李永紅，王潤(rùn)中，許俊暉，劉淑蕓，戚蒙莎，3

(1.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科，b.科教科，四川 成都 611130；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川 成都 610075；3.成都醫(yī)學(xué)院心理學(xué)院，四川 成都 610500)

隨著腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，其適應(yīng)證隨之增加，成為婦科良性疾病主要的治療手段[1]。除惡性腫瘤外，包括如子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病均可用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)[2]。目前臨床應(yīng)用的腔鏡手術(shù)主要包括傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)和單孔手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(LS)相比，近乎“無(wú)瘢痕”的經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(U-LESS)又滿足了美容的需求[3]。常見(jiàn)的手術(shù)操作有子宮全切、輸卵管切除、粘連松解術(shù)等。臨床手術(shù)的發(fā)展主要是為了追求更好的手術(shù)效果，而目前影響腔鏡手術(shù)效果的因素尚無(wú)統(tǒng)一定論，同時(shí)該方面的系統(tǒng)研究也較少。本研究從多個(gè)方面考量影響腔鏡手術(shù)的因素，并嘗試用多元回歸方程建立預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床腔鏡手術(shù)操作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院2018年6月至2020年5月因婦科良性疾病進(jìn)行腔鏡手術(shù)治療的患者共114例。

1.2 方法記錄患者的年齡、手術(shù)采用方式、手術(shù)種類、術(shù)后診斷、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛藥以及術(shù)后是否產(chǎn)生并發(fā)癥共8個(gè)大指標(biāo)[4]，因這期間所有手術(shù)術(shù)后均并未產(chǎn)生并發(fā)癥，故不對(duì)并發(fā)癥情況進(jìn)行分析，只對(duì)其余7個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2016整理數(shù)據(jù)，SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量(術(shù)中出血量、住院天數(shù))采用多元線性回歸法分析；二分類變量(術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后是否產(chǎn)生并發(fā)癥為因變量)采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各亞變量賦值情況及量化單位

2 結(jié)果

2.1 多元線性回歸模型

2.1.1住院天數(shù) 篩選出明顯影響住院天數(shù)的因素有年齡、術(shù)后疼痛藥物的使用、宮頸高級(jí)別上皮病變。見(jiàn)表2。其回歸方程模型為：Y住院天數(shù)=0.06X年齡+1.635X術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用+2.857X宮頸高級(jí)別上皮病變+3.635。

2.1.2術(shù)中出血量 篩選出明顯影響術(shù)中出血量的因素有：手術(shù)時(shí)間、腹腔鏡選擇，見(jiàn)表3。使用傳統(tǒng)腹腔鏡更傾向于使用鎮(zhèn)痛藥；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中的出血量就越大。其回歸方程模型為：Y術(shù)中出血量=1.226X手術(shù)時(shí)間-20X腹腔鏡選擇。

表3 婦科良性疾病手術(shù)術(shù)中出血量的影響因素

2.1.3手術(shù)時(shí)間 篩選出明顯影響手術(shù)時(shí)間的因素有：年齡和術(shù)中出血量。年齡越大、術(shù)中出血量越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)。見(jiàn)表4。其回歸方程模型為：Y手術(shù)時(shí)間=0.761X年齡+0.328X術(shù)中出血量+37.518。

表4 婦科良性疾病手術(shù)時(shí)間的影響因素

2.2 多元Logistic回歸模型篩選出明顯影響術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的影響因素有：年齡、腹腔鏡選擇、子宮腺肌瘤。見(jiàn)表5。年齡越大，使用鎮(zhèn)痛藥的可能性越高；傳統(tǒng)腹腔鏡使用鎮(zhèn)痛藥的可能性更大，有子宮腺肌瘤使用鎮(zhèn)痛藥的可能性更大。其回歸方程模型為：logit(P術(shù)后鎮(zhèn)痛)=0.06X年齡-1.083X腹腔鏡選擇+1.78X子宮腺肌瘤。

表5 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用的影響因素

3 討論

婦科良性疾病是婦科臨床常見(jiàn)疾病，有異位妊娠、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫以及各種陰道炎癥等[5]，給患者的身體和心理健康帶來(lái)嚴(yán)重的危害。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，外科治療更注重整體觀念[6]，為了快速解除病癥，同時(shí)又將損傷降至最低，腹腔鏡手術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)成為主流[7]，隨著腹腔鏡手術(shù)的日漸成熟，又衍生出了更加微創(chuàng)的LESS手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)得到了越來(lái)越多的應(yīng)用，在臨床體現(xiàn)了其巨大的價(jià)值。目前探討影響腹腔鏡的治療效果因素的相關(guān)研究較少。因此，本研究主要應(yīng)用多元回歸方程，從住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛藥、術(shù)中出血量4個(gè)方面來(lái)探討影響影響腹腔鏡治療婦科良性疾病效果的因素。

