樓 娟，何一群，劉志輝，黃 鳴

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西333000）

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF ) 是由于慢性心肌病損、心腔壓力增高、容量超負荷引起的心輸出血量減少、淤血等復雜的臨床綜合征[1]，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點[2]。其中容量超負荷是誘發(fā)和加重慢性心力衰竭的關(guān)鍵原因，因此，做好慢性心力衰竭的容量管理在心力衰竭病人的診療與護理中至關(guān)重要[3]。專家建議[4]指出，慢性心力衰竭容量控制目標是長期維持病人容量相對平衡，但由于慢性心力衰竭病人病因及臨床狀態(tài)個體差異大，容量狀態(tài)動態(tài)變化，使病人達到恰當?shù)娜萘抗芾砭哂刑魬?zhàn)性，且當前國內(nèi)外缺乏容量管理的共識和指南[4]。個體化健康管理是通過評估及監(jiān)測,對個體及群體給予健康指導及咨詢，并予以長期的個體化干預[5]。近年來，個體化健康管理廣泛用于慢性病防控中[5-7]。本研究采用個體化健康管理指導慢性心力衰竭病人進行自我容量管理，探討個體化自我容量管理對慢性心力衰竭病人預后的影響，旨在為慢性心力衰竭病人個體化容量管理提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性、單盲、隨機對照研究設(shè)計，連續(xù)選取2017 年10 月—2018 年9 月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的慢性心力衰竭病人100 例。納入標準：符合慢性心力衰竭診斷標準[2]；心功能Ⅲ級或Ⅳ級[依據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級]；有小學以上文化程度；居住在本市區(qū)，且交通便利；自愿參與跟蹤隨訪，已簽署知情同意書。排除標準：患有其他系統(tǒng)嚴重疾病或惡液質(zhì)者；合并認知功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。采用隨機數(shù)字表法將入選病人隨機分為試驗組和對照組，各50 例。剔除標準：病人及家屬依從性差，自行退出；離開本市3 個月以上無法參加隨訪監(jiān)測；出院后發(fā)生其他系統(tǒng)嚴重疾病或死亡。失訪標準：連續(xù)2 個月以上未門診復診者；護士電話隨訪3 次均無法接通者。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照指南[2]予以病人常規(guī)治療及護理，住院期間由責任護士向病人講解慢性心力衰竭的誘因、癥狀、用藥、營養(yǎng)及運動方法等。門診復查時醫(yī)生給予常規(guī)病情指導。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上，實施個體化自我容量管理。

1.2.2.1 成立容量管理小組 由2 名醫(yī)生及8 名護士組成小組，所有成員均在心血管內(nèi)科工作5 年以上。醫(yī)生主要負責評估病人當前容量狀態(tài)，調(diào)整利尿劑用量。護士主要負責病人的自我容量管理行為的評估，進行針對性的個體化指導，并負責病人自我容量管理行為監(jiān)測隨訪，每名護士負責10～15 例病人的容量管理。

1.2.2.2 容量管理知識宣教 分為理論授課和小組討論兩部分進行。理論授課由心血管?？谱o士講解，小組討論環(huán)節(jié)由病人的責任護士和?？谱o士共同主持，每次聽課控制在15 例病人以內(nèi)。內(nèi)容分4 個主題，包括：①自我容量管理的重要性；②控制水及鈉鹽的標準和技巧；③如何正確測量體重和發(fā)現(xiàn)水腫；④如何準確記錄出入量。每次講授1 個主題，持續(xù)30～45 min。建議家屬與病人一起接受健康教育。在小組討論環(huán)節(jié)解答病人的問題，并針對性地進行個體化的容量管理指導。如“如何正確測量體重和發(fā)現(xiàn)水腫”主題，內(nèi)容主要包括：①使用同一體重器稱量體重，體重秤放于平面上；②每日早起空腹排便后，穿差不多重量的衣物稱量，并將體重做好記錄；③最好是有照護者陪伴測量，預防跌倒；④如3 d 增加2 kg 以上，及時聯(lián)系醫(yī)護人員；⑤每日檢查下肢及身體其他部位有無水腫，如可通過在髕骨下緣10 cm 處做好標記，每日在標記點測量雙腿圍的方法觀察下肢水腫情況。

