楊勤 倪璐

摘要?目的：觀察針灸聯(lián)合鏡像反饋療法對腦卒中痙攣下肢運(yùn)動能的康復(fù)效果。方法：選取2016年1月至2019年6月黃山市人民醫(yī)院收治的腦卒中患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用鏡像反饋訓(xùn)練療法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸治療，30 min/次，5次/周，共治療4周。比較2組卒中患者運(yùn)動評分標(biāo)準(zhǔn)（MAS）、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動功能量表（FMA）、Berg平衡功能量表（BBS）、日常生活活動（ADL）能力進(jìn)行評定、表面肌電圖（EMG）以及三維步態(tài)參數(shù)的變化。結(jié)果：1）經(jīng)過為期4周治療后2組患者的股四頭肌、小腿三頭肌MAS較治療前改善（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組。2）治療后2組患者FMA、BBS及ADL較治療前提高（P<0.05），觀察組較對照組提高（P<0.05）。3）2組患者步頻、步幅、步速、踝關(guān)節(jié)最大背屈角度、踝關(guān)節(jié)最大跖屈角度均較治療前提高（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。4）治療后2組患側(cè)下肢股四頭肌、小腿三頭肌的MVC、EMG均較治療前提高（P<0.05），觀察組提高的幅度較對照組大（P<0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合鏡像療法對腦卒中后痙攣性偏癱患者有良好療效，建議臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞?腦卒中;下肢;痙攣;鏡像療法;針灸;表面肌電圖;步態(tài)

Abstract?Objective：To observe the rehabilitation effect of acupuncture combined with mirror feedback therapy on the rehabilitation of spastic lower limb motor function in patients with cerebral apoplexy. Methods：A total of 60 patients with cerebral apoplexy admitted to Huangshan People′s Hospital were randomly divided into a control group （n=30） and an observation group （n=30）. The patients in the control group were treated with mirror feedback training on the basis of routine drug therapy and rehabilitation training in the Department of Neurology， and the patients in the observation group were treated with acupuncture on the basis of the control group， 30 min/time， 5 times a week for 4 weeks. The motor score standard （MAS）， Fugl-Meyer lower limb motor function scale （FMA）， Berg balance function scale （BBS）， activities of daily living （ADL）， surface electromyography （EMG） and three-dimensional gait parameters were compared between the 2 groups. Results：1） After 4-week treatment， the MAS of quadriceps femoris and triceps calf of the 2 groups were improved， and the observation group was better than the control group. 2） After treatment， the levels of FMA， BBS and ADL in the 2 groups were higher than those before treatment， and those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. 3） The walking frequency， stride length， walking speed， maximum dorsiflexion angle and maximum metatarsal flexion angle of ankle joint in the 2 groups were higher than those before treatment （P<0.05）， and the observation group was better than the control group （P<0.05）. 4） After treatment， the MVC and EMG of the quadriceps femoris and triceps of the lower extremities in the 2 groups were higher than those before treatment， and the increase in the observation group was greater than that in the control group （P<0.05）. Conclusion：Acupuncture combined with mirror therapy has a good effect on patients with spastic hemiplegia after stroke. It is recommended for clinical application.

Keywords?Stroke; Lower limb; Spasm; Mirror therapy; Acupuncture; Surface electromyography; Gait

