丁勝，向光大

1.武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科 武漢 430014；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院內(nèi)分泌科 武漢 430070

1 病例資料

患者，男，71 歲。因口干、多飲、多尿11 年入院?；颊?1 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿癥狀，經(jīng)外院檢查診斷為“2 型糖尿病”，口服藥物治療（漸加量至格列美脲片4 mg，qd，二甲雙胍片0.85 g，bid），4 年前因血糖控制不佳換用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服藥治療（甘精胰島素24 U，qn +阿卡波糖50 mg，tid+瑞格列奈1 mg，tid），一度血糖控制好轉(zhuǎn)。近期早晚餐后血糖高，晚餐前血糖偏低，伴視物模糊，以“2 型糖尿病”收住院。住院前的治療方案：甘精胰島素24 U，qn；阿卡波糖50 mg，tid；瑞格列奈1 mg，tid。既往高血壓3 級(jí)病史5 年，現(xiàn)采用“硝苯地平控釋片30 mg，qd”，血壓控制平穩(wěn)。

體格檢查：神清，血壓145/85 mm Hg，身高171 cm，體重70 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）23.94 kg/m2，腰圍86 cm。心肺腹查體未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查和C 肽釋放試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1-2。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查

表2 C肽釋放試驗(yàn)

輔助檢查：眼底照相示左側(cè)視網(wǎng)膜少許滲出，糖尿病視網(wǎng)膜病變。踝肱指數(shù)（ABI）左1.07，右1.10。雙下肢感覺(jué)閾值測(cè)定未見(jiàn)異常。心臟彩超、下肢動(dòng)脈彩超未見(jiàn)異常。腹部、泌尿系彩超示輕度脂肪肝，余未見(jiàn)異常。

入院診斷：2 型糖尿病；糖尿病視網(wǎng)膜病變II期；糖尿病腎病II 期；高血壓3 級(jí)（極高危）；血脂異常癥。

2 初步分析

糖尿病病史11 年，β 細(xì)胞功能較差，胰島素分泌不足，早相分泌缺失，糖化血紅蛋白（HbA1c）不達(dá)標(biāo)（7.9%），需要選擇含有餐時(shí)胰島素補(bǔ)充的治療方案；患者血糖餐后高、餐前偏低，血糖波動(dòng)大，選擇50/50 比例的中預(yù)混胰島素門(mén)冬胰島素50 進(jìn)行治療，更好控制餐后血糖；合并腎病、視網(wǎng)膜病變；年齡＞70 歲；患者希望使用價(jià)格低廉、簡(jiǎn)單的治療方案，對(duì)于過(guò)于復(fù)雜胰島素方案或聯(lián)用多種口服藥依從性差，胰高糖素樣肽1（GLP-1）激動(dòng)劑及二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑相對(duì)價(jià)格高。

3 診治經(jīng)過(guò)

給予入院糖尿病教育，進(jìn)行生活方式干預(yù)、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等綜合治療；給予門(mén)冬胰島素50 早晚各14 U,餐前皮下注射；降壓、降脂、護(hù)眼、抗血小板等輔助治療。住院期間自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及降糖治療調(diào)整方案見(jiàn)表3 和圖1。

圖1 院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)記錄

表3 住院期間自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及降糖治療調(diào)整方案

第7 天出院。治療方案：門(mén)冬50 胰島素早16 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐時(shí)嚼服。

出院后3 個(gè)月隨訪。期間患者未發(fā)生重度低血糖，HbA1c 6.4%。用藥方案：門(mén)冬50 胰島素早14 U、晚14 U，皮下注射；阿卡波糖午餐50 mg，餐時(shí)嚼服。

4 案例點(diǎn)評(píng)

事有必至，理有固然。惟天下之靜者，乃能見(jiàn)微而知著。糖尿病的治療亦是如此。當(dāng)10 余年病史的患者用了基礎(chǔ)胰島素和2 種口服藥，仍然無(wú)法使血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，必然有它內(nèi)在的“理”，只有冷靜分析，方可抽絲剝繭，覓得良方。該病例就是一個(gè)大膽優(yōu)化成預(yù)混胰島素類似物——門(mén)冬胰島素50的良好案例。

