肖開芝，谷 波，趙上萍，施曉英，李曉琴，程 蓉，周美池，周朝霞，王武詩，譚其玲，范 鈺

（四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川610041）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是可以被預(yù)防的一種致死性疾病，且VTE 是西方國家繼冠心病、高血壓后第3 位常見的心血管疾病[1]。腎移植手術(shù)是終末期腎病病人最為有效的治療手段，不僅明顯提升了病人的生活質(zhì)量，而且降低了終末期腎病造成的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血栓形成的三大危險因素（血管內(nèi)壁受損、血流淤滯和血液黏稠度）得知，腎移植受者（kidney transplantation recipient，KT）是VTE的高危人群[2-3]。研究顯示，腎移植受者術(shù)后VTE 累計發(fā)病率為1.1%～8.9%，是普通人的7.1 倍，同時VTE可直接影響移植腎功能，增加排斥風(fēng)險，增加13.1%～30.0%的移植腎失功風(fēng)險，增加28.5%的腎移植受者術(shù)后死亡風(fēng)險，延長住院時間和增加住院費用[4-5]。研究顯示，基于血栓風(fēng)險評估的預(yù)防管理可有效減少VTE 累計發(fā)病率，降低病人死亡率，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，具有明顯的預(yù)防成本效益[6-7]。關(guān)于腎移植圍術(shù)期的血栓預(yù)防雖然已在不同醫(yī)院開展，但我國目前未檢索到腎移植受者圍術(shù)期VTE 預(yù)防管理模式研究，且本移植中心尚未形成系統(tǒng)的腎移植受者血栓預(yù)防體系。鑒于此，本研究于2018 年3 月—2018年12 月開展品管圈活動，旨在建立腎移植受者術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防管理模式，以期保證病人安全，降低醫(yī)療費用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選擇2017 年3 月—2017 年12 月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行腎移植手術(shù)的病人324 例為改善前組；選擇2018 年5 月—2018 年11 月在我院行腎移植手術(shù)的病人269 例作為改善后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為尿毒癥，并行腎移植手術(shù)治療；年齡≥16 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：小兒供腎的腎移植受者；腎移植術(shù)后排斥伴移植腎腫脹。兩組病人年齡、性別、尿毒癥病程、透析方式等一般資料比較，差異統(tǒng)計學(xué)無意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 改善前采用常規(guī)護(hù)理，未實施課題達(dá)成型品管圈干預(yù)；從2018 年5 月開始在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施課題達(dá)成型品管圈干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立品管圈小組 由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師成立品管圈小組，圈人數(shù)為12 人，圈長1 人，副圈長1 人，圈員10 人。由2 名護(hù)士長擔(dān)任內(nèi)部輔導(dǎo)員，2 名泌尿外科教授和2 名腎臟內(nèi)科教授擔(dān)任外部輔導(dǎo)員對圈活動內(nèi)容予以指導(dǎo)及建議。圈名為“腎力圈”，諧音“勝利”，意指團(tuán)體成員間凝聚一心，同心協(xié)力，醫(yī)護(hù)患諧心，向維護(hù)健康、促進(jìn)健康的方向一起努力。

1.2.2 主題選定 全體圈員在頭腦風(fēng)暴后列出6 個備選題目，依次是：腎移植受者VTE 預(yù)防管理模式構(gòu)建、降低腎移植術(shù)后病人住院期間排便形態(tài)改變率、降低腎移植術(shù)后免疫力低下者口腔感染發(fā)生率、降低腎移植術(shù)后病人睡眠障礙率、降低腎移植術(shù)后病人肺部感染營養(yǎng)失調(diào)率、降低腎移植術(shù)后病人住院期間疾病不確定感，依照迫切性、可行性、領(lǐng)導(dǎo)重視程度、圈能力4個維度按5 分、3 分、1 分的評分方法進(jìn)行打分，總評分最高者確認(rèn)為本次活動主題，本次品管圈活動主題確定為“腎移植受者VTE 預(yù)防管理模式構(gòu)建”。根據(jù)品管圈使用判定的關(guān)系程度計分，“關(guān)系程度”采用3 段評分法：強(qiáng)相關(guān)=3，中相關(guān)=2，弱相關(guān)=1，最后合計各類型得分，取高分值關(guān)系程度為課題類型。本次品管圈活動主題課題達(dá)成型為14 分，問題解決型為6 分，因此本次主題擬定為課題達(dá)成型。

