邵水霖 王加旭 張樂樂 高 博 李海俠 黃世博 吳繼功

(戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心脊柱外科 全軍脊柱外科中心，北京 100101)

腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病，少數(shù)病人需要手術(shù)治療，手術(shù)治療方式因臨床表現(xiàn)不同而呈現(xiàn)多樣化。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療腰椎間盤突出癥已廣泛應(yīng)用且療效顯著[1～3]，優(yōu)良率87%～95%[4,5]。上突出移位類型的腰椎間盤突出，由于移位方向的特殊性，明顯增加椎間孔鏡治療的技術(shù)難度，文獻(xiàn)報(bào)道該類型椎間盤突出的椎間孔鏡治療較少。我院2014年2月～2019年10月采用PELD成功治療腰椎間盤突出癥426例，其中上突出型腰椎間盤突出癥12例，占同期PELD治療腰椎間盤突出癥2.8%(12/426)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡24～55歲，平均37.5歲。主要臨床表現(xiàn)為下腰痛和單側(cè)下肢放射性疼痛及麻木，且以下肢疼痛較腰部嚴(yán)重為特征，腰痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評分2～5分，平均3分；下肢疼痛VAS評分4～8分，平均6分。病程3～22個(gè)月，平均6.5月。根據(jù)癥狀、體征及影像檢查(包括X線片、CT、MRI)明確診斷，12例均為單節(jié)段病變：L2～31例，L3～43例，L4～56例，L5～S12例；后外側(cè)型8例，旁中央型4例。經(jīng)正規(guī)的保守治療3個(gè)月以上無明顯效果，有明確手術(shù)治療指征(圖1A～C)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查(X線、CT及MRI)相互應(yīng)證匹配，診斷明確；②以下肢癥狀(疼痛或和麻木)為主或重于腰部；③癥狀持續(xù)存在或間斷反復(fù)發(fā)作，保守治療3個(gè)月以上未見明顯效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎管骨性狹窄；②嚴(yán)重椎間盤鈣化及后緣離斷；③腰椎滑脫及失穩(wěn)；④合并感染性、腫瘤性疾??；⑤合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)；⑥有精神類疾病或心理疾病。

1.2 方法

1.2.1 確定穿刺點(diǎn) 患者俯臥于手術(shù)床脊柱體位架上并適當(dāng)調(diào)節(jié)腰橋(減小體位性腰椎前凸)，透視下確定5條體表標(biāo)記線：a線，棘突中點(diǎn)連線；b線，病變間隙下終板線；c線，病變間隙上關(guān)節(jié)突根部外緣與下終板中點(diǎn)連線；d線，在下終板線上病變側(cè)旁10～13 cm(L2～L4)做一縱垂線；e線，髂嵴最高點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突尖部連線。b線與d線的交叉點(diǎn)下移0.3～0.5 cm為椎間盤造影穿刺點(diǎn)A；c線與d線交點(diǎn)為L2～L4間隙通道安置穿刺點(diǎn)B；d線與e線交點(diǎn)為L5～S1通道安置穿刺點(diǎn)C(實(shí)際操作中，由于髂骨的阻擋，穿刺點(diǎn)常需做適當(dāng)調(diào)整)。

1.2.2 麻醉及間盤造影、染色 于A穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部皮膚及皮下注射1%利多卡因2～3 ml浸潤麻醉。18號長穿刺針掌握好外展角平行穿刺到達(dá)Kambin三角并透視確認(rèn)后，繼續(xù)前行到達(dá)間盤中心，再次透視確認(rèn)無誤后注射混合染色劑的造影劑(如碘克沙醇+美藍(lán))約2 ml，透視觀察造影劑的流向與分布，直接顯示間盤脫出的大致位置及形態(tài)(圖2)。

1.2.3 麻醉及工作通道建立 于穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部皮膚及皮下浸潤麻醉(1%利多卡因+0.5%布匹卡因混合注射液2～3 ml)，用18號穿刺針參照標(biāo)記線方向、掌握合適的外展角度進(jìn)行穿刺(穿刺前行過程中同時(shí)動(dòng)態(tài)注入3～5 ml上述麻醉藥)，手感到達(dá)上關(guān)節(jié)突根部腹側(cè)骨組織外緣時(shí)透視確認(rèn)，無誤后局部再注射2～3 ml上述麻醉劑行椎間孔出口周圍浸潤麻醉。穿刺針繼續(xù)緩慢前行并實(shí)時(shí)關(guān)注下肢神經(jīng)癥狀是否出現(xiàn)，及時(shí)透視確認(rèn)穿刺針的方向及位置，以期正位到達(dá)下終板近中點(diǎn)、側(cè)位到達(dá)上位椎體后緣。插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，切開皮膚7～8 mm，依次逐級置入導(dǎo)引桿、導(dǎo)管及環(huán)鉆逐級擴(kuò)孔到3級位置(注意環(huán)鉆不超過椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣線)，安置工作通道并透視確認(rèn)無誤(圖3)，調(diào)整體位成頭高腳低位約15°，于通道內(nèi)注入1%利多卡因3～5 ml進(jìn)行病變周圍浸潤麻醉。

