黃雨滟，彭 博，陳穎異，黃厚強，鄭思琳*

（1.西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

腦卒中具有高發(fā)生率、高死亡率、病人病后生存質(zhì)量低的特點，是影響當(dāng)代人類生命健康的重大慢性非傳染性疾病。有統(tǒng)計顯示，我國每年新發(fā)腦卒中病人約200 萬例，其中繼發(fā)不同程度的認(rèn)知障礙的病人占50%～75%[1]。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中事件發(fā)生后的半年內(nèi)病人發(fā)生一系列認(rèn)知障礙相關(guān)綜合征，其中包含但不限于定向力、認(rèn)知功能、思維判斷、理解學(xué)習(xí)以及視聽空間語言等方面的功能損傷，部分伴有精神、行為和人格的異常, 嚴(yán)重影響病人日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力。美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合卒中協(xié)會（ASA）于2016 年發(fā)布成人卒中康復(fù)指南[2]，其中強調(diào)了PSCI 管理的重要性，認(rèn)為出院前醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對所有腦卒中病人進行認(rèn)知功能障礙的篩查。為增強醫(yī)療機構(gòu)對PSCI 的重視程度，更好地指導(dǎo)醫(yī)護人員按照循證醫(yī)學(xué)支持的治療方案對PSCI 進行評估、診斷和治療，盡可能預(yù)防PSCI 的發(fā)生或減輕其危害程度，提高病人及家屬的生活質(zhì)量，本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外高級別相關(guān)證據(jù)，以系統(tǒng)綜述為基礎(chǔ)，根據(jù)證據(jù)的6S模型[3]，由上至下搜索，并在文獻質(zhì)量評價的基礎(chǔ)上對所獲證據(jù)進行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 根據(jù)主題進行文獻檢索。以“post-stroke cognitive impairment,PSCI”“vascular cognitive impairment，VCI”“cerebral vascular disease, CVD”“stroke”“cognitive impairment”“cognitive deficit”“prevention”“treatment”“intervention ”“care”為英文檢索詞；以“PSCI”“腦血管病”“腦血管意外”“認(rèn)知障礙”“認(rèn)知缺陷”“預(yù)防”“治療”“干預(yù)”“護理”為中文檢索詞，在Cochrane Library、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南 庫(NICE)、PubMed、最 佳 臨 床 實 踐(Best Practice)、Web of Science、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute,JBI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫中檢索2012 年1 月—2020 年2 月關(guān)于PSCI 管理相關(guān)的臨床實踐指南、最佳實踐推薦、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻研究的群體為18 歲及以上的腦卒中病人；②涉及PSCI 的預(yù)防、風(fēng)險評估或干預(yù)研究；③主要結(jié)局指標(biāo)為PSCI 的發(fā)生率、控制率、緩解率等，次要結(jié)局指標(biāo)為認(rèn)知程度、生活質(zhì)量；④證據(jù)類型包括指南、最佳臨床實踐信息冊、系統(tǒng)評價、專家共識等；⑤文獻的語言類型包含中文和英文兩種。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻質(zhì)量評價為不合格的研究或信息不全、重復(fù)發(fā)表的文獻等。

1.3 篩選文獻和提取資料 兩名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員按既定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對所納入的文獻進行篩選，然后交叉進行核對，如果出現(xiàn)異議，雙方通過探討解決，或由第3 方人員進行裁決。提取資料均按照事先擬定的表格進行信息提取及錄入。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南評價標(biāo)準(zhǔn) 采用2010 年英國版的《指南的研究與評估》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)進行評價，包括了分屬6 個獨立領(lǐng)域的23 個條目以及2 個全面評價條目，6 個獨立領(lǐng)域評分1～7 分，其中1 分代表“非常不同意”，7 分代表“非常同意”；全面評價評分1～7 分，1 分代表“質(zhì)量最低”，7 分代表“質(zhì)量最高”。各個領(lǐng)域的得分均為該領(lǐng)域各條目分?jǐn)?shù)之和，通過對該部分可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比進行標(biāo)化后得出最終2 個總體評價。計算方法：各領(lǐng)域得分的標(biāo)化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[4]。最低可能得分為1 分×各條目數(shù)，最高可能得分為7分×各條目數(shù)。

1.4.2 系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）[5]進行評價，共有11 個條目，對各個條目進行判定，每個條目的結(jié)論均為“是”或“否”。

1.4.3 專家共識評價標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心專家Critical-Appraisal-Tools（2016 年澳大利亞版本）進行質(zhì)量評價[6]。判斷每個條目為是、否、不清楚或不適用，再經(jīng)小組討論決定是否納入。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程 兩名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程的專業(yè)人員根據(jù)不同文獻的類型采取相應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行評價，如難以判斷是否納入文獻或者文獻的質(zhì)量高低評價有異議時，交由第3 方介入裁定。當(dāng)來源不同的證據(jù)發(fā)生意見沖突時，嚴(yán)格按照發(fā)表年限最新、源于高質(zhì)量指南、源于循證的證據(jù)優(yōu)先的納入準(zhǔn)則。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索過程（見圖1）

