章權(quán) 魏威 費(fèi)駿

[摘要] 目的 探討骨化三醇對(duì)脊柱結(jié)核患者血清25（OH）D3、1，25（OH）2D3含量和BMD的影響。 方法 2016年1月～2018年12月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科就診，診斷為脊柱結(jié)核的患者共60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組加用骨化三醇軟膠囊。觀察治療后4周、8周25（OH）D3、1，25（OH）2D3含量和BMD的變化。 結(jié)果 治療后4周、8周，治療組25（OH）D3和1，25（OH）2D3含量分別為（14.05±4.60）ng/L、（16.00±4.92）ng/mL和（21.01±4.97）ng/L、（23.88±4.77）ng/L，高于對(duì)照組的（11.16±3.94）ng/L、（11.75±4.10）ng/mL和（19.34±6.09）ng/L、（18.75±6.29）ng/L，且在治療后8周時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后8周，治療組腰椎和髖關(guān)節(jié)BMD分別為（0.96±0.28）g/cm2、（0.94±0.20）g/cm2，高于對(duì)照組的（0.81±0.19）g/cm2、（0.85±0.16）g/cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在脊柱結(jié)核治療過(guò)程中補(bǔ)充骨化三醇可以提高血清25（OH）D3、1，25（OH）2D3含量，提升BMD。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核;脊柱;骨化三醇;25-羥化維生素D3;骨密度

[中圖分類號(hào)] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0097-04

[Abstract] Objective To explore the effect of calcitriol on serum 25（OH）D3， 1， 25（OH）2D3 content and BMD in patients with spinal tuberculosis. Methods A total of 60 patients with spinal tuberculosis admitted to the Department of Orthopaedics， Zhejiang Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from January 2016 to December 2018 were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group was supplemented with calcitriol soft capsule. The changes of 25（OH）D3， 1，25（OH）2D3 content and BMD were observed at 4 weeks and 8 weeks after treatment. Results At 4 and 8 weeks after treatment， the levels of 25（OH）D3 and 1，25（OH）2D3 in the treatment group were（14.05±4.60） ng/mL， （16.00±4.92） ng/mL and （21.01±4.97） ng/mL， （23.88±4.77） ng/L， respectively， higher than （11.16±3.94） ng/mL， （11.75±4.10） ng/mL and （19.34±6.09） ng/mL， （18.75±6.29） ng/L in the control group， and the differences were statistically significant at 8 weeks after treatment（P<0.05）. The BMD of lumbar vertebrae and hip joints in the treatment group were （0.96±0.28）g/cm2 and （0.94±0.20） g/cm2 respectively at 8 weeks after treatment， higher than（0.81±0.19）g/cm2， （0.85±0.16）g/cm2 in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The addition of calcitriol during the treatment of spinal tuberculosis can increase serum 25（OH）D3 and 1，25（OH）2D3 levels and increase BMD.

[Key words] Tuberculosis; Spine; Calcitriol; 25-hydroxylated vitamin D3; Bone mineral density

世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)道[1]，2017年全世界新發(fā)結(jié)核1010萬(wàn)人，我國(guó)新發(fā)病例約90萬(wàn)人，僅次于印度，位居全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家的第二位。脊柱結(jié)核是結(jié)核病在脊柱的發(fā)病形式，是由于椎體被結(jié)核桿菌感染后造成骨質(zhì)、椎間盤破壞，并進(jìn)一步累及周圍附件及椎旁肌肉，形成結(jié)核性膿腫的感染性疾病[2]。研究認(rèn)為[3]，結(jié)核患者血清25（OH）D3含量普遍偏低;反之，低水平的25（OH）D3亦與感染肺結(jié)核、活動(dòng)性結(jié)核有著顯著的相關(guān)性[4]。1，25（OH）2D3是維生素D（Vitamin D，Vit D）在體內(nèi)起作用的活性形式。本研究通過(guò)對(duì)脊柱結(jié)核患者補(bǔ)充骨化三醇[1，25（OH）2D3]，來(lái)探討患者血清25（OH）D3、1，25（OH）2D3水平、骨密度（Bone mineral density，BMD）的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