中圖分類號：R255.2;R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.027

腦卒中是威脅人類的重要疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，下肢痙攣導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙是腦卒中常見的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。鏡像療法是近年逐漸興起的康復(fù)療法，是一種基于視覺刺激，利用平面鏡成像原理，將檢測活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實(shí)，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目而成的治療手段[2-3]。大量文獻(xiàn)資料[4-5]證實(shí)鏡像反饋療法可活躍受損大腦運(yùn)動皮質(zhì)，是有效治療腦卒中的方法之一。針灸作為有效安全的物理方法，其在治療腦卒中后遺癥的療效已被證實(shí)，大量臨床資料[6-7]證實(shí)通過針刺抗痙攣肌，可實(shí)現(xiàn)上調(diào)拮抗肌肌梭的興奮性，抑制拮抗肌肌張力的目的。本研究將針灸與鏡像反饋療法相結(jié)合，明顯改善了腦卒中痙攣下肢的肌張力，改善了患者的步態(tài)及生命質(zhì)量，具體報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016年1月至2019年6月黃山市人民醫(yī)院收治的腦卒中患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。2組患者在年齡、性別、年齡、病程、病變側(cè)、病變性質(zhì)等一般情況方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并均由顱腦MRI或CT等影像學(xué)技術(shù)確診[8]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?符合1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)者;意識清楚且可配合治療者;單側(cè)偏癱者;可監(jiān)視下或獨(dú)立不行至少15 m;患側(cè)下肢脛骨前肌、腘繩肌、股四頭肌、小腿三頭肌中至少有2塊肌肉的肌張力改良Ashworth≥1級;患者或家屬簽署知情同意書。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?無法行走者;存在認(rèn)知障礙無法配合檢查者;合并心、肺、肝、腎等重要臟器疾病者;存在下肢局部皮膚破潰者。

1.5?脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)?失訪者;同時參與2個或以上臨床研究者;不予簽署知情同意書者。

1.6?治療方法?2組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，包括良姿位擺放、橋式運(yùn)動、下肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、站立平衡功能訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。對照組在上述治療基礎(chǔ)上加用鏡像療法，具體如下：治療前對患者充分說明治療內(nèi)容，治療時患者取端坐位，在患者兩腿間垂直置一大小1 m×2 m的鏡子?；颊呓?cè)朝向鏡子，患側(cè)置于鏡子背面，確保患者可從鏡子里觀察到健側(cè)下肢的運(yùn)動成像，同時保證患側(cè)下肢的活動不進(jìn)入患者視野。治療師對患者健側(cè)下肢進(jìn)行訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展，膝關(guān)節(jié)屈曲伸展，踝關(guān)節(jié)背屈跖屈等，每個動作應(yīng)盡量到達(dá)最大活動度，同時保證患側(cè)下肢處于中立位。健側(cè)完成指定動作時患者想象患側(cè)下肢完成相同動作，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min，5次/周。

觀察組患者在對照組患者治療方案基礎(chǔ)上加用針刺治療，具體如下：取髀關(guān)穴、維道穴、承扶穴、陰包穴、風(fēng)市穴、殷門穴、足三里穴、陽陵泉穴、懸鐘穴。操作方法為患者取仰臥位，充分暴露患側(cè)下肢，對穴位部位常規(guī)消毒，直刺進(jìn)針，深度約1寸，以達(dá)到肌肉層為度，進(jìn)針后提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后連接電針，參數(shù)：頻率100 Hz，電流10 mA。留針30 min，1次/d，5次/周，連續(xù)治療4周。

1.7?觀察指標(biāo)

1.7.1?MAS評分?治療前后利用改良Ashworth分級對患側(cè)股四頭肌、小腿三頭肌的痙攣程度進(jìn)行評估，分為0級、I級、I+級、II級、III級、IV級，分別記0分、1分、2分、3分、4分、5分，分?jǐn)?shù)越高提示患者的肌肉的痙攣程度越高。

1.7.2?Fugl-Meyer評分?主要對有無反射活動（仰臥位）、屈肌協(xié)同運(yùn)動（仰臥位）、伸肌協(xié)同運(yùn)動（仰臥位）、伴協(xié)同運(yùn)動的活動（坐位）、脫離協(xié)同運(yùn)動的活動（站立位）、反射亢進(jìn)（坐位）、協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗(yàn) 仰臥位），該量表共34分，分?jǐn)?shù)越高提示患者運(yùn)動越佳。

1.7.3?BBS評分?采用Berg平衡量表對患者的平衡能力進(jìn)行評估，主要對由坐→站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐、由站→坐、床→椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站位從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身一周、雙足交替踏、雙足前后站、單腿站立狀態(tài)下的穩(wěn)定性進(jìn)行評定，總分56分，分?jǐn)?shù)越高提示患者平衡性越好。

1.7.4?ADL評分?采用改良的Barthel指數(shù)對患者的日常生活動作（進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯）進(jìn)行評估，該量表共100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活能力越高。