該患者有11 年病史。早期是兩種口服降糖藥聯(lián)用（格列美脲、二甲雙胍），后期改用基礎(chǔ)胰島素+阿卡波糖+瑞格列奈（較大劑量）仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，HbA1c 7.9%，空腹和餐后血糖均控制不佳，尤其是早餐后、晚餐后出現(xiàn)14.6～15.1 mmol/L（服藥情況下），這說(shuō)明餐時(shí)胰島素分泌不足。從胰島功能評(píng)價(jià)來(lái)看，空腹C 肽只有0.51 ng/mL（正常參考值：0.8～4.2 ng/mL），餐后1 h 0.55 ng/mL（沒(méi)有升幅，健康人有5～6 倍升幅），2 h 有1.7 ng/mL（升幅3.3倍，健康人有4～5 倍升幅）。因此，可以得出結(jié)論：該患者的基礎(chǔ)胰島素分泌略有不足，但餐時(shí)胰島素“早期分泌嚴(yán)重不足”，晚期分泌略有缺乏。這提示，胰島素補(bǔ)充必須基礎(chǔ)胰島素、餐時(shí)胰島素同補(bǔ)，尤其是餐時(shí)胰島素需放在突出位置。

該患者血糖未達(dá)標(biāo)的另外一個(gè)原因是非磺脲促泌劑的使用。雖然國(guó)內(nèi)2 型糖尿病防治指南允許促泌劑（包括短效或長(zhǎng)效磺脲類、格列奈類）與基礎(chǔ)胰島素使用，但是格列奈促泌劑+基礎(chǔ)胰島素的臨床報(bào)道并不多見(jiàn)，且有體重增加、低血糖風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。瑞格列奈+基礎(chǔ)胰島素主要適用于仍具有胰島素分泌功能的2 型糖尿病，尤其是有早時(shí)相分泌功能［4］。本例患者胰島素功能不佳，揮鞭抽羸馬，效果自然不佳。采用全覆蓋胰島素替代療法、休養(yǎng)β 細(xì)胞是長(zhǎng)病程2 型糖尿病患者必須面對(duì)的共同問(wèn)題。

棄用基礎(chǔ)胰島素。該病例的接診醫(yī)生使用了門(mén)冬胰島素50，同時(shí)棄用瑞格列奈，保留阿卡波糖。筆者認(rèn)為這是“慮之貴詳，行之貴力”的具體體現(xiàn)。眾所周知，門(mén)冬胰島素50 提供1∶1 的基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素，更適合餐后血糖更高、餐時(shí)胰島素更缺乏的患者。該患者只是基礎(chǔ)C 肽水平略低（0.51 vs 0.8），適當(dāng)補(bǔ)充即可。但餐時(shí)胰島素亟需猛補(bǔ)。從門(mén)冬胰島素50 使用結(jié)果看，每日15 U 基礎(chǔ)胰島素實(shí)現(xiàn)了空腹血糖達(dá)標(biāo)（該患者不肥胖，胰島素抵抗可能性小，一般患者10～15 U/d 的基礎(chǔ)胰島素是足夠的）；8 U、7 U 早晚餐時(shí)胰島素補(bǔ)充，外加阿卡波糖延緩食物吸收，實(shí)現(xiàn)餐后血糖的滿意達(dá)標(biāo)。此外，該患者的血脂控制不理想，結(jié)合高血壓病史，符合血脂危險(xiǎn)分層中的“中?！苯M，尚不需要口服降脂藥，但仍需生活方式干預(yù)；由于血壓不達(dá)標(biāo)且尿蛋白增多、視網(wǎng)膜病變，建議服用硝苯地平控釋片聯(lián)用ARB 或ACEI 類降壓藥。

歲月無(wú)虞。糖尿病病情會(huì)隨著病程延長(zhǎng)而改變，唯有不斷評(píng)估、分析病情，才可以慎終如始，來(lái)日可期。