1.2.3 課題明確化 全體圈員討論繪制了與主題相關(guān)的流程圖，從人員、制度、材料、方法和信息把握腎移植受者VTE 預(yù)防管理現(xiàn)狀，2018 年3 月調(diào)查科室現(xiàn)狀：無VTE 醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊、未設(shè)立VTE 管理護(hù)士、無VTE 風(fēng)險評估流程、無明確的VTE 預(yù)防管理制度、病房無VTE 相關(guān)預(yù)防設(shè)備、病房暫未開展血栓風(fēng)險評估?；仡?017 年3 月—2017 年12 月在我院行腎移植手術(shù)的324 例腎移植病人術(shù)后14 d 內(nèi)出血事件發(fā)生率，為6.25%，血栓發(fā)生率為0.9%。調(diào)查2018 年3 月—4 月，病人床上活動以鼓勵足背屈伸運動和抬高下肢為主，但動作幅度、頻率和持續(xù)時間未明確規(guī)定，早期首次下床時間為66.7 h。醫(yī)生VTE 預(yù)防知識知曉率為74.52%，護(hù)士VTE 預(yù)防知識知曉率為76.13%。病人VTE 預(yù)防知識知曉率為35.13%。針對調(diào)查結(jié)果按5 分、3 分、1 分進(jìn)行打分確定期望水平和擬定攻堅點，并整合攻堅點為：建立VTE 醫(yī)護(hù)預(yù)防管理團(tuán)隊、建立VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防管理制度、提高醫(yī)護(hù)人員VTE預(yù)防管理知識水平、提高病人VTE 預(yù)防管理知識水平。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

1.2.4.1 評估指標(biāo)相關(guān)概念 VTE 指發(fā)生在不同部位的深靜脈血栓，常見移植腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓（DVT）和肺靜脈栓塞（PE）。本次研究以癥狀性VTE為觀察指標(biāo)。VTE 風(fēng)險評估：采用VTE 風(fēng)險評估量表預(yù)測病人VTE 發(fā)生的風(fēng)險等級。出血事件指癥狀性出血，包括皮下黏膜出血、咯血、血尿、血便、顱內(nèi)出血。

1.2.4.2 評估指標(biāo)目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)參考文獻(xiàn)，設(shè)定目標(biāo)值。VTE 發(fā)生率從1.88%下降至0.50%，風(fēng)險評估率升至100%，術(shù)后出血發(fā)生率從6.25% 下降至4.40%，早期活動時間從66.7 h 縮短至36.0 h，病人DVT 的預(yù)防知識知曉率從35.13%上升至80.00%，護(hù)士VTE 預(yù)防知識知曉率從76.13%上升至90.00%，醫(yī)生VTE 預(yù)防知識知曉率從74.52%上升至90.00%。

1.2.5 方策擬定與最佳方策追究 針對攻擊點，全體圈員頭腦風(fēng)暴擬定出對策方案，按80/20 原則判定出最佳方策。最佳方策追究：①建立VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防管理制度；根據(jù)我院院內(nèi)VTE 的防治管理要求以及《醫(yī)院內(nèi)VTE 防治與管理建議》[8]，在預(yù)防管理中，需要從成立管理團(tuán)隊、制定管理制度和定期教育培訓(xùn)3個方面進(jìn)行建設(shè)，本品管圈圈員整合的攻堅點符合，因此進(jìn)一步確認(rèn)本次品管圈攻堅點方向正確。②明確腎移植受者圍術(shù)期VTE 風(fēng)險評估工具；文獻(xiàn)回顧獲取多種VTE 風(fēng)險評估量表及風(fēng)險預(yù)警，根據(jù)本次研究對象為腎移植受者，以圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)防為主，因此結(jié)合量表的信度、效度以及在國內(nèi)的應(yīng)用情況[9-10]，最終選擇Caprini 2010 版[11-12]。韓國的VTE 預(yù)防指南[13]中指出，亞洲人群的腎移植手術(shù)病人VTE 發(fā)生率明顯低于西方人群，因此，推薦在美國腦科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）推薦的風(fēng)險級別上降低1 級風(fēng)險級別，如高危變?yōu)橹形！Ｒ虼?，在Caprini2010 版基礎(chǔ)上增加了腎移植受者血栓風(fēng)險的高危因素，并將風(fēng)險劃分為4 個等級，0～1 分為極低危，2～4 分為低危，5～7 分為中危，8 分及以上為高危。③預(yù)防措施——早期下床；基于加速康復(fù)外科（ERAS)理念[14]，推薦病人在36 h 內(nèi)首次下床，下床活動目標(biāo)時間為1 h，可以分時間段活動，活動內(nèi)容以站立和行走為主，術(shù)后2～3 d 應(yīng)常規(guī)下床活動4～6 h。④規(guī)范VTE 非藥物干預(yù)內(nèi)容——機(jī)械預(yù)防；ACCP 第9 版推薦當(dāng)癥狀性VTE 發(fā)生率低于0.5%時，不推薦使用機(jī)械性或藥物性預(yù)防，相關(guān)指南推薦使用梯度彈力襪和間歇充氣加壓泵（IPC）[15]，因此，針對腎移植受者提倡早下床的情況，不推薦使用IPC，對于高危病人推薦使用梯度彈力襪。