圖1 A～C.L4～5間盤髓核高度游離至1區(qū)(術(shù)前)；D.突出髓核消失 圖2 A、B.L2～3間盤上突出；C、D.間盤造影顯示髓核移位方向及位置 圖3 工作通道斜向頭端，正位見導(dǎo)針到達(dá)椎體中央，側(cè)位到達(dá)1、2區(qū)交界部

1.2.4 切除突出髓核 連接椎間孔鏡光源系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)及灌洗系統(tǒng)裝置。鏡下器械于工作通道內(nèi)探查并辨認(rèn)出各組織、結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，辨認(rèn)椎管、脊髓硬膜囊、神經(jīng)根以及突出間盤(病變組織)，顯示藍(lán)色為間盤組織(淺藍(lán)色組織多為間盤纖維環(huán)，深藍(lán)色組織多為間盤髓核)，摘除突(脫)出于間盤外、椎管內(nèi)的髓核組織和間盤內(nèi)松弛的髓核組織并清理干凈，清除部分關(guān)節(jié)囊及黃韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管通路，完全解除脊髓神經(jīng)壓迫，射頻止血、清理鏡下絮狀物組織并皺縮纖維環(huán)，再次探查神經(jīng)無壓迫、脊髓波動(dòng)恢復(fù)良好，病變清除完成(圖1D)。沖洗術(shù)部，檢查無活動(dòng)性出血，取出鏡頭，通道內(nèi)病變部位注射0.5%利多卡因2～3 ml改善病人術(shù)后感覺體驗(yàn)，對于神經(jīng)根水腫嚴(yán)重患者可增加注入復(fù)方倍他米松1 ml，去除工作通道，縫合切口。如鏡下遇到神經(jīng)根阻擋，需要使用“旋轉(zhuǎn)通道，避開神經(jīng)根”或者調(diào)整通道位置及方向等技術(shù)手段，以避開阻擋到達(dá)病變位置并安全順利處理病變。

1.2.5 術(shù)后處理 ①術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命指征并平臥壓迫術(shù)區(qū)4～6 h即可下地活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)并戴腰圍保護(hù)。囑患者術(shù)后1個(gè)月減少活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月避免腰部劇烈活動(dòng)你、禁止干重活。②常規(guī)靜脈輸入甘露醇、甲鈷胺，必要時(shí)間斷服用非甾體類藥(洛索洛芬鈉等)進(jìn)一步緩解癥狀。常規(guī)不需要使用抗生素。③術(shù)后1～3 d可安排出院，繼續(xù)口服甲鈷胺、邁之靈2周，促進(jìn)術(shù)部損傷組織和神經(jīng)炎性水腫消退。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪對患者腰腿痛進(jìn)行VAS評分，評估患者術(shù)后腰腿疼痛的緩解情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[6]評價(jià)腰椎功能改善情況，優(yōu)：疼痛癥狀消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，原有癥狀大部分消失，能做輕體力工作；可：癥狀有改善，但仍有疼痛不能堅(jiān)持正常工作；差：仍有神經(jīng)根受壓癥狀及體征，需進(jìn)一步治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

12例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～100 min，平均75 min；術(shù)中出血2～10 ml，平均5 ml。術(shù)中無脊髓硬膜囊及神經(jīng)根損傷，無大血管及毗鄰臟器損傷。術(shù)后無發(fā)熱、感染、腦脊液漏、癱瘓或大小便功能障礙等。住院1～5 d，平均2.5 d。12例隨訪6～34個(gè)月，平均18.5月，術(shù)后(出院前)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪腰腿痛VAS評分、腰椎ODI均較術(shù)前有明顯下降(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月腰痛與末次隨訪差異無顯著性(P=0.058)，見表1。患者末次隨訪MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)6例，良5例，可1例，優(yōu)良率91.7%(11/12)。

