蘆恩婷，田東立，竇磊，張頤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽 110001）

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，其中20%的患者可出現(xiàn)癥狀并需要手術(shù)治療［1］，而這類患者大多因月經(jīng)量增大或經(jīng)期延長而就診，少有因腹脹、腹腔積液就診。在婦科領(lǐng)域中，癌抗原125（cancer antigen 125，CA125） 主要存在于上皮性卵巢癌患者的癌組織和血液中，在某些婦科良性疾病中也可有CA125水平不同程度的升高，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等。子宮平滑肌瘤患者CA125水平異常升高且合并大量腹水極為罕見。本文報道了1例子宮漿膜下平滑肌瘤合并CA125水平異常升高和腹腔積液的患者，探討了子宮平滑肌瘤合并CA125水平升高和腹腔積液的原因和誤診原因。

1 臨床資料

患者，女，39歲，已婚育。以“腹脹15 d”為主訴，于2019年7月29日入我院。患者存在消化道癥狀，入院前1周出現(xiàn)腹瀉，未治療，持續(xù)1周后腹脹、腹瀉緩解，月經(jīng)量和經(jīng)期無明顯改變。既往1次剖宮產(chǎn)史，無其他疾病史。入院查體：子宮前方可觸及約10 cm大小囊實性腫物，腫物與子宮界限不清，活動欠佳。盆腔超聲提示：子宮體大小6.0 cm×4.1 cm×4.9 cm；子宮肌層見多個低回聲結(jié)節(jié)，大者位于宮底部后壁，大小約3.3 cm×2.6 cm；子宮左前上方可見實質(zhì)性低回聲，大小約9.7 cm×7.6 cm×12.4 cm，被膜不光滑，血流豐富；盆腔子宮前方可見無回聲，深度約6.8 cm。實驗室檢查：CA125 526.40 U/mL，人附睪蛋白4 （human epididymal protein 4，HE4） 和其余腫瘤標志物正常。全腹增強CT （圖1） 提示：子宮前方可見團片狀軟組織密度影，大小約10.1 cm×7.3 cm；增強掃描可見明顯強化，強化不均勻，強化部分程度與子宮接近，CT值約110 Hu，病灶與子宮前壁分界欠清，盆腔占位性病變子宮來源可能大，疑似子宮肌瘤變性，腹盆腔大量積液，腸系膜密度增高。

圖1 全腹增強CT

術(shù)前診斷：盆腔腫物 （性質(zhì)待定），子宮肌瘤。于2019年8月1日行開腹探查術(shù)。術(shù)中見：盆腹腔淡黃色腹水，約1 000 mL；子宮體正常大小，子宮前壁漿膜下生發(fā)手拳大囊實混合性腫物，與膀胱后壁致密粘連，子宮底部和后壁漿膜下多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，大者直徑約2.5 cm，右側(cè)卵巢表面可見0.5 cm質(zhì)硬小結(jié)節(jié)。術(shù)中取子宮來源腫物和雙側(cè)卵巢組織送快速病理，提示子宮平滑肌瘤和正常卵巢組織，遂行全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：子宮體部多發(fā)平滑肌瘤，右側(cè)卵巢卵泡膜細胞瘤。術(shù)后2周復查CA125水平降至68.20 U/mL，術(shù)后1個月復查CA125水平降至正常。術(shù)后1個月復查超聲，提示未見腹腔積液。

2 討論

CA125是上皮性卵巢癌、輸卵管癌的重要腫瘤標志物，由上皮性卵巢腫瘤和來自體腔上皮的正常組織細胞表達。研究［2］表明，在超過80%的經(jīng)組織學證實的非黏液性上皮性卵巢癌病例中CA125水平升高。研究［3］顯示，CA125用于卵巢癌篩查時，在50%的Ⅰ期患者中可觀察到水平異常 （＞35 U/mL），且該標志物水平越高，陽性預測率越高。但是CA125水平在某些良性疾病中也可有不同程度的升高，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤、結(jié)締組織疾病、心力衰竭、腹膜透析、胸膜和肺疾病、慢性肝病、腹水等［4］。良性疾病通常是由于間皮細胞損傷或增殖導致胸膜或腹膜來源的漿膜積液而發(fā)生的，由于腹膜和胸膜腔內(nèi)細胞類似胚胎發(fā)育來源，在這些組織中任何炎癥或刺激都會導致CA125分泌增加［5］。此外，CA125水平也可隨月經(jīng)期、妊娠期波動［6］。

