郭 一 江 濤 胡盈盈 唐光明

(浙江省衛(wèi)生計生信息中心 杭州 310006) (萬達信息股份有限公司 上海 201112)

1 引言

補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重中之重。隨著醫(yī)改持續(xù)深化，全國各地諸多市級和縣級公立醫(yī)院都對補償機制改革展開積極探索并取得良好成效，既提升精細化管理水平，又推動醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展[1-3]。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)生動力不足和財政資金使用績效不高等問題，2015年浙江省財政廳和省衛(wèi)生健康委聯(lián)合調(diào)研，選擇嵊州市等4個地區(qū)開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點。在探索總結(jié)、第3方評估等基礎(chǔ)上于2017年發(fā)布全面推廣的實施意見和信息化建設(shè)需求指南，2018年該項政策已推廣到全省30個縣(市、區(qū))?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效評價工作提出較高要求[4]。以往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價工作主要以手工方式進行，不僅耗費大量人力、物力，而且管理部門難以及時掌握轄區(qū)機構(gòu)的運行狀況，更難以具體到個人績效。當前我國信息化技術(shù)飛速發(fā)展，其便捷性、及時性、精確性已被社會所認同。將先進的信息化技術(shù)應(yīng)用到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評價工作中可以為管理部門的財政支付與補貼發(fā)放提供科學依據(jù)，從而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)整體績效。

2 業(yè)務(wù)功能需求(圖1)

圖1 業(yè)務(wù)功能需求

2.1 明細數(shù)據(jù)全量采集

對接醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子健康檔案、婦幼保健、計劃免疫、嚴重精神障礙患者、肺結(jié)核專項等各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)采集。采用數(shù)據(jù)庫容災、平臺主動抓取、同構(gòu)系統(tǒng)數(shù)據(jù)同步等方式采集原始明細數(shù)據(jù)，再進行標準化、結(jié)構(gòu)化表達、組織和存儲。實現(xiàn)對基層工作人員工作量數(shù)據(jù)的注冊、全量采集和存儲。

2.2 建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員主索引

由于醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)、工作調(diào)動等原因，醫(yī)務(wù)人員會在不同醫(yī)療機構(gòu)之間流轉(zhuǎn)。需要將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號和基層醫(yī)務(wù)人員身份證號作為機構(gòu)和個人的唯一識別標識，提供跨機構(gòu)、跨應(yīng)用軟件識別，確保業(yè)務(wù)工作量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、服務(wù)團隊(科室、站點等)、個人多個層級均具有明確歸屬。

2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

考慮到基于補償機制改革績效考核信息系統(tǒng)需要對接的應(yīng)用系統(tǒng)多、采集數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)多、數(shù)據(jù)反復應(yīng)用加工等因素，需要建立融合于業(yè)務(wù)系統(tǒng)集成平臺和業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)控管理體系，貫穿于業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、數(shù)據(jù)對接和考核評價等過程中。實現(xiàn)考核數(shù)據(jù)源質(zhì)量管理、采集監(jiān)控、加工規(guī)則監(jiān)控和業(yè)務(wù)質(zhì)量考核等方面的自動化質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量合規(guī)性、完整性、客觀性、準確性和一致性。

2.4 構(gòu)建考核指標數(shù)據(jù)庫

考核指標數(shù)據(jù)庫面向主題，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員個體在特定間隔時間內(nèi)的標化工作量計算。其數(shù)據(jù)最小單位屬性包括各種不同業(yè)務(wù)類型、最小核算單位、最小核算時間等，以滿足各種不同業(yè)務(wù)類型、統(tǒng)計口徑、對象層次、時間段等維度核算和查詢分析。

2.5 實現(xiàn)機構(gòu)和個體兩級績效考核

基于業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺和考核指標數(shù)據(jù)庫，建立機構(gòu)和個體兩級績效考核體系。以月度、年度考核方案的形式，支持服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等多維度考核指標、各類權(quán)重、績效核算公式、核算周期的可配置化和核算自動化，實現(xiàn)考核指標數(shù)據(jù)查詢、下發(fā)、對賬、填報、確認、審核、評定、撥付、核算分配等考核全流程電子化管理。

2.6 統(tǒng)計分析

基于統(tǒng)一、開放的區(qū)域業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺，使用傳統(tǒng)商務(wù)智能(Business Intelligence，BI)和大數(shù)據(jù)技術(shù)相結(jié)合的形式，實現(xiàn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作當量指標進行圖形化展示、綜合排名、業(yè)務(wù)趨勢分析、補償資金估算和異常業(yè)務(wù)預警提醒等功能。同時采用移動APP和微信公眾號等方式建立移動應(yīng)用，作為桌面應(yīng)用的有益補充和擴展，實現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員的移動應(yīng)用、事務(wù)查詢和自我管理，以及財政及衛(wèi)生業(yè)務(wù)人員的移動管理。

