張 遠(yuǎn)，張 亞，王媛媛，馬 旭

(國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所，北京 100081)

二戰(zhàn)結(jié)束以來，產(chǎn)前保健和產(chǎn)前診斷水平不斷提高，新生兒死亡率大幅度降低，但出生缺陷、早產(chǎn)和低出生體重的發(fā)生率仍然居高不下。世界各國開始意識到，僅僅依靠單純的二級預(yù)防產(chǎn)前保健來預(yù)防不良妊娠結(jié)局，效果可能并不顯著，孕前保健(preconception care,PCC)的概念正式提出[1]。孕前保健通過孕前評估育齡男女雙方在生理、心理和社會行為等方面存在的、可引起不良妊娠結(jié)局發(fā)生的各種危險因素，采取相關(guān)預(yù)防和干預(yù)措施，維護和促進(jìn)雙方的健康狀況，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而提高出生人口素質(zhì)[2]。本文旨在對世界各國的現(xiàn)行孕前保健指南與中國現(xiàn)行的孕前保健指南進(jìn)行比較綜述，為建立基于循證證據(jù)的孕前保健體系框架提供支撐。

1孕前保健的服務(wù)對象和時間范圍

英國于1978年開設(shè)孕前保健門診，為尚未妊娠但對妊娠可能帶來的問題感到焦慮的育齡婦女開展門診咨詢服務(wù)。匈牙利自1984年以來開展了由注冊護士提供的孕前保健工作，包含孕前檢查、孕前咨詢和醫(yī)療干預(yù)。到目前為止，許多國家，包括發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，都開展了孕前保健或圍孕保健工作。各國孕前保健服務(wù)普遍為政府主持的免費服務(wù)，針對特殊人群予以傾斜，將貧困人口、低學(xué)歷、既往不良孕產(chǎn)史等人群作為孕前保健服務(wù)的重點對象。

西方社會風(fēng)氣較為開放，因此有計劃的懷孕的比例相對較低。美國約一半的妊娠是非意愿妊娠[3]，荷蘭的非意愿妊娠率可能高達(dá)80%[4]。由于孕前保健最初主要是針對既往有不良妊娠結(jié)局史的女性提供的一項特殊服務(wù)，而非意愿妊娠的婦女往往錯過了孕前保健的時間窗口，研究顯示，美國僅有15%的非計劃妊娠女性在孕前按照實踐指南的要求合理補充了葉酸[5]。為提高非意愿妊娠婦女獲得孕前保健服務(wù)的機會，1998年美國學(xué)者Allaire等提出應(yīng)該為所有育齡階段的女性提供孕前保健服務(wù)。2002年美國疾病預(yù)防控制中心提出了“有準(zhǔn)備的妊娠”的口號，鼓勵越早越好的開展孕前保健。

同時，隨著孕前保健開展，人們逐漸認(rèn)識到男性在優(yōu)生優(yōu)育中起著關(guān)鍵作用，因此開始鼓勵男性參與孕前保健服務(wù)，接受孕前相關(guān)檢查和指導(dǎo)，以保證受精卵質(zhì)量，從而更好地孕育下一代。本質(zhì)上來看，孕前保健是一種全人群預(yù)防策略，是針對所有育齡男女開展的一項公共衛(wèi)生服務(wù)。

中國在很長一段時間里，婚前檢查起到了孕前保健的效果。但在2003年末，強制婚檢制度的取消，使得參加婚檢的人數(shù)急劇下降，人口素質(zhì)的保障面臨威脅[6]。2007年原衛(wèi)生部印發(fā)了《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范(試行)》的通知，2018年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會發(fā)布了《孕前和孕期保健指南》。2010年我國正式啟動國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目試點工作，為試點地區(qū)符合生育政策、計劃懷孕的農(nóng)村夫婦，在知情自愿原則下，提供免費孕前優(yōu)生項目。隨著該項目不斷擴大和推進(jìn)，已逐步惠及有生育意愿的全體育齡夫婦。表1中綜述了各國/組織孕前保健服務(wù)的時間范圍和面向人群。

表1 各國/組織孕前保健服務(wù)的時間范圍和面向人群比較

2孕前保健的服務(wù)內(nèi)容

孕前保健通常由健康教育、健康檢查、風(fēng)險評估和優(yōu)生指導(dǎo)三個部分組成。現(xiàn)將各國指南在這三方面的服務(wù)內(nèi)容與我國指南進(jìn)行比較。

