劉洋 吳國長 孫海清

[摘要] 目的 探討甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生乳糜漏的原因和治療方法。 方法 選取煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科2016年8月～2019年12月2578例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)病例，觀察術(shù)后引流液的量、性狀的變化及發(fā)生變化的時間，根據(jù)診斷標準判斷患者乳糜漏的發(fā)生。 結(jié)果 其中23例患者術(shù)后出現(xiàn)了中央?yún)^(qū)乳糜漏，發(fā)生率為0.9%（23/2578）。發(fā)生中央?yún)^(qū)乳糜漏后，給予禁飲食、持續(xù)強負壓吸引、應用生長抑素，短期的治療效果不佳者，輔以加壓包扎、創(chuàng)腔注射高滲糖或泛影葡胺等痊愈，治療時間最長38 d，無二次開放手術(shù)治療的病例。 結(jié)論 甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生率相對較低，術(shù)后1～2 d引流量異常增多或引流液性狀改變時應警惕中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生，及時采取相應的禁飲食、持續(xù)強負壓吸引、應用生長抑素等措施，基本上均可保守治愈。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺癌;淋巴結(jié)清掃;并發(fā)癥;乳糜漏;防治

[中圖分類號] R736.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0056-04

[Abstract] Objective To explore the causes and treatment of chylous leakage after central lymph node dissection in thyroid carcinoma. Methods A total of 2578 cases of lymph node dissection in the central region of thyroid cancer in the Department of Thyroid Surgery of Yuhuangding Hospital in Yantai from August 2016 to December 2019 were selected. The changes in the amount and characteristics of postoperative drainage fluid， as well as the time of change were observed. The occurrence of chylous leakage in patients was determined according to the diasgnostic criteria. Results A total of 23 patients had chylous leakage in central region， and the occurrence rate was 0.9%（23/2578）. After the occurrence of chylous leakage in central region， patients were given diet abstinence， continuous strong negative pressure suction， application of somatostatin， and short-term treatment effect was poor. The patients were recovered after the supplement of pressure dressing， invasive injection of hyperosmotic sugar or meglumine pandiumine. The longest treatment time was up to 38 days， and there were no cases of secondary open surgery. Conclusion The incidence of postoperative central region chylous leakage in thyroid carcinoma is relatively low. The occurrence of chylous leakage in central region should be warned when the drainage volume increases abnormally or the characteristics of drainage fluid change 1-2 days after operation. The corresponding measures such as prohibition of diet， continuous strong negative pressure attraction and application of somatostatin should be taken timely. And the patients can be basically conservatively cured.

[Key words] Thyroid carcinoma; Lymph node dissection; Complications; Chylous leakage; Prevention and treatment

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最常見的轉(zhuǎn)移部位是頸部的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）[1]。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后少見但較為嚴重的并發(fā)癥，它會導致患者病情遷延不愈，延長患者住院時間，如果處理不當，會引起局部感染及皮膚壞死，大量乳糜液丟失，還可導致電解質(zhì)紊亂、淋巴細胞減少、低蛋白血癥，甚至可繼發(fā)頸部大血管破裂、乳糜胸或全身衰竭死亡。在以往文獻中甲狀腺癌側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏報道較多，但是報道中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏卻較少。近年來，隨著甲狀腺手術(shù)方法的規(guī)范和患者數(shù)量的增加，中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生和報道也呈遞增趨勢。本研究通過分析23例甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的患者對中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生進行深入探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月～2019年12月在煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)患者2578例，其中23例患者術(shù)后出現(xiàn)中央?yún)^(qū)乳糜漏。其中女18例，男5例，男女的比例為1∶3.6。術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果均為乳頭狀癌，所有患者術(shù)中均未看到明顯漏液的淋巴管。術(shù)后放置12/600負壓引流瓶，術(shù)后6 h即可進冷流質(zhì)飲食。將全部患者按照中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的方式分為左側(cè)組、右側(cè)組及雙側(cè)組，其中左側(cè)組1215例患者中乳糜漏患者5例（0.4%），右側(cè)組984例患者中乳糜漏患者10例（1.0%），雙側(cè)組379例患者中乳糜漏患者為8例（2.1%）。

1.2 方法

判定中央?yún)^(qū)乳糜漏的方法是術(shù)后24～48 h引流量異常增多，引流液呈淡黃色或淡紅色的透明清亮液體，或進食后轉(zhuǎn)變成乳白色，即可診斷為乳糜漏[2]。實驗室診斷的方法是對患者術(shù)后的引流液和血清中的三酰甘油含量進行比較，如果患者引流液中三酰甘油的濃度>2.6 mmol/L或明顯超過血清中三酰甘油的含量均可診斷為乳糜漏[3]。發(fā)生乳糜漏后立即給予禁飲食、持續(xù)強負壓吸引（壓力-400～-600 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），并根據(jù)情況給予生長抑素，觀察3 d引流量無明顯好轉(zhuǎn)，除了以上治療措施外，另給予加壓包扎、創(chuàng)腔注射高滲糖或泛影葡胺等。

