(guān)數(shù)字，不僅能監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量，還可以了解醫(yī)院的醫(yī)療運(yùn)營(yíng)狀況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息支持。根據(jù)表1所示，抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院病例主要存在以下一些情況：

（1）終末病歷抽查方法：隨機(jī)抽查+病歷錄入過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題匯總。

（2）抽查數(shù)隨著出院人數(shù)增長(zhǎng)而增加，抽查率保持在24%-25%之間。

（3）2019年抽查全院歸檔紙質(zhì)病歷，病歷重要缺陷率與2018年各個(gè)季度同期比較來(lái)看，除1月份及4月份較2018年同期稍高外，其他月份病歷重要缺陷率較2018年同期均明顯降低；從2019年1月份以來(lái)連續(xù)性比較，總體呈下降趨勢(shì)，病歷重要缺陷率從2019年1月份14.90%下降至12份9.99%，但還是有乙級(jí)病歷、丙級(jí)病歷。這部分重要缺陷多為病歷的整頁(yè)缺失，少部分為填寫錯(cuò)誤。造成醫(yī)院住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量影響的主要原因是醫(yī)院管理與信息系統(tǒng)不完善，加強(qiáng)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)管理、培養(yǎng)專業(yè)數(shù)據(jù)管理團(tuán)隊(duì)是提升病案信息精準(zhǔn)度的重要條件。同時(shí)還反映了臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁(yè)指標(biāo)填寫要求掌握較差，法律意識(shí)不強(qiáng)、缺少責(zé)任意識(shí)，科室對(duì)醫(yī)師培訓(xùn)不足，部分上級(jí)醫(yī)師對(duì)病案質(zhì)量重視程度不夠，對(duì)病案審核不嚴(yán)。例如死亡患者尸檢，只有患者死亡的情況下才能填寫“是”或“否”，其它情況下只能劃“-”；“入院病情”項(xiàng)目對(duì)“臨床未確定”、“情況不明”容易混淆；主要診斷、主要手術(shù)選擇原則掌握較差，導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤。

表2：2019年病案首頁(yè)質(zhì)量檢查匯總

進(jìn)一步分析2019年度與2018年度病案首頁(yè)各類項(xiàng)目的缺陷數(shù)，對(duì)比結(jié)果如表2所示，A類項(xiàng)目缺陷下降7項(xiàng)、B類項(xiàng)目缺陷下降420項(xiàng)、C、D類項(xiàng)目缺陷下降245項(xiàng)。從以上表中可以看出2019年針對(duì)首頁(yè)存在的問(wèn)題進(jìn)行了持續(xù)在全院廣泛宣傳正確填寫病案首頁(yè)重要性，提高臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷首頁(yè)書寫的重視程度，強(qiáng)化其法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。根據(jù)每月病歷首頁(yè)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，及時(shí)與問(wèn)題較為突出的科室質(zhì)控員進(jìn)行針對(duì)性的病案首頁(yè)專項(xiàng)輔導(dǎo)，糾正醫(yī)師對(duì)病歷首頁(yè)書寫的錯(cuò)誤理解及習(xí)慣，統(tǒng)一臨床科室對(duì)病歷首頁(yè)書寫規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)，解答醫(yī)師在病歷首頁(yè)書寫過(guò)程中遇到的問(wèn)題，建立走動(dòng)式管理模式。

加強(qiáng)病案首頁(yè)的質(zhì)量監(jiān)控，質(zhì)控小組采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控首頁(yè)，建立有效、多次、雙向的質(zhì)控溝通模式，改變以往病案質(zhì)量反饋周期較長(zhǎng)、中間環(huán)節(jié)復(fù)雜、信息傳遞繁瑣的缺點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)院級(jí)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、書寫病歷醫(yī)師質(zhì)控之間的無(wú)障礙溝通與交流，實(shí)行全員參與病案質(zhì)量管理，調(diào)動(dòng)全體成員積極性和主動(dòng)性。每月抽查病案首頁(yè)質(zhì)控填寫質(zhì)量匯總形成質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)反饋至臨床科室，每月質(zhì)控會(huì)議及缺陷和整改情況進(jìn)行通報(bào)，建立與科室考核及績(jī)效分配掛鉤的獎(jiǎng)懲制度的措施是有成效的，首頁(yè)填寫質(zhì)量顯著提高。

綜上所述，病案信息數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析是一項(xiàng)具有專業(yè)技術(shù)性、全面知識(shí)性和綜合實(shí)際操作的工作，需要具備多方面知識(shí)，包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案信息、臨床醫(yī)學(xué)、疾病和手術(shù)操作分類、管理學(xué)等知識(shí)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立、醫(yī)院信息化建設(shè)的快速發(fā)展和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的需要，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升的培訓(xùn)，也有利于臨床醫(yī)師的技能的加強(qiáng)，，能夠更好的服務(wù)于患者。