張歐 林偉浩

[摘要] 目的 探索NNIS評分系統(tǒng)在預測首次及翻修的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生手術(shù)部位感染的差別。 方法 回顧性分析廣東省某三甲醫(yī)院2014年6月～2019年6月開展的1309例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，采用Logistic回歸比較首次手術(shù)組和翻修手術(shù)組發(fā)生感染的風險，并進一步探討NNIS評分分層分析。 結(jié)果 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染率為1.83%，其中翻修手術(shù)組感染率為13.43%、首次手術(shù)組感染率為1.21%（OR=12.683）;翻修手術(shù)組的手術(shù)時長、NNIS評分、術(shù)后住院和用藥天數(shù)均大于首次手術(shù)組（P<0.05）。以NNIS評分分層分析，高評分組發(fā)生手術(shù)部位感染的危險度是低評分組的5.3倍;進一步以首次和翻修分組，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位感染率NNIS評分為1的組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。多元Logistic回歸分析控制年齡、性別和NNIS評分后，翻修手術(shù)感染率的危險度仍然達到首次手術(shù)的10倍以上。 結(jié)論 未區(qū)分翻修手術(shù)和首次手術(shù)會導致髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)部位感染率被高估，NNIS評分難以預測該差異。

[關(guān)鍵詞] NNIS;首次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù);髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù);手術(shù)部位感染

[中圖分類號] R687.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0023-04

[Abstract] Objective To investigate the difference of NNIS scoring system in predicting surgical site infection（SSI） in the first and revision hip and knee joint arthroplasty. Methods A total of 1 309 cases of hip and knee joint arthroplasty performed in a grade 3 and first-class hospital of Guangdong Province from June 2014 to June 2019 were retrospectively analyzed， and logistic regression was used to compare the infection risk between the first arthroplasty group and the revision arthroplasty group， and the NNIS stratified analysis was further explored. Results The SSI rate of hip and knee joint arthroplasty was 1.83%， among which that of the revision arthroplasty group was 13.43% and that of the first arthroplasty group was 1.21%（OR=12.683）; the operation duration， the NNIS scores， the postoperative hospitalization and medication days of the revision arthroplasty group were all more than those of the first arthroplasty group（P<0.05）. According to stratified analysis of NNIS scores， the risk of SSI in the high score group was 5.3 times that in the low score group; furthermore， according to the first and revision grouping method， the SSI rate was found to be statistically different in the group with NNIS score of 1（P=0.000）. Multivariate logistic regression analysis， revealed that after controlling age， sex and NNIS scores， the risk of infection rate of the revision arthroplasty was still 10 times more than that of the first hip and knee joint arthroplasty. Conclusion Failure to distinguish between revision arthroplasty and first arthroplasty will lead to an overestimation of SSI rate of hip and knee joint arthroplasty， which is difficult to predict by NNIS risk index.

[Key words] NNIS; First hip and knee joint arthroplasty; Revision hip and knee joint arthroplasty; Surgical site infection

美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（National nosocomial infection surveillance，NNIS）是臨床廣泛應用的手術(shù)部位感染（Surgical site infections，SSI）監(jiān)測工具，該模型通過對特定風險指數(shù)分層分析來預測、評估不同人群的SSI發(fā)生率[1]。但其針對不同地區(qū)、各類手術(shù)的預測適應性仍需要深入研究[2-3]，如髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的SSI危險度通常大于首次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但多數(shù)研究并未深入探討[2]。隨著關(guān)節(jié)置換應用增多，術(shù)后需要進行翻修手術(shù)的例數(shù)也有所增長，其術(shù)后感染對患者生存質(zhì)量和醫(yī)療成本造成的不良后果不容忽視[4-5]。本研究收集廣東省某三甲醫(yī)院2014年6月～2019年6月實施髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者1309例，探討首次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)SSI感染率的差別，并分析NNIS風險指數(shù)對該術(shù)式的預測能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省某三甲醫(yī)院2014年6月～2019年6月髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)有效病例1309例。

1.2 方法

由醫(yī)院感染管理軟件獲取手術(shù)病例基本人口學信息，包括姓名、ID、病區(qū)、性別、年齡、出入院日期、術(shù)后3 d最高體溫、術(shù)后抗生素使用天數(shù)和院內(nèi)感染診斷及手術(shù)信息（包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、麻醉方法、愈合等級、手術(shù)時間、切口等級、ASA評分和NNIS評分）。