3 技術(shù)框架

3.1 概述

信息化技術(shù)始終為業(yè)務(wù)服務(wù)，從業(yè)務(wù)需要出發(fā)，在具體業(yè)務(wù)開展中得到驗證?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)績效考核業(yè)務(wù)可分為機構(gòu)、服務(wù)團隊(科室、站點等)、醫(yī)務(wù)人員個人3個層級，業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集需要細化到每個醫(yī)務(wù)人員，基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、服務(wù)團隊(科室、站點等)、個人多個層級實現(xiàn)考核指標數(shù)據(jù)精細化采集和存儲。具體可分為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)明細業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺、數(shù)據(jù)采集體系、指標管理體系和考核指標數(shù)據(jù)庫4個部分。

3.2 技術(shù)實現(xiàn)

3.2.1 基于“服務(wù)器+代理”的面向服務(wù)架構(gòu)(Service Oriented Architecture，SOA)[5]將應(yīng)用程序的不同功能單元通過松耦合接口(獨立于實現(xiàn)服務(wù)的硬件平臺、操作系統(tǒng)和編程語言)聯(lián)系起來，企業(yè)服務(wù)總線支持動態(tài)查詢、定位、路由等功能，實現(xiàn)服務(wù)動態(tài)交互。

3.2.2 標準化 參考HL7模型，采用Web Service技術(shù)實現(xiàn)，對系統(tǒng)交互的接入方式進行標準化[6]，從而實現(xiàn)各種系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準化、結(jié)構(gòu)化表達、組織和存儲。

3.2.3 相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造 同步開展業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)新建或生產(chǎn)工具化改造(包括數(shù)據(jù)過程性記錄、合規(guī)性記錄和源數(shù)據(jù)質(zhì)控等)，對個別暫不具備業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的指標提供輔助錄入數(shù)據(jù)接口。

3.2.4 數(shù)據(jù)倉庫 主要通過提取-轉(zhuǎn)換-加載(Extract，Transform and Load，ETL)技術(shù)將數(shù)據(jù)從來源端經(jīng)過抽取、交互轉(zhuǎn)換、加載整合到一個數(shù)據(jù)倉庫和全局視圖，再利用合適的查詢分析、數(shù)據(jù)挖掘、聯(lián)機分析處理等工具對其進行分析和處理，為管理決策提供支持。

3.3 技術(shù)架構(gòu)

3.3.1 概述 系統(tǒng)基于當前主流平臺架構(gòu)，采用較為成熟的技術(shù)手段，通過對考核相關(guān)指標數(shù)據(jù)最小顆粒度的采集形成實現(xiàn)績效考核等功能所需的完整數(shù)據(jù)集，構(gòu)建集數(shù)據(jù)采集、加工、存儲、質(zhì)控等為一體的基礎(chǔ)功能平臺，為實現(xiàn)考核應(yīng)用、綜合管理、智能監(jiān)控等目標提供支撐。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺技術(shù)框架結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺技術(shù)框架結(jié)構(gòu)

3.3.2 接入層 補償機制改革績效考核信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源，主要指運行在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生等與醫(yī)務(wù)人員工作相關(guān)的業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)，通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)通道接入補償機制改革績效考核信息系統(tǒng)，按照系統(tǒng)所定義的標準上傳統(tǒng)計及個案數(shù)據(jù)。

3.3.3 服務(wù)層 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)集成平臺通過服務(wù)層實現(xiàn)一系列數(shù)據(jù)交換服務(wù)，實現(xiàn)對接入層數(shù)據(jù)的注冊、采集、存儲、加工，為數(shù)據(jù)進一步量化分級提供技術(shù)支撐。

3.3.4 數(shù)據(jù)層 通過服務(wù)層將接入層數(shù)據(jù)及量化分級數(shù)據(jù)進行分類存儲，按照主題的形式存儲，包括考核對象資源庫、個案資源庫、考核指標數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)按考核業(yè)務(wù)類型、考核對象、考核時間等維度的數(shù)據(jù)運算。

3.3.5 質(zhì)控層 補償機制改革績效考核信息系統(tǒng)涉及應(yīng)用系統(tǒng)多、數(shù)據(jù)量大、采集環(huán)節(jié)多、反復應(yīng)用加工，應(yīng)構(gòu)建全方位數(shù)據(jù)質(zhì)控體系，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、客觀性、準確性、一致性。質(zhì)控層應(yīng)貫穿于數(shù)據(jù)層、應(yīng)用層之間，其建設(shè)應(yīng)考核數(shù)據(jù)源質(zhì)量管理、數(shù)據(jù)采集監(jiān)控、數(shù)據(jù)加工規(guī)則、業(yè)務(wù)質(zhì)量考核工具等，其中數(shù)據(jù)源質(zhì)量管理由產(chǎn)生數(shù)據(jù)源的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過加強自身質(zhì)量控制功能來實現(xiàn)。