1.2.2.3 自我容量管理行為指導 在病人出院前，健康管理小組成員與病人及家屬共同探討，根據(jù)病人的臨床狀態(tài)、合并癥及體質(zhì)情況評估病人當前容量狀態(tài)，同時根據(jù)病人的生活能力、飲食習慣及營養(yǎng)狀態(tài)為病人制定個體化自我容量管理目標及措施[4]。目標制定的基本原則是短時間內(nèi)不出現(xiàn)體重增加及不發(fā)生和加重心力衰竭。主要內(nèi)容包括利尿劑的種類及劑量確定、目標體重確定及監(jiān)測、限鹽限水量、出入量記錄、運動耐量監(jiān)測、不適癥狀的識別及就醫(yī)的時機、門診隨訪頻次確定等。后續(xù)定期監(jiān)測病人的自我容量管理行為，并個體化指導。

1.2.2.4 自我容量管理行為監(jiān)測 行為監(jiān)測主要是通過《慢性心力衰竭病人自我管理日記》的記錄和評估來實現(xiàn)?！堵孕牧λソ卟∪俗晕夜芾砣沼洝肥俏以航Y(jié)合相關(guān)文獻[8]自行設(shè)計，包括記錄病人每日體重、每日出量（主要是尿量）、每日飲水量及食物攝入量、有無水腫、有無其他不適癥狀等。在病人出院前，責任護士根據(jù)病人受教育程度、飲食習慣、心功能分級等，個體化指導病人正確記錄自我管理日記。

病人出院后每2 周通過門診或微信的形式給責任護士發(fā)送1 次慢性心力衰竭病人自我管理日記。責任護士根據(jù)日記情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題，進行個體化補充指導。如病人在計算飲水量的過程中，有沒有使用帶刻度的杯子喝水；在計算鈉鹽攝入量的過程中，有沒有使用限鹽勺等。同時醫(yī)生根據(jù)病人癥狀、體征、出入量記錄和體重變化等調(diào)整利尿劑用量。

如病人未按時返回慢性心力衰竭病人自我管理日記，責任護士予以電話隨訪，對于依從性差的病人增加隨訪頻次或增加家訪。及時發(fā)現(xiàn)并解決病人在自我容量管理過程中存在的問題,鼓勵病人出現(xiàn)問題或有疑惑時，打電話咨詢責任護士，并督促病人完成自我管理日記。

1.3 評價指標 在病人出院前1 d 及出院12 個月時由同一研究者收集及測定其心功能、自我護理能力及生活質(zhì)量。

1.3.1 心功能 測定左心室射血分數(shù)（LVEF）及血漿N 末端B 型利鈉肽原（B type natriuretic peptide precursor,NT-proBNP）水平。

1.3.2 自我護理能力 采用改良的歐洲心力衰竭自我護理行為量表(European Heart Failure Self Care Behaviors Scale,EHFSCB-9)[9]進行評價。EHFSCB-9 包含3 個維度、12 個條目，共60 分。分數(shù)越高，表示自我護理水平越低。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.83。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)[10]進行評價。問卷包含21 個選項，每個選項得分0～5 分,共105 分。分數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）描述，采用t 檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組試驗完成情況及基線資料比較 隨訪期間，對照組失訪1 例，剔除2 例，其中1 例死亡，1 例離開本市退出研究；試驗組剔除2 例，其中1 例發(fā)生腦梗死，1例不能堅持記錄出入量退出研究。兩組試驗完成研究情況比較見表1。對照組病人年齡（65.67±9.23）歲，試驗組病人年齡（66.89±8.16）歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組基線資料比較見表2。

表1 兩組試驗完成研究情況比較

表2 兩組基線資料情況比較（±s） 單位：例（%）

表2 兩組基線資料情況比較（±s） 單位：例（%）

注：ACEI 為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB 為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

項目性別 男女NYHY 分級 Ⅲ級Ⅳ級病因 冠心病高血壓心肌病其他藥物治療 ACEI/ARB β 受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑利尿劑地高辛對照組（n=47）22（46.81）25（53.19）36（76.60）11（23.40）28（59.57）13（27.66）5（10.64）1（2.12）41（87.23）32（68.09）35（74.47）43（91.49）15（31.91）試驗組（n=48）21（43.75）27（56.25）38（79.17）10（20.83）27(56.25)16(33.33)3(6.25）2(4.17)43（89.58）35（72.92）38（79.17）41（85.42）17（35.42）χ2值P 0.90 0.77 0.91 0.76 1.15 0.77 0.72 0.61 0.59 0.36 0.72 0.13 0.27 0.30 0.86 0.13

2.2 兩組心功能比較 出院前1 d，兩組LVEF 和NT-proBNP 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出院12 個月時，試驗組病人LVEF 高于對照組，NT-proBNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )。見表3。

表3 兩組LVEF、NT-proBNP 水平比較(±s)

表3 兩組LVEF、NT-proBNP 水平比較(±s)

