張晉源

永州市中心醫(yī)院，湖南 永州425000

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）在骨科大手術(shù)后具有較高的發(fā)生率，屬于臨床常見的并發(fā)癥。DVT 會導(dǎo)致患肢發(fā)生腫脹，血液在深靜脈血管中發(fā)生凝結(jié)，靜脈腔出現(xiàn)阻塞，靜脈血不能正?；亓?，使患者活動受到影響，更重要的是DVT栓子脫落后會引發(fā)肺栓塞，危及患者生命安全［1］。據(jù)醫(yī)學(xué)臨床統(tǒng)計資料顯示，未進(jìn)行血栓預(yù)防的患者出現(xiàn)DVT 的幾率要明顯高于采取預(yù)防措施的患者，且未進(jìn)行血栓預(yù)防干預(yù)的患者持續(xù)致命性肺栓塞的幾率可達(dá)1%［2］。所以，采取積極有效的治療措施來預(yù)防下肢DVT 極其重要［3］。低分子肝素鈉屬于新型抗凝藥物，本研究將其應(yīng)用于骨科大手術(shù)術(shù)后患者下肢DVT 的預(yù)防，取得較好效果，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月—2020 年1 月我院骨科診治的100 例大手術(shù)患者為觀察對象，用信封法分為對照組和觀察組各50 例。對照組：男34 例，女16 例；年齡26～74 歲，平均（50.31±1.53）歲；骨折原因：暴力外傷11 例，車禍傷17 例，跌倒傷10 例，高處墜落傷12 例；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15 例，髖動力螺釘內(nèi)固定術(shù)11 例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)16 例，腰椎固定術(shù)8 例。觀察組：男32 例，女18 例；年齡24～73 歲，平均（50.63±1.24）歲；骨折原因：暴力外傷13 例，車禍傷15 例，跌倒傷9 例，高處墜落傷13 例；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14 例，髖動力螺釘內(nèi)固定術(shù)12 例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)13 例，腰椎固定術(shù)11例。兩組基礎(chǔ)資料不存在可比性差異（P＞0.05）。接受觀察的患者及家屬對本研究均知悉且簽字同意。本研究通過了我院倫理委員會的審核。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查，均具備手術(shù)指征，實施手術(shù)治療［4］；（2）精神功能正常，具備交流溝通學(xué)習(xí)能力；（3）患者心肝肺腎等臟器無功能異常；（4）血液循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能無異常；（5）術(shù)前對雙下肢進(jìn)行靜脈彩超檢查，均無靜脈血栓。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在重癥外周血管病者及血栓病史者；（2）血栓性靜脈炎患者；（3）近3 個月內(nèi)進(jìn)行過抗凝治療者；（4）惡性腫瘤、多器官功能衰竭者；（5）對本研究所涉及的手術(shù)方式或治療藥物存在禁忌者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組口服利伐沙班片（Bayer Pharma AG，批準(zhǔn)文號：J20180075，規(guī)格：10 mg）預(yù)防血栓［5,6］。從入院當(dāng)日開始，10 mg/次，1 次/d，術(shù)前12 h 停止服藥；術(shù)后8 h 開始服用，10 mg/次，1 次/d，術(shù)后持續(xù)用藥14 d。

1.4.2 觀察組應(yīng)用低分子肝素鈉注射液（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20056846，規(guī)格：0.2 mL∶20 mg）預(yù)防血栓。入院后每日注射1 次，0.4 mL/次，腹部皮下注射給藥，術(shù)前12 h 停止給藥；術(shù)后12 h 注射1 次，0.4 mL/次，1 次/d，持續(xù)治療7～10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo)及DVT 等并發(fā)癥情況評價指標(biāo)包括肺動脈栓塞、DVT、皮下出血、術(shù)后傷口引流量?；颊咝g(shù)后2 周對雙下肢進(jìn)行彩色多普勒掃描。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血管腔無回聲或者低回聲，不能壓癟，血栓段無血流信號或血流信號少；脈沖多普勒顯示頻譜無呼吸性變化或無血流。

1.5.2 凝血功能指標(biāo)水平評價指標(biāo)包括凝血酶時間（TT）、部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血小板計數(shù)（PLT）。藥物干預(yù)前及療程結(jié)束后，采集空腹靜脈血，用國產(chǎn)普朗全自動凝血分析儀（上海始恒儀器設(shè)備有限公司，型號：PUN-2048B）檢測凝血功能指標(biāo)水平。

1.5.3 血液流變指標(biāo)包括纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度及D-二聚體等。治療前及療程結(jié)束后采集患者5 mL 空腹腹靜脈血，用全自動血液流變分析儀［北京宏潤達(dá)科技發(fā)展有限公司，型號：YDAIV（A）］檢測，配套試劑，按說明操作。

1.5.4 下肢周徑包括大腿圍、小腿圍，分別在術(shù)前、術(shù)后48 h 及術(shù)后1 周測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)及DVT發(fā)生情況比較

觀察組肺動脈栓塞、DVT、皮下出血發(fā)生率均比對照組低，術(shù)后傷口引流量少于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)及DVT發(fā)生情況比較（n=50)

2.2 兩組凝血功能水平比較

用藥干預(yù)前，兩組TT、APTT、PT 時間及PLT 數(shù)量差異不明顯（P＞0.05）；經(jīng)用藥干預(yù)后，觀察組TT、APTT、PT 時間均比對照組長，PLT 數(shù)量低于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組凝血功能水平比較（，n=50）