圖1 文獻檢索路徑圖

2.2 納入文獻的一般特征 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻共18 篇，其中指南13 篇[2，7-18]，系統(tǒng)評價2 篇[19-20]，專家 共識3 篇[21-23]。具體見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 納入文獻質(zhì)量的評價結(jié)果

2.3.1 指南質(zhì)量的評價結(jié)果 本研究共計納入13 篇指南，各個領(lǐng)域標(biāo)化后的百分比、綜合評價得分以及最終推薦意見見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 本研究總共納入2 篇系統(tǒng)評價，文獻[19-20]只有條目1“有無提供前期設(shè)計方案？”以及條目11“有無報告利益沖突？”的結(jié)果為“否”，其余條目為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，設(shè)計完整，同意納入。

2.3.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果 納入的3 篇專家共識[21-23]各條目評判后結(jié)果均為“是”，文獻整體質(zhì)量較高,同意納入。

2.4 證據(jù)匯總 本研究對納入文獻選取2014 年澳大利亞版本的JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[24]進行證據(jù)評價和等級劃分。按照研究的不同設(shè)計類型分為5 個等級，Level 1 為最高等級，表明研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，Level 5 則為最低等級。推薦級別則通過證據(jù)的臨床意義、可行性、適用性進行判別。其中A級為強推薦，B 級為弱推薦。見表3。

表3 證據(jù)描述及匯總

（續(xù)表）

3 討論

本研究通過系統(tǒng)檢索、收集整理國內(nèi)外相關(guān)文獻，得出PSCI 的早期預(yù)防治療與病人預(yù)后療效密切相關(guān)的結(jié)論，總結(jié)歸納了國內(nèi)外關(guān)于PSCI 管理的最佳證據(jù)，將其細(xì)化到急性期處理及三級預(yù)防等相應(yīng)措施中，以期為臨床提供針對該護理問題的循證依據(jù)。合并高血壓、高血脂、高血糖的男性和農(nóng)村、教育水平較低的老年人是PSCI 的重要危險人群，因此,在臨床護理工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更加重視符合上述條件的病人，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，以提高病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)已有多項隨機對照試驗證明[25-27]，膽堿酯酶類藥物能有效改善病人的認(rèn)知功能、精神行為癥狀以及日常生活能力，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握阿司匹林以及膽堿酯酶類等藥物的適用人群，一旦發(fā)現(xiàn)PSCI 癥狀病人應(yīng)當(dāng)及早合理給藥。加強PSCI 的評估與及早進行康復(fù)干預(yù)也極為重要，有研究顯示，有氧運動對提高病人的整體認(rèn)知能力有積極作用，并且對記憶、注意力以及視覺空間等領(lǐng)域都有明顯的好處[28]。定期選用合適的評估工具對病人進行認(rèn)知功能評定，針對不同情況制定個性化康復(fù)方案，有益于病人盡早恢復(fù)。出院前還應(yīng)進行認(rèn)知功能的篩查，定期進行家庭隨訪，加強對病人及家屬的健康宣教及護理指導(dǎo)能降低不良事件的發(fā)生。

應(yīng)該注意的是，醫(yī)療機構(gòu)將證據(jù)轉(zhuǎn)化到臨床時不能機械性照搬，需要結(jié)合科室管理者想法、科室的現(xiàn)有條件(科室基礎(chǔ)設(shè)施、證據(jù)應(yīng)用的阻礙及促進因素等)以及病人的意愿等，充分考慮每項證據(jù)是否具有可行性,適宜性良好再對康復(fù)科及卒中單元醫(yī)護人員進行相關(guān)培訓(xùn)，將其轉(zhuǎn)化為質(zhì)量審查指標(biāo)。另外,本研究選取的文獻包含中英文文獻，因此，納入的研究對象對于腦卒中的認(rèn)知以及所在的醫(yī)療服務(wù)單位可能存在地域差異以及人種差異，所以臨床醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用時應(yīng)對病人進行全面、有效的評估，最好是因人因時因地而異，制定個性化干預(yù)措施、護理計劃，以期提高臨床護理質(zhì)量。

4 本研究的局限性

本研究只重點檢索了PSCI 相關(guān)指南、系統(tǒng)評價和專家共識等缺乏對原始研究的研究，希望在以后的研究中能繼續(xù)納入其他高質(zhì)量隨機對照試驗等原始研究，以補充腦PSCI 管理的相關(guān)知識。但本研究收納的文獻質(zhì)量都較高，指南大多為近5 年發(fā)表，時效性較好，中英文文獻均有納入，有利于保障數(shù)據(jù)的全面性。