1.3 觀察指標

觀察患者術(shù)后每天引流液的量及性狀的變化，判定乳糜漏發(fā)生的時間，記錄發(fā)生乳糜漏前1 d的平均引流量，治療后引流液的量及性狀，患者的一般情況，腫瘤直徑，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目，達到基本治愈的時間及預后情況。經(jīng)治療后引流液的性狀恢復正常，每24 h引流量降至20 mL/以下，且進食后引流情況無明顯變化，即可認為乳糜漏基本治愈，可以給予拔除引流管。出院后對患者進行隨訪，切口愈合無異常，無皮下積液情況，即可認定該患者乳糜漏痊愈。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料根據(jù)具體情況分別采用連續(xù)校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生率為0.9%（23/2578），均發(fā)生在手術(shù)后的第1～2天，患者在發(fā)生乳糜漏前1 d的引流量為30～76 mL（中值53 mL），引流液的性狀為黃色透亮液體，也有些患者是很淡的血性液體。中央?yún)^(qū)乳糜漏發(fā)生區(qū)域：左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃5例;右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃10例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃8例。23例患者的術(shù)后病理標本檢查結(jié)果均為甲狀腺乳頭狀癌，其中惡性腫瘤最大直徑≤1 cm的10例（43.4%）;1 cm<腫瘤最大直徑≤2 cm的9例（39.1%）;腫瘤最大直徑>2 cm的4例（17.4%）。其中5例僅給予禁飲食后數(shù)日即達到拔管標準，有14例經(jīng)禁飲食、持續(xù)強負壓吸引（壓力-400～-600 mmHg）、應用生長抑素達到了拔管標準，余4例短期的治療效果不佳，除了以上治療措施外，另給予加壓包扎、創(chuàng)腔注射高滲糖或泛影葡胺等，治療時間最長者為38 d。見表1。

所有患者給予治療后引流量逐日減少，至每24小時引流10 mL左右時給予拔除引流管。無二次開放手術(shù)治療的病例，所有患者發(fā)生中央?yún)^(qū)乳糜漏后均預防性應用抗生素，術(shù)后血常規(guī)檢查均無明顯異常，切口愈合良好，無紅腫、局部皮溫異常等表現(xiàn)。術(shù)后隨訪4周，手術(shù)切口均愈合好，無感染、皮下積液等情況。雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃與單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃發(fā)生乳糜漏概率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃與左側(cè)中央?yún)^(qū)清掃乳糜漏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03）。見表2。

3 討論

甲狀腺癌術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率1%～3%[4]。如果處理方法不當，不但會引起局部感染、皮瓣壞死等，更加嚴重的甚至可出現(xiàn)乳糜胸或全身衰竭死亡[5]。甲狀腺癌行淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)中央?yún)^(qū)乳糜漏的報道比側(cè)頸部乳糜漏的報道要少，國內(nèi)報道的發(fā)生率為0.6%[6]和0.2%[7]，本組資料中患者發(fā)生率為0.9%（23/2578）。相對于側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)來說，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生概率較小，患者的臨床表現(xiàn)及自覺不適癥狀也比較輕，但是行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者基數(shù)卻比行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者基數(shù)大得多，而且中央?yún)^(qū)乳糜漏發(fā)生后患者住院周期延長，術(shù)后舒適度下降，心理壓力也會隨之增大，因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏也同樣不容忽視。并且近年來隨著手術(shù)方式的規(guī)范和手術(shù)患者數(shù)量的增加，中央?yún)^(qū)乳糜漏的發(fā)生和報道逐漸增多，外科醫(yī)生也越來越重視。

統(tǒng)計結(jié)果顯示，右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃相對于左側(cè)更容易出現(xiàn)乳糜漏，原因考慮為右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃更容易損傷深部淋巴管分支，提示術(shù)中更應注意喉返神經(jīng)后方深部可疑解剖結(jié)構(gòu)的結(jié)扎。

3.1 中央?yún)^(qū)乳糜漏發(fā)生的原因

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)大多損傷淋巴管的分支而非主干[8]。甲狀腺癌患者的頸部解剖會因感染、放療及癌腫所改變，增加手術(shù)難度。注入頸內(nèi)靜脈前，淋巴管在術(shù)中不能做到完全暴露，并且管壁的顏色和周圍脂肪組織的顏色接近，術(shù)中不容易辨別，會損傷胸導管及右淋巴導管的分支，導致乳糜漏的發(fā)生[9]。近年來，超聲刀在甲狀腺手術(shù)中應用越來越多，與傳統(tǒng)電刀相比，雖然有報道稱超聲刀并不會增加乳糜漏的發(fā)生率[10]，但是超聲刀的作用機制決定了它對于封閉管壁較薄的部分靜脈和淋巴管不夠確切，因此對超聲刀的過分依賴而忽視對可疑部位的結(jié)扎也是引起乳糜漏的重要原因之一。最近幾年完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)快速發(fā)展，本研究統(tǒng)計煙臺毓璜頂醫(yī)院完全腔鏡下甲狀腺癌手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的患者，發(fā)現(xiàn)乳糜漏的發(fā)生較開放手術(shù)更為常見，考慮可能是因為完全腔鏡下手術(shù)對于淋巴管斷端的處理更加依賴于超聲刀而不是可靠結(jié)扎。