2.1健康教育

孕前健康教育通過系統(tǒng)化的信息傳播，提高育齡婦女和配偶的生育健康知識水平，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，實施成本低，而潛在收益巨大[7]。孕前健康教育內(nèi)容主要包括生育基本知識、計劃妊娠、均衡營養(yǎng)、生活行為方式、心理健康、藥物使用等方面，通過合理避孕的方法減少意外妊娠率，通過孕前優(yōu)生保健的方法提高計劃妊娠率。

通過比較各國現(xiàn)行的孕前保健指南中健康教育相關(guān)內(nèi)容(見表2)，在美國、加拿大、澳大利亞、印度等國和WHO的指南中的健康教育內(nèi)容中均提到了合理的妊娠間隔，而我國現(xiàn)行的指南中尚無對妊娠間隔的教育內(nèi)容，特別是在全面放開二孩政策后，我國高齡產(chǎn)婦數(shù)量迅猛增加，大大增加了孕產(chǎn)風(fēng)險，因此，增加合理妊娠間隔的健康教育內(nèi)容是非常必要的。

表2 各國/組織孕前保健服務(wù)指南健康教育項目比較

1992年英國衛(wèi)生部將免費發(fā)放葉酸納入國民衛(wèi)生保健服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service,NHS)。目前，大多數(shù)國家的推薦葉酸增補劑量在0.4～0.8mg/d左右，美國推薦葉酸增補開始時點為孕前3個月至孕前4周，結(jié)束時點為孕8周至孕12周[8]，加拿大鼓勵孕前大劑量增補至孕12周，繼續(xù)增補0.4～1.0mg/d至分娩，并可進(jìn)一步增補至產(chǎn)后4～6周或持續(xù)整個哺乳期[9]。中國指南建議自孕前3個月起，每天補充葉酸0.4～0.8mg/d至孕3個月；既往生育過神經(jīng)管缺陷(neural tube defect，NTD)兒的孕婦，則需每天補充葉酸4mg。

除補充葉酸外，孕前營養(yǎng)健康教育在孕前保健服務(wù)中具有非常重要的指導(dǎo)意義。在加拿大、澳大利亞、印度和WHO的指南中特別強調(diào)了鈣、鋅、鐵、碘和維生素等營養(yǎng)素的攝入建議，具有一定的參考意義。

由于育齡婦女正常的妊娠時間約為40周，隨后即進(jìn)入約1年的哺乳期。期間,孕婦或哺乳期婦女難免因患病而需要服用藥物，并且，在接受藥物治療期間意外懷孕的情況也相當(dāng)常見。在臨床上，要找到一種對胎兒絕對無害的藥物是不可能的，但如因噎廢食，因為畏懼用藥風(fēng)險而不進(jìn)行治療也有可能危害母親或胎兒的健康。因此，所有指南中均在孕前健康教育中涉及了合理用藥的健康教育內(nèi)容。

2.2健康檢查

孕前健康檢查通常包括常規(guī)保健和臨床檢查兩部分，相較于產(chǎn)檢的優(yōu)勢在于，孕前可進(jìn)行一些特殊檢查及實踐鍛煉，且不對胎兒造成影響。并且孕前檢查可更早的發(fā)現(xiàn)風(fēng)險并進(jìn)行評估，而孕期保健發(fā)現(xiàn)問題往往只能采取流產(chǎn)或引產(chǎn)等措施，損害了育齡婦女身體健康。

2.2.1病史詢問與體格檢查

調(diào)查問卷是孕前風(fēng)險因素較好的監(jiān)測工具。規(guī)范化的病史問卷可提高孕前保健的服務(wù)效率和水平，在本研究涉及的所有指南中，均將病史詢問作為重要的檢查手段之一，見表3。

澳大利亞和新西蘭指南，在健康檢查項目中增加了乳房觸診項目，并與健康教育中的母乳喂養(yǎng)教育結(jié)合起來，為及時發(fā)現(xiàn)乳腺疾病，并在產(chǎn)后順利開啟母乳喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。在美國和比利時的指南中，還提出了開展常規(guī)的男科檢查項目，這些項目將有助于對男性生殖系統(tǒng)異常的情況進(jìn)行初篩，及時發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)異常，見表3。