1.7.5?表面肌電圖?囑患者保持仰臥位，先用75%的乙醇常規(guī)消毒，去除皮膚表面油脂后將電極片貼于靶肌肉肌腹部，患者接受到“開始”的口令后進(jìn)行踝背屈動作，當(dāng)患者聽到“停止”口令后暫停動作，共持續(xù)10 s，間隔30 s后再次進(jìn)行上述動作，共進(jìn)行5次，選取連續(xù)3 s峰值最大的信號計(jì)算肌電積分值（iEMG）及最大收縮力量（MVC）、平均肌電值（AEMG）。測試時應(yīng)保持周圍環(huán)境安靜，并由同一名測試人員患者的步態(tài)進(jìn)行評估，該測試人員不知分組情況。

1.7.6?三維步態(tài)?對患者充分講解測試內(nèi)容，將信號傳感器置于患者的其髂前上棘、骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨內(nèi)側(cè)、脛骨外側(cè)、外踝、足背處，囑患者步行12 m，對患者步行過程中的步頻、步幅、步速、步態(tài)周期時長、患側(cè)支撐相時間、患側(cè)擺動相時間參數(shù)進(jìn)行捕捉記錄。測試時應(yīng)保持周圍環(huán)境安靜，并由同一名測試人員患者的步態(tài)進(jìn)行評估，該測試人員不知分組情況。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，年齡、病程等計(jì)量資料中符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后利用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)。性別等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后MAS評分的比較?經(jīng)過為期4周治療后2組患者的股四頭肌、小腿三頭肌MAS較治療前改善（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2、表3。

2.2?2組患者治療前后FMA、BBS及ADL評分的比較?治療后2組患者FMA、BBS及ADL較治療前提高（P<0.05），觀察組較對照組提高（P<0.05）。見表4。

2.3?2組患者治療前后表面肌電圖的比較?治療后2組患側(cè)股四頭肌、小腿三頭肌的MVC、iEMG均較治療前提高（P<0.05），觀察組提高的幅度較對照組大（P<0.05）。見表5，圖1。

2.4?2組患者三維步態(tài)參數(shù)變化?2組患者步頻、步幅、步速均較治療前提高（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表6、表7。

3?討論

關(guān)于鏡像療法的作用機(jī)制目前尚處于探索階段，其可能機(jī)制主要存在以下幾個可能：1）激活鏡像神經(jīng)元：美國學(xué)者Rizzolatti于20年代初通過解剖猴子腹側(cè)運(yùn)動前回發(fā)現(xiàn)了鏡像神經(jīng)元[9]，之后大量研究[10]證實(shí)人腦亦存在大量的鏡像神經(jīng)元，鏡像神經(jīng)元在機(jī)體執(zhí)行力尤其是動作觀察、運(yùn)動想象以及動作模仿方面發(fā)揮重要作用，確保動作感知與執(zhí)行保持統(tǒng)一。鏡像療法即通過觀察健側(cè)肢體動作在鏡中的體現(xiàn)促使患者想象成患側(cè)相同動作，從而激活對應(yīng)的運(yùn)動皮層鏡像神經(jīng)元的活動，誘發(fā)大腦重塑及功能重組，由此促進(jìn)運(yùn)動功能恢復(fù)。2）易化運(yùn)動通路，有研究顯示鏡像反饋訓(xùn)練方法不僅可激活患側(cè)運(yùn)動皮層神經(jīng)元的興奮性，而且還可削弱健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)大腦半球的抑制效應(yīng)，糾正左右半球交互抑制失衡，從而激活患側(cè)腦組織的運(yùn)動通路，從而促進(jìn)功能的重組[11]。3）減輕習(xí)得性廢用，腦卒中發(fā)生后多數(shù)患者因患側(cè)肢體活動能力下降而將其廢用，多數(shù)動作由健側(cè)代償，即形成習(xí)得性廢用[12]，鏡像療法加強(qiáng)了視覺刺激，提高患者對患側(cè)肢體的注意力，增強(qiáng)其使用患肢意識，在視錯覺的誘導(dǎo)下刺激患側(cè)使用，在重復(fù)康復(fù)訓(xùn)練后減少習(xí)得性廢用，改善患側(cè)肢體功能。