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)47 48 LVEF(%)出院前l(fā) d 35.24±6.15 34.63±6.67 0.24 0.68出院12 個月37.49±7.68 42.18±9.47-7.87＜0.01 t 值-0.54-9.21 P 0.38＜0.01出院前l(fā) d 2 073.78±536.55 2 124.36±678.54-0.08 0.89 NT-proBNP（pg/mL）出院12 個月t 值0.16 38.82 P 1 984.57±894.68 1 366.56±783.27 0.85＜0.01 32.46＜0.01

2.3 兩組自我護理能力、生活質(zhì)量得分比較 出院前1 d，兩組EHFSCB-9 及MLHFQ 得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。出院后12 個月，試驗組病人EHFSCB-9及MLHFQ 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 )。詳見表4。

表4 兩組EHFSCB-9、MLHFQ 得分比較(±s) 單位：分

表4 兩組EHFSCB-9、MLHFQ 得分比較(±s) 單位：分

組別對照組試驗組t 值P例數(shù)47 48 EHFSCB-9出院前l(fā) d 21.78±7.34 22.35±6.89-0.94 0.39出院12 個月22.75±6.67 14.39±5.83 7.56 0.00 t 值-0.98 6.77 P 出院前l(fā) d 41.58±17.96 40.26±19.30 0.66 0.53 MLHFQ出院12 個月39.57±18.68 19.56±15.27 6.32 0.00 t 值0.83 7.06 P 0.38＜0.01 0.47＜0.01

3 討論

3.1 個體化自我容量管理有利于改善慢性心力衰竭病人的心功能 容量超負荷可致慢性心力衰竭病人心肌缺血和收縮力下降，并引起多器官功能異常，有效的容量管理是慢性心力衰竭治療中的關(guān)鍵[11]。但由于每例病人的病因、容量狀態(tài)、個性特質(zhì)等存在差異且動態(tài)變化，因此，需要長期進行個體化的容量評估及管理[12-13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組病人在干預12 個月后LVEF 較對照組明顯改善，NT-proBNP 水平明顯低于對照組，說明個體化容量管理能夠提高慢性心力衰竭病人的心功能，與王富文等[14]研究結(jié)果一致。本研究采用個體化健康管理對每例病人有針對性地評估容量狀態(tài)、生活能力及社會支持等，制定個體化的容量目標及措施，并通過自我管理日記的反饋，加強了健康管理小組與病人的溝通，使健康小組成員能動態(tài)評估病人的容量狀態(tài)，并隨時調(diào)整容量管理目標及治療方案，有效提高病人的心功能。

3.2 個體化自我容量管理能有效提高慢性心力衰竭病人的自我護理能力 慢性心力衰竭難以通過臨床治療而治愈，需要病人長期承擔自我照顧任務(wù)。但多項研究[15-16]顯示，慢性心力衰竭病人自我管理水平較低。本研究通過容量管理知識的宣教使病人及家屬認識到容量管理的重要性，學會容量管理的基本方法，實現(xiàn)病人及家屬態(tài)度的轉(zhuǎn)變。通過與病人及家屬一起討論明確個體化容量管理目標、記錄自我管理日記等形式，使病人對容量管理有了量化概念，提高了容量管理的可操作性，并通過微信記錄自我管理日記及門診隨訪等多種形式，及時發(fā)現(xiàn)病人在自我容量管理中遇到的困難及障礙并協(xié)助解決，有效提高病人的自我護理能力[17-18]。

3.3 個體化自我容量管理可提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量 慢性心力衰竭病人由于長期處于疾病狀態(tài)、活動耐力下降、合并疾病多等，生活質(zhì)量較低[19]。本研究顯示，試驗組病人干預12 個月后MLHFQ 得分明顯低于對照組，說明試驗組病人的生活質(zhì)量更高。其原因可能與以下兩方面有關(guān)，一方面由于有效的容量管理能提高病人的心功能，使病人活動耐力提升，減少軀體不適癥狀的發(fā)生；另一方面，在個體化健康管理中，醫(yī)護人員及家屬會更多地參與到病人的疾病管理和照護中，病人的需求及遇到的問題能及時解決，病人能體會到更多的關(guān)愛及幫助。

4 小結(jié)

綜上所述，個體化自我容量管理能改善慢性心力衰竭病人的心功能、自我護理能力及生活質(zhì)量。但個體化自我容量管理給醫(yī)務(wù)人員提出了較高的要求，需要醫(yī)護人員根據(jù)每例病人的具體情況制定個體化容量管理方案，并且在出院后仍需持續(xù)的行為監(jiān)測和動態(tài)調(diào)整容量管理方案，才能持續(xù)改善病人預后。今后可繼續(xù)探討與社區(qū)聯(lián)合長期動態(tài)地進行慢性心力衰竭病人的容量管理。