3.2 中央?yún)^(qū)乳糜漏的術(shù)中預防

術(shù)中防止乳糜漏的關(guān)鍵是熟悉解剖，規(guī)范操作，了解淋巴管的主干和分支的走行分布，同時要注意其解剖變異。術(shù)中盡可能做到銳性解剖，操作要輕柔，不能粗暴，對于手術(shù)中看到的疑似淋巴管的透明管狀物應穩(wěn)妥結(jié)扎。手術(shù)中對于中央?yún)^(qū)足側(cè)，即中央?yún)^(qū)下界深部區(qū)域的結(jié)扎是很有必要的，這對中央?yún)^(qū)淋巴漏發(fā)生率的減少有明顯的作用。完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時對可疑部位需要結(jié)扎時可以用Hemolok夾完全夾閉。手術(shù)結(jié)束時在手術(shù)區(qū)域沖洗后用干紗布吸拭干凈，麻醉師手動鼓肺，并且觀察手術(shù)區(qū)域是否有乳糜樣或清亮的液體流出，這樣也能夠有效發(fā)現(xiàn)開放的淋巴管。

3.3 中央?yún)^(qū)乳糜漏的保守治療

中央?yún)^(qū)乳糜漏的患者臨床表現(xiàn)及自覺不適癥狀比較輕，能夠較長時間配合治療。術(shù)后保守治療的方法：（1）飲食控制：發(fā)現(xiàn)乳糜漏后立即禁飲食加補液治療，禁飲食可以減少患者自身乳糜液的生成，能夠加速受損淋巴管管腔的閉合。本研究中有5例患者僅通過禁飲食就達到了拔管標準。（2）引流：在發(fā)生乳糜漏后應使用持續(xù)的強負壓吸引[11]，將手術(shù)留置的負壓引流管和中心負壓系統(tǒng)直接連接給予持續(xù)吸引，其負壓一般保持在50～70 kPa，同時密切觀察管腔的通暢度。（3）局部加壓包扎：用輕質(zhì)橡皮泥包裹紗布做成球，沿著頸部從上到下依次在氣管旁進行壓迫，再用自粘彈力繃帶斜向?qū)?cè)胸前加壓固定，注意不要過緊，防止壓迫氣管引起呼吸困難。（4）生長抑索：生長抑素可以通過內(nèi)分泌及旁分泌系統(tǒng)減少淋巴液的產(chǎn)生，并且可以通過抑制胰腺分泌，減少胃腸蠕動等途徑來間接的減少淋巴液的生成。有報道認為奧曲肽應作為頸淋巴漏的一線治療手段[12]。（5）硬化劑治療：如四環(huán)素粉、50%的葡萄糖液、胞必佳、銅綠假單胞菌注射液[13]等。（6）抗感染治療：乳糜漏如果引流不暢可以導致乳糜液局部積聚，從而引起局部皮瓣感染壞死[14]，發(fā)生乳糜漏后常規(guī)應用抗生素并檢測體溫，并且密切觀察刀口情況，如有滲液及時更換輔料。

3.4 中央?yún)^(qū)乳糜漏的手術(shù)治療

目前對于中央?yún)^(qū)乳糜漏的手術(shù)時機仍未形成統(tǒng)一意見[15]，在本研究所統(tǒng)計的樣本中也沒有保守治療失敗的病例，但是本研究認為如果患者本身體質(zhì)較差，發(fā)生中央?yún)^(qū)乳糜漏后在保守治療過程中出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂或形成了乳糜胸，則需要再次手術(shù)結(jié)扎開放的淋巴管。

綜上所述，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏不容忽視。術(shù)者熟悉頸部的解剖、手術(shù)中精細操作是預防中央?yún)^(qū)乳糜漏發(fā)生的關(guān)鍵因素。絕大多數(shù)病例可以通過飲食控制、加壓包扎、持續(xù)強負壓吸引、應用生長抑素等保守治療治愈，保守治療過程中病情持續(xù)惡化時應考慮手術(shù)治療。目前手術(shù)時機仍未形成統(tǒng)一意見，但是，不管堅持長時間保守治療還是考慮及時手術(shù)以免延誤病情，都離不開臨床醫(yī)生對患者病情的準確把握及對病情進展的正確判斷，同時，與患者及患者家屬全面細致的溝通，取得他們的理解并積極配合也是治療過程中必不可少的環(huán)節(jié)。

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（收稿日期：2020-05-14）