1.2.6 方策實施

1.2.6.1 建立VTE 醫(yī)護(hù)預(yù)防管理團(tuán)隊 召開醫(yī)護(hù)人員會議，確定包括內(nèi)外科醫(yī)生的VTE 管理人員，并介紹VTE 醫(yī)護(hù)預(yù)防管理團(tuán)隊組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)VTE 風(fēng)險評估、VTE 預(yù)防指導(dǎo)和宣教、早期活動和早期下床情況（活動頻次、持續(xù)時間）評估、出血風(fēng)險評估；主管醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評估、臨床治療和管理、治療方案的制定和調(diào)整；護(hù)士長負(fù)責(zé)團(tuán)隊成員聯(lián)絡(luò)、組織培訓(xùn)、風(fēng)險管理；藥劑師負(fù)責(zé)抗凝藥物使用指導(dǎo)。最終形成VTE 預(yù)防管理組織架構(gòu)與職責(zé)分工，建立以微信平臺為基礎(chǔ)的溝通機(jī)制。

1.2.6.2 建立VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防管理制度 完善VTE 風(fēng)險評估流程，包括評估時機(jī)、評估工具、風(fēng)險分級等。在此基礎(chǔ)上制定VTE 預(yù)防管理流程，包括人員職責(zé)、不同風(fēng)險對應(yīng)的預(yù)防措施等。

1.2.6.3 建立醫(yī)護(hù)人員VTE 培訓(xùn)模式 分層培訓(xùn)內(nèi)容包括腎移植病人血栓風(fēng)險及相關(guān)發(fā)病機(jī)制、深靜脈血栓治療與預(yù)防進(jìn)展、我科深靜脈血栓管理規(guī)范、深靜脈血栓風(fēng)險評估及應(yīng)對方案、出血風(fēng)險評估及應(yīng)對方案、血栓藥物預(yù)防及非藥物預(yù)防，建立培訓(xùn)反饋平臺和溝通平臺，定期對接受培訓(xùn)人員進(jìn)行考核。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 結(jié)果顯示，實施品管圈活動后大多數(shù)指標(biāo)達(dá)到或超過目標(biāo)值，具體見表1。

表1 品管圈活動實施前后評價指標(biāo)的比較

2.2 無形成果 對品管圈活動實施前后圈員綜合能力的評分進(jìn)行比較，活動后圈員各方面的能力較活動前均有不同程度的提高，見表2、圖1。

表2 品管圈活動實施前后無形成果評分比較 單位：分

圖1 品管圈圈員能力改善前后狀況雷達(dá)圖

3 討論

3.1 初步構(gòu)建腎移植受者VTE 預(yù)防管理模式 查閱中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫后未查閱到腎移植受者的VTE 預(yù)防管理模式，課題明確階段調(diào)查顯示，本移植中心尚未形成系統(tǒng)的腎移植受者VTE 管理制度，因此，本研究從人員、制度、材料、方法和信息把握現(xiàn)狀，擬定并整合攻擊點，擬訂方案行最佳方策追究，建立VTE 醫(yī)護(hù)預(yù)防管理團(tuán)隊、建立VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防管理制度、構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員VTE 培訓(xùn)模式、提高病人VTE 預(yù)防管理知識水平后，護(hù)士DVT 預(yù)防知識知曉率從76.13%上升至92.40%，醫(yī)生DVT 預(yù)防知識知曉率從74.52%上升至89.35%。腎移植術(shù)后病人DVT 風(fēng)險評估率從0 上升至100%，早期活動時間從66.7 h 縮短至43.2 h，術(shù)后出血發(fā)生率從6.25%下降至2.55%。病人VTE 的預(yù)防知識知曉率從35.13%上升至82.50%。本研究規(guī)范了腎移植受者圍術(shù)期VTE 預(yù)防措施，提高了醫(yī)生、護(hù)士、病人三者對VTE 的重視度，降低了腎移植受者圍術(shù)期VTE 發(fā)病率，保證了病人安全，能充分結(jié)合臨床?？铺厣?，具有臨床指導(dǎo)意義。

3.2 調(diào)動圈員的積極性，提高全體圈員綜合能力 本研究顯示，實施品管圈活動后，品管圈圈員的品管圈手法運用、團(tuán)隊精神、專業(yè)知識、溝通協(xié)調(diào)、發(fā)掘問題等項目得分均有提升。品管圈活動提高了護(hù)士的工作熱情，增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任心，使其能更積極、自愿地參與到科室護(hù)理質(zhì)量管理中，發(fā)揮主人翁的作用。

4 小結(jié)

VTE 預(yù)防管理可提高腎移植?？漆t(yī)護(hù)人員的腎移植受者VTE 預(yù)防知識水平，可有效體現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理水平；對醫(yī)院來說，統(tǒng)一預(yù)防策略，可提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)院影響力，降低醫(yī)療費用；對病人來說，降低了VTE 發(fā)生風(fēng)險，保證了病人安全。