表2 兩組凝血功能水平比較（，n=50）

2.3 兩組血液流變指標(biāo)水平比較

治療干預(yù)后，兩組患者纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度及D-二聚體水平均下降，且觀察組水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血液流變指標(biāo)水平比較（，n=50）

表3 兩組血液流變指標(biāo)水平比較（，n=50）

2.4 兩組下肢周徑比較

術(shù)前，兩組下肢周徑無明顯區(qū)別（P＞0.05）。術(shù)后48 h 及術(shù)后1 周，觀察組大小腿圍均小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組下肢周徑比較（，n=50） cm

表4 兩組下肢周徑比較（，n=50） cm

3 討論

DVT 是骨科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。DVT 的發(fā)生與血液高凝、靜脈血淤滯、血管內(nèi)膜損傷等存在重要關(guān)系［7］?；颊呷舻貌坏郊皶r有效的治療，有誘發(fā)肺栓塞的可能，嚴(yán)重者會引發(fā)死亡。DVT 的發(fā)病較為隱匿，早期發(fā)現(xiàn)及確診存在較大難度，當(dāng)前尚無成熟診治方法［8］。所以，對骨科患者大手術(shù)后下肢DVT 預(yù)防尤為重要?？鼓幬锏膽?yīng)用是當(dāng)前臨床術(shù)后預(yù)防DVT 的重要方法。低分子肝素鈉主要是通過具有抗栓、抗凝作用的普通肝素解聚而成，其特點是安全性高、半衰期長、生物利用度高等，可有效降低血小板減少等并發(fā)癥幾率，在DVT 的預(yù)防中作用顯著［9］。

普通肝素的平均分子量約為15 000 Da，存在較大的結(jié)構(gòu)差異，低分子的1/3 部分可發(fā)揮強(qiáng)效抗凝效果，而高分子部分極易引發(fā)血小板減少、出血等，所以臨床應(yīng)用存在局限性［10］。肝素抗凝主要是對凝血因子Xa 進(jìn)行作用，越低的分子量，抗凝血因子Xa 表現(xiàn)出的活性就越強(qiáng)。低分子肝素鈉由肝素化學(xué)酶解生成，其分子量約為5 000 Da，分子量小，難以被血小板因子中和，從而發(fā)揮強(qiáng)效抗凝及纖溶，同時誘發(fā)出血、血小板抵抗的作用被減弱，且其半衰期較長，可達(dá)普通肝素的3 倍［11］。低分子肝素鈉的常規(guī)劑量用于術(shù)后DVT 預(yù)防具有較高的安全性，缺點是需注射給藥。

在應(yīng)用價值方面，低分子肝素鈉是近幾年新研制的抗血栓、抗凝肝素類藥物，主要作用機(jī)制是提升抗凝血栓酶Ⅲ的活性，使血栓形成受到抑制，同時還能使凝血酶對凝血因子活化功能受抑，其溶栓效果要比普通肝素更理想［12］。低分子肝素鈉的非特異性結(jié)合能力較低，生物利用度較高，預(yù)期療效準(zhǔn)確，同時低分子肝素鈉不會對APTT 產(chǎn)生明顯影響，因此不需要進(jìn)行藥物監(jiān)測，且該藥半衰期較長，不會出現(xiàn)出血等毒副作用［13］，近些年來一直被應(yīng)用于各類栓塞性疾病的防治中。本研究顯示，經(jīng)藥物干預(yù)后，觀察組TT、APTT、PT 時間均比對照組長，PLT 數(shù)量低于對照組，表明低分子肝素鈉在調(diào)節(jié)患者凝血功能方面存在積極意義。

普通肝素的凝血酶活性與抗凝血因子Xa 的活性相當(dāng)，都會對血小板功能及計數(shù)產(chǎn)生影響，所以其抗凝及抗血栓活性均較強(qiáng)，應(yīng)用后患者易發(fā)生出血現(xiàn)象，用藥時需對血小板計數(shù)、APTT 時間進(jìn)行檢測，對劑量進(jìn)行調(diào)整。低分子肝素鈉其抗凝血因子Xa 的活性與凝血酶活性的比值為1.5～4.0，故其能對動、靜脈血栓的生成發(fā)揮抑制作用，且不會對纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響；同時低分子肝素鈉能對內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行刺激，使之釋放出纖溶酶原活化物及因子凝血抑制物，不會使血小板與纖維蛋白原結(jié)合受到影響，不被血小板因子中和，不影響血小板功能。且低分子肝素鈉的抗凝活性能夠被預(yù)測，應(yīng)用預(yù)防性劑量不但可有效保證血流動力學(xué)水平，不影響APTT，既發(fā)揮抗血栓功能，又減小了出血風(fēng)險，減少因流量［14，15］。本研究中，觀察組肺動脈栓塞、DVT、皮下出血的發(fā)生率均比對照組低，術(shù)后傷口引流量少于對照組，而且纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度及D-二聚體水平均低于對照組（P＜0.05），表明低分子肝素鈉可有效維持機(jī)體血流動力學(xué)水平，不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，安全性較高。低分子肝素鈉在進(jìn)行血栓預(yù)防時僅需每日1 次皮下注射固定劑量，無需監(jiān)測劑量調(diào)整，應(yīng)用簡便，在骨科術(shù)后DVT 預(yù)防方面具有重要地位。

綜上所述，將低分子肝素鈉應(yīng)用于骨科大手術(shù)術(shù)后下肢DVT的預(yù)防，可有效降低DVT的發(fā)生幾率，還能調(diào)節(jié)患者凝血功能及血液流變指標(biāo)水平，用藥后患者大小腿圍小，腫脹程度低，應(yīng)用效果良好。