本研究根據(jù)肌肉的生理運(yùn)動功能，在肌肉交互原理指導(dǎo)下于拮抗?。▋?nèi)收肌群、屈肌肌群）取穴以平衡肌肉的肌張力[13]。髀關(guān)穴位于闊筋膜張肌與縫匠肌之間，而闊筋膜張肌與縫匠肌主要是進(jìn)行屈髖外展外旋、伸膝的作用[14];維道穴位于髂腰肌上，主要參與屈髖作用;承扶穴屬于足太陽膀胱經(jīng)，位于股二頭肌上，介導(dǎo)屈膝作用[15];陰包穴屬于足厥陰肝經(jīng)，位于股內(nèi)肌與縫匠肌之間，上述肌肉有屈髖外展外旋以及屈膝的作用[16];風(fēng)市穴位于股外側(cè)肌上，參與屈髖外展動作;殷門穴亦位于股二頭肌上，參與屈膝動作的進(jìn)行[17];足三里穴位于脛骨前肌，參與足背屈動作，陽陵泉穴與懸鐘穴均位于腓骨長肌及腓骨短肌間，參與足外翻動作。

下肢痙攣導(dǎo)致的步態(tài)異常是腦卒中常見的后遺癥之一，患者常呈現(xiàn)“劃圈步態(tài)”，步頻明顯減少，步幅明顯縮小，步速明顯減慢，同時存在踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻，步態(tài)對稱性降低，大大增加了耗能。踝跖屈內(nèi)翻導(dǎo)致患者腳掌著地困難，削弱了足部向前推動的力量，減少了支撐相的時間，在擺動相時由于踝跖屈內(nèi)翻導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)背屈不充分，導(dǎo)致足廓清不良，影響了身體平衡度[18]。其中小腿三頭肌的痙攣是足跖屈內(nèi)翻的關(guān)鍵，根據(jù)交互抑制原理可知小腿三頭肌的痙攣可明顯削弱踝背屈力量。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過針灸聯(lián)合鏡像反饋療治療后，小腿三頭肌的痙攣程度有所下降，交互抑制得到緩解，配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后踝背屈的力量被進(jìn)一步增強(qiáng)[19-20]，使得踝關(guān)節(jié)在步行過程中的控制力和協(xié)調(diào)力得到明顯改善，擴(kuò)大其活動度，改善了步態(tài)運(yùn)動學(xué)參數(shù)。與此同時我們發(fā)現(xiàn)隨著小腿三頭肌痙攣程度的減少，患者步頻、步幅、步速明顯改善，步行周期明顯縮短。股四頭肌的痙攣會導(dǎo)致下肢的伸肌共同運(yùn)動被強(qiáng)化，擺動相啟動黏滯，不易啟動，減少股四頭肌的肌張力是改善步態(tài)的另一個關(guān)鍵點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過針灸聯(lián)合鏡像反饋療治療后股四頭肌的MAS有所下降，隨著股四頭肌肌張力的下降，患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，患側(cè)FMA分?jǐn)?shù)明顯提高，步態(tài)明顯改善。隨著步行能力的改善患者的平衡能力以及日常生活能力均得到明顯的提升。MVC是肌肉在等長收縮最大限度時肌電幅度值，是肌肉收縮力量的體現(xiàn)，MVC值越大說明肌力越大。IEMG是單位時間內(nèi)肌肉運(yùn)動過程中參與活動的肌肉的放電量總和，是單位時間內(nèi)肌肉收縮特性的體現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者患側(cè)股四頭肌及小腿三頭肌的MVC、iEMG均有明顯提高，這說明針灸聯(lián)合鏡像反饋療治療后可明顯增強(qiáng)患側(cè)下肢肌力，提高肌肉隨意收縮時參與活動的運(yùn)動單位數(shù)量及放電總量，改善了下肢的運(yùn)動能力。

總之，針灸聯(lián)合鏡像反饋療治療可明顯改善腦卒中痙攣下肢運(yùn)動功能，增強(qiáng)偏癱側(cè)下肢肌肉的隨意活動能力及同步化程度，明顯改善了患者的平衡力及生命質(zhì)量，臨床可推廣應(yīng)用。

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（2020-03-31收稿?責(zé)任編輯：王明）