楊 榮，林 曉，史金鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州 310006)

小樣兒又稱小于胎齡兒，是指出生體重低于同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)的新生兒，有早產(chǎn)、足月和過期小樣兒之分。足月小樣兒是指胎齡大于37周但小于42周，出生體重低于2 500g的新生兒，在小樣兒中最常見。此類嬰兒雖已足月，但出生后生存能力低下，容易發(fā)生低體溫、紅細(xì)胞增多癥、低血糖、新生兒代謝性酸中毒等并發(fā)癥，尤其可發(fā)生體格發(fā)育、神經(jīng)行為等落后及許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且小樣兒死亡率為正常足月兒的8倍[1-3]。因此，加強(qiáng)對(duì)于足月小樣兒的圍產(chǎn)期監(jiān)測(cè)，減少足月小樣兒的發(fā)生率與相關(guān)并發(fā)癥是產(chǎn)科和新生兒科共同努力的目標(biāo)。但是臨床上足月小樣兒的產(chǎn)前診斷并不容易，目前尚無可靠有效的指標(biāo)幫助確診。

胎盤是胎兒與母體之間物質(zhì)交換的重要器官，胎兒在子宮內(nèi)的正常發(fā)育主要依靠胎盤從母體取得營(yíng)養(yǎng)。胎盤功能不全可導(dǎo)致胎盤血運(yùn)不暢，胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，胎盤分泌相關(guān)激素減少，從而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。足月小樣兒的發(fā)生與母體因素、環(huán)境因素、胎盤因素、感染等多種因素相關(guān)，而很多因素都可以通過影響胎盤對(duì)胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給進(jìn)而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，而血清游離雌三醇(serum free estriol，F(xiàn)E3)的測(cè)定可作為產(chǎn)前胎兒胎盤功能監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。因此，監(jiān)測(cè)血清中游離雌三醇水平可能作為孕期監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育的有效指標(biāo)之一。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性選取2015年1月至2019年12月在杭州市第一人民醫(yī)院住院分娩足月小樣兒的孕婦共20例。足月小樣兒診斷標(biāo)準(zhǔn)為胎齡滿37周但未達(dá)到42周，出生體重<2 500g者。足月小樣兒組孕婦年齡21～38歲，平均(28.94±4.65)歲，分娩孕周37～41周，平均(37.85±1.09)周。選取同期住院足月分娩正常體重兒的30例孕婦為對(duì)照組，年齡23～36歲，平均(29.29±3.32)歲，分娩孕周37～41周，平均(38.62±1.20)周。所有孕婦均為單胎、平素月經(jīng)規(guī)律，無吸煙酗酒、無長(zhǎng)期服藥及營(yíng)養(yǎng)不良史、無肝腎功能異常、無妊娠合并癥及胎兒畸形，孕期體重增長(zhǎng)均在正常范圍內(nèi)，均定期產(chǎn)檢。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

分娩后記錄兩組患者的分娩方式、新生兒體重、Apgar評(píng)分。胎盤娩出后測(cè)量胎盤的長(zhǎng)徑、寬徑和厚徑，計(jì)算胎盤體積。胎盤體積計(jì)算公式：將胎盤視為一個(gè)橢球體，胎盤體積=(π/6)×長(zhǎng)徑×寬徑×厚徑估算[4]。剪除臍帶，待胎盤出血自然停止后，用紗布拭去所附血凝塊后測(cè)胎盤重量。

所有的孕婦孕晚期入院后于第二天空腹抽血2mL，離心分離血清測(cè)定游離雌三醇。采用化學(xué)發(fā)光法，使用西門子公司Immulite200化學(xué)發(fā)光儀，試劑為西門子公司提供，按照儀器的操作程序規(guī)范操作。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦新生兒體重、胎盤體積及重量比較

本研究足月小樣兒組新生兒體重平均為(2 267.50±234.16)g，對(duì)照組新生兒體重平均為(3 310.50±299.97)g，足月小樣兒組明顯低于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-12.26，P<0.05)；足月小樣兒組胎盤體積、胎盤重量均明顯低于對(duì)照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-3.81、-6.63，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦新生兒體重、胎盤體積及重量比較

2.2兩組孕婦血清游離雌三醇水平比較

足月小樣兒組孕婦血清游離雌三醇水平平均為(5.26±2.44)μg/L，對(duì)照組平均水平為(10.97±1.56)μg/L，足月小樣兒組孕婦血清游離雌三醇水平明顯低于足月對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.99，P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦血清游離雌三醇水平比較