3.3.6 應(yīng)用層 實現(xiàn)平臺數(shù)據(jù)具體應(yīng)用和前臺展現(xiàn)，包括考核對象管理、滿意度調(diào)查、考核管理，及質(zhì)量考核、監(jiān)督、管理、評價、服務(wù)等具體業(yè)務(wù)內(nèi)容。

3.3.7 門戶層 系統(tǒng)應(yīng)用面向特定用戶發(fā)布的渠道，根據(jù)績效考核系統(tǒng)使用及信息發(fā)布特點，一般包含門戶應(yīng)用、郵件封裝、移動應(yīng)用等。

4 功能設(shè)計

4.1 人力資源管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員信息是績效考核的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，是實現(xiàn)工作量個人歸屬的唯一保障，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人力資源管理體系可以將指標工作量數(shù)據(jù)具體定位到某個醫(yī)務(wù)人員，為人員工作量績效考核提供精細化數(shù)據(jù)支撐。

4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償考核體系

基于平臺指標數(shù)據(jù)，支持從工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等多個維度對考核方案進行配置維護，包括方案類型(月度和年度)、考核指標選取、工作當量單價、多重權(quán)重系數(shù)、指標運算算法、具體考核結(jié)果計算方法等，支持考核方案關(guān)聯(lián)應(yīng)用?？舍槍Σ煌鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配置不同考核方案，配置完成后可發(fā)布應(yīng)用對應(yīng)的考核方案。引用分類、順序數(shù)據(jù)的考核項目(如工作質(zhì)量考核方案)，其值域應(yīng)支持分類、順序、數(shù)值數(shù)據(jù)(含相對數(shù))，支持第3方分類、順序數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換和運算，如合理用藥系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等。

4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部考核體系

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以對機構(gòu)內(nèi)部考核所需指標進行統(tǒng)一新增、管理、維護和刪除，除管理部分統(tǒng)一采集的數(shù)據(jù)外，還可配置個性化指標項，由業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)上傳相應(yīng)數(shù)據(jù)?？舍槍Σ煌?wù)團隊(科室、站點等)和個人配置不同考核方案，配置完成后可發(fā)布應(yīng)用對應(yīng)的考核方案。引用分類、順序數(shù)據(jù)的考核項目(如工作質(zhì)量考核方案)，其值域應(yīng)支持分類、順序、數(shù)值數(shù)據(jù)(含相對數(shù))，支持第3方分類、順序數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換和運算，如合理用藥系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等。

4.4 綜合管理及智能監(jiān)控

基于統(tǒng)一、開放的數(shù)據(jù)集成平臺，提供相關(guān)智能分析界面，為輔助決策服務(wù)，實現(xiàn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效指標的圖形化展示和業(yè)務(wù)趨勢分析、預警，對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預設(shè)績效指標進行綜合排名，對預設(shè)指標項異常變化進行預警提醒，根據(jù)已有生產(chǎn)數(shù)據(jù)和輔助錄入數(shù)據(jù)對當前補助金額進行計算，對趨勢補償金額進行估算，綜合后形成補償金額趨勢分析圖表，對趨勢補償資金超過預設(shè)范圍的情況進行預警提醒。

4.5 移動端管理及應(yīng)用

移動應(yīng)用是 PC 端應(yīng)用的延伸，可打破醫(yī)務(wù)人員固定工作場所局限性，提升工作效率，也可為業(yè)務(wù)管理人員提供友好的管理界面和及時的管理事務(wù)提醒。移動應(yīng)用采用 APP、微信公眾平臺等方式，為移動數(shù)據(jù)采集、個人事務(wù)管理和業(yè)務(wù)管理分析提供便利。

5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核流程

5.1 外部考核流程(圖3)

圖3 縣級對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核流程

5.1.1 維護考核指標，制定方案 考核指標包含數(shù)量(含標化當量)和質(zhì)量考核指標(含指標權(quán)重)。關(guān)聯(lián)考核指標維護考核方案，制定補償金額核算辦法。

5.1.2 指標數(shù)據(jù)收集、核算、質(zhì)控、審核 根據(jù)配置好的考核辦法定期下發(fā)考核數(shù)據(jù)到基層醫(yī)療機構(gòu)，基層醫(yī)療機構(gòu)對采集數(shù)據(jù)進行核對，無法采集的數(shù)據(jù)進行手工填報，數(shù)據(jù)核對通過后提交到業(yè)務(wù)管理科室進行審核。