25（OH）D3為血清中多種VitD代謝產(chǎn)物中含量最多且最穩(wěn)定的一種，其血清水平基本上代表了機(jī)體VitD含量，反映了由日光和膳食來(lái)源的VitD在體內(nèi)的儲(chǔ)備。目前前人研究一致的觀點(diǎn)是[8]：血清25（OH）D3<30 nmol/L，為VitD缺乏;49.9 nmol/L>血清25（OH）D3≥30 nmol/L，為VitD不足;血清25（OH）D3≥50 nmol/L，為VitD充足。

1，25（OH）2D3是VitD的循環(huán)代謝產(chǎn)物，半衰期為4～15 h[9]，是人體起作用的最高活性形式。研究認(rèn)為，25（OH）D3有4 ng/L的改變時(shí)，1，25（OH）2D3即會(huì)有顯著的升降[10]。本研究中以1，25（OH）2D3為主要成分的骨化三醇軟膠囊，是一種活性VitD，相較于普通VitD，能直接與VitD受體結(jié)合，促進(jìn)腸道和腎小管對(duì)鈣、磷的吸收或直接作用于成骨細(xì)胞，更高效地提升血鈣、血磷濃度[11]，改善BMD，減少骨丟失，增強(qiáng)肌力，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，減輕關(guān)節(jié)周圍軟組織痛和骨痛，降低跌倒和骨折的發(fā)生率[12]。

脊柱結(jié)核患者由于長(zhǎng)時(shí)間在室內(nèi)臥床休息、口服多種藥物，導(dǎo)致患者缺乏足夠光照和足量運(yùn)動(dòng)、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，表現(xiàn)為血清1，25（OH）2D3、25（OH）D3含量和BMD偏低。甚至有研究認(rèn)為[13]，在結(jié)核病治療過(guò)程中血清1，25（OH）2D3呈進(jìn)行性下降。本研究中對(duì)照組1，25（OH）2D3含量下降不明顯，可能與觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān);但是治療組口服骨化三醇軟膠囊4周、8周后，1，25（OH）2D3含量逐漸上升，且第8周時(shí)明顯高于對(duì)照組和治療前，說(shuō)明口服骨化三醇可以提高血液中1，25（OH）2D3含量，為動(dòng)員血鈣吸收、沉積提供必要的濃度。結(jié)果同時(shí)顯示，兩組脊柱結(jié)核患者治療前血清25（OH）D3含量均不足，但治療組呈上升趨勢(shì)，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管補(bǔ)充骨化三醇對(duì)25（OH）D3缺乏的治療本身是無(wú)效的[14]，對(duì)于補(bǔ)充骨化三醇的患者，也不建議依據(jù)血清25OHD濃度調(diào)整藥物劑量[15]，本研究結(jié)果的這種差異可能與內(nèi)環(huán)境VitD整體含量改變有關(guān)。

BMD又稱骨骼礦物質(zhì)密度，指單位體積或單位面積所含的骨量[16]。目前臨床和科研常用的BMD測(cè)量方法是雙能X線吸收檢測(cè)法（Dual energy X-ray absorptiometry，DXA），也是被公認(rèn)的檢測(cè)BMD的金標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，老年患者口服骨化三醇與空白組比較，骨吸收明顯減少。若聯(lián)合雙磷酸鹽、降鈣素等藥物，可顯著增加BMD，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究顯示，由于病情持續(xù)，治療8周，對(duì)照組腰椎和髖關(guān)節(jié)BMD有所下降;而治療組因?yàn)檠a(bǔ)充骨化三醇，BMD變化并不明顯?？梢娍诜腔架浤z囊，可以在一定程度上阻擊脊柱結(jié)核治療過(guò)程中骨量減少的問(wèn)題。

綜上所述，在脊柱結(jié)核治療過(guò)程中補(bǔ)充骨化三醇是有意義的，可以在一定程度上提高血清25（OH）D3、1，25（OH）2D3含量，對(duì)抗結(jié)核治療過(guò)程中1，25（OH）2D3下降的趨勢(shì)，促進(jìn)鈣質(zhì)在骨骼的沉積，提升BMD。

[參考文獻(xiàn)]

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017[M].Geneva World Health Organization，2017：1-81.