1.3 觀察指標

參照2001年原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》中手術(shù)部位感染診斷標準。NNIS評分系統(tǒng)按手術(shù)感染風險分為四級（分別為0級、1級、2級、3級），賦值標準為手術(shù)持續(xù)時間≤75%賦值為0分，>75%賦值為1分;手術(shù)切口分級≤Ⅱ賦值0分，>Ⅱ賦值1分;ASA分級≤Ⅱ賦值0分，>Ⅱ賦值1分[2]。由于本研究僅納入Ⅰ類手術(shù)切口，無病例NNIS評分為3。

1.4 統(tǒng)計學方法

將手術(shù)病例數(shù)據(jù)導入SPSS17.0整理并分析，采用Fisher精確檢驗描述性分析髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例的人口學基線資料，分首次手術(shù)和翻修手術(shù)兩組分析統(tǒng)計學差異，計數(shù)資料采用χ2檢驗、計量資料用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。采用單變量Logistic回歸分析NNIS評分與SSI感染率的關(guān)系，并將相關(guān)自變量納入多元Logistic回歸比較兩組發(fā)生SSI的危險度差異，因ASA分級和手術(shù)時長與NNIS評分存在共線性被排除在多元模型外。

2 結(jié)果

2.1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料

本次研究納入近5年髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例1309例，均為Ⅰ類手術(shù)切口（清潔切口），其中髖膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)67例。首次手術(shù)和翻修手術(shù)兩組患者的年齡和性別分布均衡（P>0.05），體現(xiàn)患者體質(zhì)狀況的ASA評分也沒有統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組手術(shù)時長和NNIS評分差異顯著（P<0.05），翻修手術(shù)組均大于首次手術(shù)組。翻修手術(shù)組術(shù)后住院天數(shù)和用藥天數(shù)均顯著高于首次手術(shù)組（P<0.05）。見表1。

1309例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有24例發(fā)生手術(shù)部位感染，SSI感染率1.83%，首次手術(shù)組感染率1.21%、翻修手術(shù)組感染率13.43%[OR=12.683（95%置信區(qū)間，5.328～30.192）]。按感染部位分，9例（37.5%）發(fā)生表淺手術(shù)切口感染、5例（20.8%）深部手術(shù)切口感染、10例（41.7%）器官腔隙感染。按NNIS評分分層，SSI感染率依次為0.98%（0分）、1.35%（1分）、15.52%（2分），單變量Logistic回歸分析顯示NNIS評分高的組發(fā)生SSI的危險度更高[OR=5.169（95%置信區(qū)間，2.531～11.024）]。見表2。

2.3 首次手術(shù)組與翻修手術(shù)組SSI感染率的關(guān)系

1309例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有67例翻修手術(shù)，9例感染（13.4%）;其中深部切口和器官腔隙感染例數(shù)為7例（77.8%）。經(jīng)NNIS評分分層后，首次手術(shù)和翻修手術(shù)手術(shù)部位感染率的差異在NNIS評分為1的組出現(xiàn)了統(tǒng)計學差異（P<0.05，圖1）;當感染病例限制在深部切口和器官腔隙感染時，NNIS=1組的SSI感染率也有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。多元logistic回歸分析在控制了年齡、性別和NNIS評分后，翻修手術(shù)手術(shù)部位感染的危險性仍然達到首次手術(shù)的10倍以上[OR=10.2（95%置信區(qū)間3.9～26.1）]。

3討論

我國從2010年開始廣泛應用NNIS評分系統(tǒng)預測手術(shù)部位感染（SSI），該系統(tǒng)是美國在1991年通過Logistic回歸模型篩選，確定了美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）身體狀態(tài)分級、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時間（T）三個風險指數(shù)[1]。但有研究顯示其在美國以外某些地區(qū)預測敏感性較低[3，5]，且對不同術(shù)式SSI感染率的預測能力有差異[6]。隨著老齡化人口和高能量損傷年輕患者的不斷增加，關(guān)節(jié)置換的應用越來越多，其手術(shù)感染并發(fā)癥的監(jiān)測評估也備受關(guān)注[4]。本次研究旨在探索NNIS評分系統(tǒng)在首次髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)發(fā)生SSI的預測能力，并評估這兩類手術(shù)感染率的差異。