5.1.3 方案執(zhí)行，評定并存檔 指標數(shù)據(jù)審核通過后，自動執(zhí)行考核方案，核算出各基層醫(yī)療機構(gòu)補償金額，補償金額無誤后對各醫(yī)療機構(gòu)補償金額進行評定并存檔。

5.1.4 財政撥付，機構(gòu)查詢 考核結(jié)果評定存檔后，財政按照考核結(jié)果進行資金撥付，考核機構(gòu)可查詢到考核結(jié)果數(shù)據(jù)。

5.2 內(nèi)部考核流程(圖4)

圖4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部考核流程

5.2.1 維護科室指標、標化值，制定考核方案 在考核前將考核指標(含標化值)綁定到科室上，制定考核方案。

5.2.2 指標數(shù)據(jù)收集、審核 根據(jù)考核方案定期下發(fā)科室指標到各科室，各科室對系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)進行核對，對無法采集的數(shù)據(jù)手工填報，數(shù)據(jù)采集完成后提交到業(yè)務(wù)管理科室審核。

5.2.3 執(zhí)行考核方案、評定并下發(fā) 科室指標數(shù)據(jù)審核通過后，自動執(zhí)行考核方案，核算出考核結(jié)果。考核結(jié)果無誤后，對各科室考核結(jié)果進行評定，下發(fā)考核結(jié)果到各科室。

5.2.4 績效工資分配 考核結(jié)果下發(fā)到各科室后，科室負責人依據(jù)個人工作量將考核金額分配到個人。

5.2.5 維護可變薪酬 科室負責人將考核結(jié)果分配到個人后，維護好獎罰及其他可變薪酬，自動匯總到全院薪酬報表中。

5.2.6 院長確認 全院薪酬報表產(chǎn)生后，院長進行確認，無誤后院內(nèi)財務(wù)按照薪酬報表進行發(fā)放并存檔。

6 應(yīng)用案例

浙江省嵊州市于2016年開始基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革績效考核信息系統(tǒng)的建設(shè)，已成功對接區(qū)域醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、預約轉(zhuǎn)診等10多個系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)工作數(shù)據(jù)的自動化、全量化、精細化采集，僅有肺結(jié)核轉(zhuǎn)診、兒童中醫(yī)藥、院外免疫接種3部分的數(shù)據(jù)需要在系統(tǒng)中手工補報。將醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號和醫(yī)務(wù)人員身份證號作為唯一標志對數(shù)據(jù)進行清分，使每項工作量數(shù)據(jù)都有明確的機構(gòu)和人員對應(yīng)。數(shù)據(jù)質(zhì)量是決定考核精確度的關(guān)鍵。嵊州市在數(shù)據(jù)生產(chǎn)端、采集端和核算端進行多元化數(shù)據(jù)質(zhì)控，確保數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性和準確性。在確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的前提下，根據(jù)當量核算規(guī)則對不合規(guī)當量進行自動核減，將核減結(jié)果數(shù)據(jù)在系統(tǒng)前臺進行顯示。目前正在完善按規(guī)則核減模塊，以實現(xiàn)每筆被核減工作量的人員和核減原因精細化展示，為醫(yī)療機構(gòu)提高業(yè)務(wù)規(guī)范性、加強監(jiān)管提供依據(jù)。在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)可根據(jù)考核指標在要求的時間點自動計算出工作當量，進行資金審核與評定、撥付。通過監(jiān)管分析模塊使業(yè)務(wù)管理人員利用數(shù)據(jù)進行精準分析，從而實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管、分析預警和輔助決策。

7 結(jié)語

2017年系統(tǒng)共核減9.2萬個當量，折合補償金額約107萬元。通過異常情況監(jiān)管跟蹤到小處方分解、慢性病管理級別不合規(guī)更改等問題，定位具體責任人并進行相應(yīng)處理。在決策輔助方面，為業(yè)務(wù)管理人員決策提供輔助分析數(shù)據(jù)。嵊州市財政局、衛(wèi)健局基于數(shù)據(jù)分析，結(jié)合基層存在的問題和政策需要，對2018年度補償指標進行調(diào)整，新增7個考核指標，包括提高門診延時服務(wù)和慢性病門診服務(wù)的當量標準、區(qū)分面對面隨訪和電話隨訪當量標準。及時優(yōu)化完善信息系統(tǒng)功能，增加系統(tǒng)采集和核算內(nèi)容，提供技術(shù)和數(shù)據(jù)支撐。