表3 各國/組織孕前保健服務(wù)指南常規(guī)保健項目比較

2.2.2臨床檢查與臨床檢驗

孕前臨床檢查和檢驗是孕前保健服務(wù)成本中的重要部分，對醫(yī)療服務(wù)資源具有較高的匹配要求。因此，不同國家在孕前臨床檢查和檢驗項目的選擇上也各不相同，需要綜合考慮衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本效益原則，盡可能有針對性，突出重點。本研究以中國指南為藍(lán)本，對照其他國家指南，梳理了我國指南與其他國家的異同點，具體見表4。研究發(fā)現(xiàn)在我國的孕前指南中，很多指標(biāo)是其他國家指南所沒有涉及的，例如ABO/Rh血型、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂水平等，分析原因，可能與發(fā)達(dá)國家家庭醫(yī)生體系完善，常規(guī)體檢檔案信息較為完備，孕前保健未作為專門檢查項目等有關(guān)；但孕期保健中，尿常規(guī)和肝腎功能，在各國指南中均為常規(guī)的產(chǎn)檢項目。同時，根據(jù)我國的具體國情，我國面向部分地中海貧血發(fā)病率較高的地區(qū)在孕前保健中提供地中海貧血病篩查服務(wù)。

各國的孕前保健指南中，與中國指南相比還有些特殊的補充項目，如結(jié)核篩查、口腔檢查、丙型肝炎、基因檢測和寨卡病毒預(yù)防等，這些可選的檢查項目，可以為計劃妊娠的夫婦提供更加全面的健康檢測結(jié)果。其中結(jié)核篩查項目和口腔檢查項目更加符合我國國情。英國、比利時和印度的孕前保健指南中均增加了結(jié)核篩查，目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查，但高危孕婦可以在妊娠的任何時間進(jìn)行結(jié)核病篩查。此外，育齡婦女往往會忽視口腔健康，而妊娠期間口腔疾病不僅治療困難，還可能會對母體及胎兒造成嚴(yán)重的影響。因此，在孕前改善計劃妊娠婦女的口腔健康具有十分重要的意義。

表4 各國/組織孕前保健服務(wù)指南臨床檢查和臨床檢驗項目比較

2.3風(fēng)險評估和優(yōu)生指導(dǎo)

風(fēng)險評估和優(yōu)生指導(dǎo)指根據(jù)孕前保健檢查結(jié)果，進(jìn)行妊娠健康風(fēng)險評估，對計劃妊娠的夫婦所存在的遺傳風(fēng)險、生殖風(fēng)險、慢病風(fēng)險、感染風(fēng)險、營養(yǎng)風(fēng)險、行為風(fēng)險進(jìn)行評估，對其妊娠前身體準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備、增項檢查、妊娠時間和存在風(fēng)險等與計劃妊娠的夫婦進(jìn)行充分交流，做出妊娠咨詢的合理化建議，讓其知情選擇最佳應(yīng)對方法，并通過轉(zhuǎn)診服務(wù)與其他?？漆t(yī)療服務(wù)相結(jié)合。

我國既往的風(fēng)險評估和優(yōu)生指導(dǎo)內(nèi)容與國外指南基本保持一致，見表5。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，婦科相關(guān)的惡性腫瘤的5年生存率大大提高。出于改善患者未來生活質(zhì)量的人性化考慮，建議孕前保健服務(wù)增加對接受癌癥治療的年輕患者和希望懷孕的癌癥康復(fù)者提供生育相關(guān)咨詢和建議，如卵巢癌、乳腺癌患者。此外，由于我國剖宮產(chǎn)率較高[10]，在孕前保健服務(wù)中，建議加入既往剖宮產(chǎn)史再次妊娠咨詢。

表5 各國/組織孕前保健服務(wù)指南中風(fēng)險評估和優(yōu)生指導(dǎo)項目比較

孕前心理健康對孕產(chǎn)結(jié)局有很大影響，同時還與產(chǎn)后心理狀態(tài)密切相關(guān)[11]。美國威斯康星州圍產(chǎn)保健協(xié)會將愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)前置到整個圍孕期使用。在我國，也有將國際通用的心理學(xué)三大量表，即焦慮自評量表、抑郁自評量表、癥狀自評量表與孕前保健服務(wù)相結(jié)合的積極嘗試[12-13]。使用心理測評量表的優(yōu)點在于結(jié)果量化統(tǒng)一，便于橫向和縱向的解讀和比較，對孕前保健服務(wù)工作者的業(yè)務(wù)能力要求較低，但目前世界各國均尚未提出專門面向孕前的心理篩查量表。

另外，我國現(xiàn)行的孕前保健指南尚未涉及預(yù)防接種相關(guān)內(nèi)容，參考世界各國的孕前保健指南，建議我國孕前保健服務(wù)增加免疫接種模塊，鼓勵計劃懷孕的婦女根據(jù)個人實際情況，提前至少3個月對既往免疫接種情況進(jìn)行查缺補漏，特別是麻風(fēng)腮等與妊娠結(jié)局密切相關(guān)的疫苗的接種和補種。

表6 各國/組織孕前保健服務(wù)指南中預(yù)防接種項目比較