3討論

3.1足月小樣兒生長(zhǎng)發(fā)育障礙及遠(yuǎn)期疾病并發(fā)癥的發(fā)生率高于正常新生兒

足月小樣兒不僅出生時(shí)體重偏低，而且容易發(fā)生新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒低血糖癥、新生兒低血鈣、新生兒缺血缺氧性腦病、新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息、新生兒硬腫癥、新生兒消化道出血、先天性心臟病等并發(fā)癥[5]。約有10%～20%的足月小樣兒還存在持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育障礙，不僅其神經(jīng)發(fā)育明顯落后于同齡正常足月兒，成年后身高也會(huì)低于其基因決定的高度[6]。部分足月小樣兒還合并有染色體異常。有研究報(bào)道胎兒存在10q遠(yuǎn)端三體、15q遠(yuǎn)端部分單體等染色體異常時(shí)可能出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及部分臟器畸形，不僅出生時(shí)體重偏低，日后通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等措施可能也難以改變患兒的發(fā)育狀況[7-8]。更有研究發(fā)現(xiàn)足月小樣兒在成年后出現(xiàn)肥胖、高血壓、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)也大大提高，而且這種影響可能持續(xù)數(shù)代人[9]。我國(guó)的一項(xiàng)大范圍大樣本多中心調(diào)查顯示我國(guó)足月小樣兒的發(fā)生率為2.45%[9]，在一定程度上反映了我國(guó)足月小樣兒發(fā)生率的實(shí)際情況。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的巨大發(fā)展，孕婦自身的營(yíng)養(yǎng)狀況及母嬰保健知識(shí)的不斷改善，足月小樣兒的發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但臨床上足月小樣兒還是常有發(fā)生，仍需引起我們的高度重視。孕期能夠盡早發(fā)現(xiàn)，盡早予以監(jiān)測(cè)和必要的干預(yù)是廣大產(chǎn)科醫(yī)生努力的方向。但是目前臨床上并無確切的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其是對(duì)于無明顯并發(fā)癥的孕婦，胎兒超聲未提示明顯胎兒發(fā)育異常時(shí)，足月小樣兒更容易被忽視，診斷也更困難。

3.2游離雌三醇可作為孕期監(jiān)測(cè)胎盤功能的重要指標(biāo)

妊娠期游離雌三醇主要是由胎盤—胎兒?jiǎn)挝还餐铣傻?，母體膽固醇在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮后，經(jīng)胎兒腎上腺胎兒帶轉(zhuǎn)化為硫酸脫氫表雄酮，再經(jīng)胎兒肝內(nèi)酶的作用轉(zhuǎn)化為16α-羥基硫酸脫氫表雄酮，隨后進(jìn)入胎盤進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為16α-羥基雄烯二酮，最終形成雌三醇。多數(shù)的雌三醇與性激素結(jié)合蛋白呈結(jié)合狀態(tài)，母體中游離雌三醇約占總的雌三醇的9%[10]。正常孕婦血清中游離雌三醇隨著孕周的增大而逐漸增加[11]，但是胎兒胎盤單位受損時(shí)游離雌三醇可能不會(huì)隨著孕周增長(zhǎng)，因此游離雌三醇可作為孕期監(jiān)測(cè)胎盤功能的重要指標(biāo)。孕婦血中游離雌三醇的減少往往提示胎盤功能減退及胎兒發(fā)育障礙[12]。胎兒生長(zhǎng)受限孕婦血清中的游離雌三醇水平及胎盤重量比正常孕婦明顯減少。我們的研究也發(fā)現(xiàn)正常足月分娩的孕婦血清中的游離雌三醇濃度均可達(dá)到12μg/L，而分娩足月小樣兒的孕婦血清中游離雌三醇多明顯較低，尤其是當(dāng)游離雌三醇濃度低于5μg/L時(shí)更要引起重視。當(dāng)然血清游離雌三醇的水平可能因?yàn)闄z測(cè)方法和試劑盒的不同會(huì)有差別，但是當(dāng)其檢測(cè)結(jié)果明顯降低時(shí)需要引起我們的格外重視。

血清游離雌三醇具有檢測(cè)方便，對(duì)孕婦損傷小的特點(diǎn)，但是臨床上其結(jié)果卻常常容易被醫(yī)生忽視，尤其是孕婦無明顯高危因素時(shí)。雖然游離雌三醇不能作為足月小樣兒的特異性檢測(cè)指標(biāo)，也不能靠一次測(cè)定的結(jié)果得出明確診斷，但是當(dāng)其未隨著孕周呈上升趨勢(shì)或與同孕周相比呈明顯低水平時(shí)，提示我們需關(guān)注胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，警惕足月小樣兒的發(fā)生。本研究主要比較了孕晚期血清游離雌三醇水平，如果能連續(xù)的進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將能夠幫助醫(yī)生盡早的了解胎兒情況，及時(shí)指導(dǎo)醫(yī)生做出應(yīng)對(duì)及干預(yù)。綜上所述，本研究認(rèn)為孕晚期血清游離雌三醇低水平可以作為足月小樣兒血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)之一，指導(dǎo)臨床醫(yī)生加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)和給予必要的干預(yù)措施。