[2] 袁凱，陳建庭.脊柱結(jié)核外科治療植骨材料的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（21）：1957-1959.

[3] Nnoaham KE，Clarke A.Low serum vitamin D lenels and tuberculosis：A systematic review and meta-analyses[J].Int J Epidemiol，2008，37（1）：113-119.

[4] Sudfeld CR，Giovannucci EL，Isanaka S，et a1.Vitamin D statusand incidence of pulmonary tuberculosis，opportunisticinfections，and wasting among HIV-infected Tanzanian adults initiatingantirctroviral therapy[J].J Infect Dis，2013，207（3）：378-385.

[5] 萬(wàn)霞，劉建平.臨床試驗(yàn)中的隨機(jī)分組方法[J].中醫(yī)雜志，2007，48（3）：216-219.

[6] 許衛(wèi)華，溫澤淮，王奇.重復(fù)測(cè)量資料的單獨(dú)效應(yīng)分析及多重比較[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（5），766-770.

[7] Goltzman D.Functions of vitamin D in bone[J].Histochem Cell Biol，2018，149（4）：305-312.

[8] Holick MF，Binkley NC，BischoffFerrari HA，et al.Guidelinesforpreventing and treating Vitamin D deficiency andinsufficiencyrevisited[J].Journal of Clinical Endocrin-ology & Metabolism，2012，97（4）：1153-1158.

[9] Jones G.Pharmacokinetics of vitamin D toxicity[J].Am J Clin Nutr，2008，88（2）：582s-586s.

[10] Need AG，Loughlin PD，Morris HA，et al.VitaminDmetabolites and calcium absorption in severe vitamin D deficiency[J].J Bone Miner Res，2008，23（11）：1859-1863.

[11] Richy F，Schacht E，Bruyere O，etal.Vitamin D analogs versus native vitamin D in preventing bone loss and osteoporosis-related fractures：Acomparative meta-analysis[J].Calcif Tissue Int，2005，76（3）：176-186.

[12] Eisman JA，Bouillon R.Vitamin D：Direct effects of vitamin D metabolites on bone：Lessons from genetically modified mice[J].Bonekey Rep，2014，3（2）：499.

[13] Takayanagi N，Ishiguro T，Matsushita A，et al.Severe complicationsand their outcomes in 65 patients with Legionella pneumonia[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2009， 47（7）：558-568.

[14] 廖祥鵬，張?jiān)隼?，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年標(biāo)準(zhǔn)版）[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014，20（9）：1011-1030.

[15] 夏維波，章振林，林華，等.維生素 D 及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2018， 11（1）：1-19.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2017，10（5）：413-443.

[17] Compston J，Cooper A，Cooper C，et al.UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis[J].Arch Osteoporos，2017，12（1）：43.

[18] 馬遠(yuǎn)征，王以朋，劉強(qiáng)，等.中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2019，39（1）：38-61.

[19] Peppone LJ，Hebl S，Purnell JQ，et al.Theefficacy of calcitriol therapy in the management of bone loss and fractures：A qualitative review[J].Osteoporos Int，2010，21（7）：1133-1149.

[20] Kinoshita M，Ishijima M，Kaneko H，et al.The increase in bone mineral density by bisphosphonate with active vitamin D analogue is associated with the serum calcium level within the reference interval in postmenopausal osteoporosis[J].Modern Rheumatology，2018，29（1）：1-23.

（收稿日期：2020-05-05）