3 討論

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等不足[7～9]逐漸被PELD所替代。椎間孔鏡下手術(shù)基本不破壞腰椎三柱的重要組織結(jié)構(gòu)，包括骨性結(jié)構(gòu)、椎間關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)以及其他韌帶組織結(jié)構(gòu)，更好地保護(hù)和維持腰椎穩(wěn)定性[10,11]。PELD創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，療效肯定，應(yīng)用廣泛[12～15]，包括對復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者的翻修手術(shù)治療，孔鏡技術(shù)也具有獨(dú)特的優(yōu)勢[16]。由于腰椎間盤突出病理類型的多樣化，椎間孔鏡技術(shù)的方法亦各有差異，尤其是發(fā)病較低的向病變間隙上位椎體后部脫出的腰椎間盤突出，椎間孔鏡治療在穿刺方式、安置通道以及鏡下病灶清除等方面均有獨(dú)特的技術(shù)特點(diǎn)。根據(jù)Lee等[17]腰椎間盤突出影像學(xué)移位分類法，上突出型間盤為1、2區(qū)域，上位椎弓根下緣向下3 mm區(qū)域?yàn)?區(qū)(遠(yuǎn)隔移位區(qū))，再向下至間盤下終板區(qū)域?yàn)?區(qū)(近移位區(qū))，椎間孔鏡治療1、2區(qū)移位滿意率為88.9%，因而建議選用開放手術(shù)處理。楊歡等[18]報(bào)道21例經(jīng) Kambin 三角頂點(diǎn)入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤突出癥，平均隨訪8.9月，優(yōu)良率達(dá)100%，但未涉及L5～S1平面病變。本組均為上突出1、2區(qū)移位，順利完成預(yù)定手術(shù)計(jì)劃，優(yōu)良率91.7%，未發(fā)生并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本相符。

表1 術(shù)前后VAS評分和ODI比較

3.1 穿刺特點(diǎn)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(Transforminal Endoscopic Spine System, TESSYS)和經(jīng)皮楊氏技術(shù)(Yeung Endoscopic Spine Surgery，YESS)是椎間孔鏡治療的基礎(chǔ)技術(shù)，前者穿刺點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突尖部與上終版重點(diǎn)后緣的連線上旁開，通常比間盤間隙平面高出2～3 cm，斜向尾端進(jìn)入；后者以Kambin三角為目標(biāo)，旁開中線直接進(jìn)入間盤間隙平面或略斜向尾端。這2種方式主要針對間盤突(脫)出無明顯移位或向下移位病例。對移位于1、2區(qū)患者，穿刺點(diǎn)一般在病變間隙下終板中點(diǎn)與上關(guān)節(jié)突根部外緣的連線上旁開，與常規(guī)穿刺方向相反，即斜向頭端。對于L5～S1上突出移位病例，由于髂骨阻擋、尾傾受阻擋，孔鏡治療的難度明顯增大，楊歡等[18]認(rèn)為難以實(shí)施。但本組2例在兼顧突出目標(biāo)和髂骨高點(diǎn)，調(diào)整穿刺方向及旁開距離選擇入點(diǎn)，將穿刺目標(biāo)對準(zhǔn)于上關(guān)節(jié)突體部，最終順利完成手術(shù)。我們認(rèn)為只要能在工作通道內(nèi)見到間盤間隙和突出髓核根部，即有可能將突出髓核取出。

3.2 置管安全性

由于突(脫)出髓核一般位于出口根與行走根之間或脊髓神經(jīng)腹側(cè)，斜向上方穿刺置管路徑中通常無神經(jīng)根阻擋，明顯較斜向下方穿刺置管更簡單、安全。在L5～S1平面穿刺置管時(shí)應(yīng)考慮上位出行根的受擠壓問題。

3.3 術(shù)中間盤造影劑染色的重要性

術(shù)中進(jìn)行間盤造影劑及染色，有助于直觀發(fā)現(xiàn)脫出髓核的移位方向及具體位置，指引穿刺點(diǎn)及路徑方向的確定；有助于鏡下病變組織的發(fā)現(xiàn)與辨認(rèn)，更好指引快速、干凈地清除病灶，避免遺漏和損傷正常組織。除非有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才可考慮忽略此步驟。

3.4 椎間盤內(nèi)外探查的重要性

對于上突出移位的病例，穿刺置管的目標(biāo)點(diǎn)通常在上位椎體后部的椎管內(nèi)，置入的工作通道與病變間隙平面形成一個(gè)較大的角度，盤內(nèi)、外的病變組織難以同步出現(xiàn)在鏡下視野中，容易導(dǎo)致其中之一被忽略，術(shù)后癥狀緩解不全或復(fù)發(fā)增加。因此，在操作中應(yīng)按1、2、0區(qū)(間盤間隙區(qū))順序依次探查。

3.5 上關(guān)節(jié)突的處理

術(shù)中正確處理好上關(guān)節(jié)突對穿刺、置管順利到達(dá)目標(biāo)位置尤為重要，特別是L5～S1平面上突移位型，只有通過上關(guān)節(jié)突的適當(dāng)去除才能更好的到達(dá)目標(biāo)位置，確保手術(shù)順利完成。

綜上，我們認(rèn)為側(cè)路椎間孔鏡技術(shù)能順利完成多平面發(fā)生的上突移位型腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效肯定，優(yōu)良率超過90%，與其他腰間盤突出類型的孔鏡技術(shù)治療相比，主要差別在于穿刺、置管方面，良好的穿刺、置管是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于本組病例偏少，結(jié)論尚需要進(jìn)一步觀察。