從住院天數(shù)來(lái)看，年齡會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。年齡越大，住院時(shí)間越長(zhǎng)。其原因可能是：隨著年齡增長(zhǎng)，合并心腦血管相關(guān)疾病增多，相比于年輕患者，需要做更多術(shù)前檢查及相關(guān)治療，以完善術(shù)前準(zhǔn)備、排除手術(shù)禁忌，因而隨年齡增長(zhǎng)，住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。因此建議衛(wèi)生部門應(yīng)根據(jù)患者年齡來(lái)制定住院天數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，而不應(yīng)該所有患者使用統(tǒng)一的住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。此外，宮頸高級(jí)別上皮病變的住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能是因?yàn)椋诒敬嗡鸭v中，宮頸上皮內(nèi)病變者，均行宮頸錐切術(shù)，待石蠟病理回報(bào)后，行全子宮切除術(shù)[8]，因此此類病例住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

在術(shù)中出血量方面，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量越大。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)范圍、手術(shù)難度及術(shù)中是否合并其它特殊情況相關(guān)，手術(shù)范圍越大、難度越高、合并其它情況越多，則手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，從而增加術(shù)中出血量。本次研究發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡手術(shù)出血量比傳統(tǒng)腹腔鏡出血量少[9]，其原因應(yīng)該是LESS在行卵巢囊腫剝除時(shí)，可將卵巢囊腫暴露于臍部，做一荷包縫合，在其內(nèi)做一小切口，洗凈囊液后，將囊腫自臍孔取出，形成類似于經(jīng)腹手術(shù)，完整剝除囊腫；此種手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單、方便快捷，既節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，在發(fā)生出血時(shí)亦可快速止血，減免了傳統(tǒng)腹腔鏡需更換器械的步驟，從而術(shù)中減少出血量。LESS在行子宮肌瘤/腺肌瘤挖除術(shù)時(shí)，將子宮包塊挖出后，不需在腹腔內(nèi)將包塊粉碎后取出，可直接將子宮包塊放入標(biāo)本袋經(jīng)臍部取出，縮短了手術(shù)時(shí)間，從而減少術(shù)中出血量。

在手術(shù)時(shí)間方面，年齡和出血量越大，手術(shù)的時(shí)間越長(zhǎng)。從病歷資料來(lái)看，年齡越大，子宮肌瘤或子宮腺肌瘤患者選擇全子宮切除術(shù)越多，而絕經(jīng)后患者均選擇了全子宮切除術(shù)；年輕患者中，基本均選擇了子宮肌瘤挖除術(shù)或子宮腺肌瘤挖除術(shù)。切除子宮，需要離斷宮旁韌帶及血管，其手術(shù)步驟較于子宮肌瘤/腺肌瘤挖除術(shù)更加繁瑣，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。因而，年齡對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短有一定影響。術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，手術(shù)視野受到影響，手術(shù)難度增加，需及時(shí)止血，因而術(shù)中出血會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。結(jié)合上文可知，術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間具有相互影響作用。因此，手術(shù)操作應(yīng)該盡量精準(zhǔn)、仔細(xì)，避免不必要的手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡越大，使用鎮(zhèn)痛藥的可能性越高。以往有研究表明[10]，子宮切除是治療子宮良性病變的常用方法，然而作為一種創(chuàng)傷性手術(shù)，子宮切除將在一定程度上影響子宮和陰道的功能。出于生育需求的考慮，年齡較輕的婦女較少會(huì)選擇子宮切除術(shù)。因此，選擇全子宮切除術(shù)者年齡偏大者較多，而全子宮切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后疼痛程度相對(duì)較重，因而更加傾向選擇使用鎮(zhèn)痛藥物。此外，年齡大者，由于術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼、患者子女極力減輕患者手術(shù)痛苦的初衷，而在手術(shù)前既向麻醉師要求術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵以緩解術(shù)后痛苦，亦增加了使用鎮(zhèn)痛藥物的可能。LESS經(jīng)臍部入路進(jìn)入腹腔，該部位血管、神經(jīng)、肌肉組織相對(duì)較少，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，因而經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)者術(shù)后需使用鎮(zhèn)痛藥的概率更小，而傳統(tǒng)腹腔鏡使用鎮(zhèn)痛藥的可能性更大。有子宮腺肌瘤使用鎮(zhèn)痛藥的可能性更大，子宮腺肌瘤患者相較于子宮肌瘤患者，選擇全子宮切除術(shù)概率更高，因而手術(shù)創(chuàng)傷更大，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的可能性亦越大；此外，子宮腺肌瘤患者因長(zhǎng)期受痛經(jīng)折磨，對(duì)于術(shù)后疼痛更為恐懼，可能致使患者更加傾向于選擇鎮(zhèn)痛藥物。綜合出血量和術(shù)后疼痛來(lái)看，單孔腹腔鏡的出血量更少、術(shù)后疼痛程度更低。年齡對(duì)住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況均有影響，因此要特別關(guān)注年齡較大的患者。