Meigs綜合征是指卵巢纖維瘤伴有胸腔和腹腔積液者，手術(shù)切除腫瘤后胸腔和腹腔積液消失的臨床現(xiàn)象，分為真性Meigs綜合征和假性Meigs綜合征。其中，假性Meigs綜合征主要由良性畸胎瘤、子宮平滑肌瘤、輸卵管乳頭狀瘤和盆腔血管瘤等引起［7］。真性Meigs綜合征通常由卵巢纖維瘤引起。據(jù)文獻報道，Meigs綜合征發(fā)病率較低，占卵巢纖維瘤的比例不及1%［8］，而由子宮肌瘤伴CA125升高引起假性Meigs綜合征較為少見。研究［9］表明，CA125水平升高是由CA125的間皮細胞表達而非肌瘤本身引起的，腹膜炎癥壞死或變性肌瘤釋放細胞因子可能導致CA125水平升高。

研究［6］顯示，盆腔良性腫瘤產(chǎn)生腹腔積液可能是因為腹膜炎癥、腫瘤壓迫對腹膜的刺激以及腫瘤產(chǎn)生的介質(zhì) （如補體、組胺等） 導致毛細血管通透性增加。研究［10-11］認為，間皮細胞表達CA125是Meigs綜合征患者腹水產(chǎn)生的主要原因之一，且腹水量與CA125表達水平呈正相關(guān)。也有學者認為，腹水與腫瘤直徑有一定關(guān)系，直徑＞6 cm的纖維瘤約40%伴有腹水［12］。ZANNONI等［13］認為，腹水產(chǎn)生原因可能還與內(nèi)分泌的刺激、腫瘤扭轉(zhuǎn)、血清低蛋白、播散于腹膜表面的腫瘤和炎癥介質(zhì)的釋放有關(guān)。而持續(xù)的腹膜刺激又可導致CA125水平升高。本例患者術(shù)后CA125水平下降良好、腹腔積液未復發(fā)，考慮其卵泡膜細胞瘤較小，推測本例患者較高水平的CA125和大量的腹腔積液可能與子宮漿膜下肌瘤較大及其對腹膜的持續(xù)刺激有關(guān)的可能性大，但是也不能完全除外與卵泡膜細胞瘤有關(guān)。

術(shù)前本例患者的盆腔腫物被誤診為盆腔惡性腫瘤的原因包括： （1） 患者既往存在消化系統(tǒng)癥狀，即排便習慣改變和排便后腹脹緩解，且合并大量腹腔積液，從臨床癥狀上符合晚期卵巢惡性腫瘤患者就診時的一般主訴；（2） 本例患者CA125水平異常升高，符合大多數(shù)卵巢惡性腫瘤的輔助檢查特點。但本例患者就診時一般狀態(tài)良好，并無晚期卵巢惡性腫瘤合并腹水的消耗狀態(tài)。本文提示： （1） CA125雖是卵巢癌診斷、療效評價和預后評估的重要指標，但不能作為臨床診斷的唯一依據(jù)。（2） HE4作為一種新型卵巢癌診斷指標，是一種主要存在于生殖系統(tǒng)上皮 （如附睪上皮、輸卵管上皮等） 中的分泌性蛋白，近來已被高度認可是上皮性卵巢癌的腫瘤標志物，比CA125的特異度更高。研究［14］顯示，HE4在婦科良性疾病中升高并不顯著，因而在臨床上有助于鑒別CA125升高的良性婦科疾病等。此外，MOORE等［15］發(fā)現(xiàn)，HE4在整個女性生理月經(jīng)周期中無明顯波動。將HE4與CA125聯(lián)合用于臨床上皮性卵巢癌的診斷中，具有更高的特異度和敏感度，可以更好鑒別的良惡性婦科疾病。本例患者CA125水平雖有升高，但HE4水平正常，起到了鑒別診斷的作用，提示本例患者的盆腔腫物可能為良性。（3） 一般來說，晚期卵巢惡性腫瘤患者的盆腔腫物大多位于子宮后方，子宮直腸窩可存在轉(zhuǎn)移病灶，且存在腹水的患者大網(wǎng)膜可有轉(zhuǎn)移病灶，而本例患者CT提示盆腔腫物位于子宮前方且與子宮關(guān)系密切，術(shù)中探查大網(wǎng)膜外觀正常，不符合晚期卵巢癌的臨床特點。（4）本例患者的一般狀態(tài)良好，而非晚期惡性腫瘤的消耗狀態(tài)，這對于鑒別診斷盆腔腫物合并大量腹腔積液也有重要的作用。

綜上所述，對于盆腔腫物合并CA125水平異常升高和腹腔積液的患者，應綜合考慮腫物位置、來源、HE4和患者一般狀態(tài)，在輔助檢查難以明確診斷時，應盡早手術(shù)探查，明確病理診斷并正確治療，以免誤診。