由于翻修手術(shù)組納入的病例數(shù)有限，本研究的基線資料分析采用了Fisher精確檢驗，結(jié)果顯示首次手術(shù)和翻修手術(shù)的兩組患者基本情況分布均衡。但預后有顯著性差異，兩組的手術(shù)時長、NNIS評分、術(shù)后住院天數(shù)和用藥天數(shù)均有統(tǒng)計學差異，且經(jīng)單變量分析發(fā)現(xiàn)翻修手術(shù)組發(fā)生SSI的危險度是首次手術(shù)組的10倍以上。這體現(xiàn)了首次手術(shù)組和翻修手術(shù)組的手術(shù)復雜度、技術(shù)要求、環(huán)境微生物暴露時長、抗生素的效力、預后和醫(yī)療成本的差別[7]。

本研究以NNIS評分進行分層分析，以探索NNIS評分系統(tǒng)對不同危險度手術(shù)的預測能力及穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，在NNIS評分為1分時首次手術(shù)和翻修手術(shù)兩組的SSI感染率有統(tǒng)計學差異，說明兩組病例人群非同質(zhì)，NNIS評分為0、2分時無顯著性差異，考慮可能因為兩組數(shù)據(jù)相對較少。何文英[1]的研究通過ROC曲線下面積（AUC）評價NNIS評分對髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI的預測能力為0.608（AUC=0.5，表明無預測價值），考慮是因為該類手術(shù)的感染率低，稀釋了NNIS評分的預測能力。NNIS評分系統(tǒng)預測能力的局限性也相似地體現(xiàn)在其他感染率低的術(shù)式，如糖尿病和肥胖對冠狀動脈搭橋術(shù)的影響就大于NNIS評分[8-10]。有研究顯示NNIS評分更適合易感染的術(shù)式，且推薦出現(xiàn)復雜感染的病例（如深部切口和器官腔隙感染）使用NNIS評分[11-12]。于是本研究進一步探索發(fā)生深部切口感染和器官腔隙感染這類復雜感染的病例，發(fā)現(xiàn)評分為1組的感染率仍有統(tǒng)計學差異。

在此基礎(chǔ)上，本研究采用多元Logistic回歸模型進一步探討，NNIS評分作為監(jiān)測工具是否能體現(xiàn)出首次手術(shù)和翻修手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)SSI感染的差別。通過多元回歸控制了年齡、性別、NNIS評分后，翻修手術(shù)組的SSI危險度仍高于首次手術(shù)組，且達到10倍以上，說明NNIS評分系數(shù)體現(xiàn)不出首次手術(shù)與翻修手術(shù)發(fā)生SSI的區(qū)別，即兩組患者不同質(zhì)?？赡芤驗榛颊呓?jīng)歷初次置換術(shù)后，如果出現(xiàn)手術(shù)部位感染、假體松動、假體周圍骨折、聚乙烯磨損所致骨缺損等情況，會進行二次翻修，故翻修手術(shù)一般意味著較長的手術(shù)時間、更復雜的術(shù)式和更差的患者狀態(tài)[13-15]，進而導致兩組患者的本質(zhì)差別。本研究已排除因首次手術(shù)后發(fā)生SSI而進行翻修手術(shù)的病例。

本研究回顧性分析了近5年的髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，數(shù)據(jù)量較大;并從NNIS評分系統(tǒng)監(jiān)測能力的角度探索了首次手術(shù)和翻修手術(shù)發(fā)生SSI的差別;也明確了監(jiān)測髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)SSI感染率或進行危險因素分析時，應區(qū)分首次手術(shù)和翻修手術(shù)，否則會造成對手術(shù)部位感染率的高估。不足之處在于，欠缺全病例隨訪可能會造成部分SSI陽性病例遺失，但該問題在翻修手術(shù)組和首次手術(shù)組是均衡的，不會對現(xiàn)有結(jié)果造成太大影響。總之，本研究提示NNIS評分應用的局限性，為今后進行手術(shù)部位感染的預測研究提供了不同的思路。

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（收稿日期：2020-05-12）