沙正華 馬迪 馬桂琴

【摘 要】 明代溫補派代表醫(yī)家薛立齋治療風濕病學(xué)術(shù)思想立足于諸病以虛為本，病機為脾胃虧損，命門火衰。在治療風濕病時，從辨疼痛及疼痛性質(zhì)入手，分別對歷節(jié)痛風、鶴膝風、足跟瘡、風濕（熱）流注等不同中醫(yī)疾病提出相應(yīng)的治法，認為歷節(jié)痛風女性多見，與女性生理特點有關(guān);鶴膝風病機為足三陰虛損;足跟瘡病位在督脈，足三陽經(jīng)虛損;風濕（熱）流注需重視痰飲與風濕病的關(guān)系。治法有強調(diào)辛溫開散，守法守方與靈活治則同見以及內(nèi)外合用等特點，并列出常見方劑。

【關(guān)鍵詞】 風濕病;學(xué)術(shù)思想;薛立齋

薛立齋（1487—1559），名己，字新甫，號立齋。江蘇吳郡（今蘇州市）人，繼承家傳（父薛鎧為太醫(yī)院醫(yī)士，后至院史）。薛立齋初習儒，后轉(zhuǎn)而習醫(yī)。初為瘍醫(yī)，后攻內(nèi)、兒科，22歲時補為太醫(yī)院醫(yī)士，2年后考滿上等，明列吏目，曾任南京太醫(yī)院院判，44歲辭去官職在江浙一帶民間行醫(yī)，著有內(nèi)、外、婦、兒、本草等醫(yī)書12種，著有記載醫(yī)案3000余則，為明代全科醫(yī)學(xué)大家。他對風濕病的論治散見于其多部醫(yī)書中，茲將筆者讀書心得同享。

1 薛立齋學(xué)術(shù)思想簡要介紹

薛立齋論治內(nèi)外諸科疾病，以虛證立論，認為諸病皆以脾胃虧損、命門火衰為要，“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其清者和營，濁者和胃，陰陽得此，是謂之橐龠（《明醫(yī)雜著·醫(yī)論著》）”[1];薛立齋強調(diào)飲食勞倦對身體的戕害，勞役失于調(diào)養(yǎng)，可致種種變證，其本在元氣虛弱，“若脾胃一虛，則其他四臟皆無生氣”;從而提出“滋化源”之說，即脾胃乃其余四臟之化源，腎命乃一身陽氣之根，滋其化源，也就是補脾胃滋腎乃治病之本。薛立齋醫(yī)案中對風濕病記載并不多，他對風濕病的論治散見于《正體類要》《女科撮要》《外科樞要》《外科心法》等相應(yīng)章節(jié)中，對風濕病的治論也充分反映了“滋化源”的學(xué)術(shù)思想。

2 對風濕病病因病機的認識

2.1 論治疼痛

2.1.1 疼痛的部位 薛立齋認為，治肌肉疼痛從脾胃入手，治筋骨疼痛從肝腎入手。他認為肌肉痛的病機為營衛(wèi)氣滯，脾虛而生痰濕，氣滯而生瘀?！墩w類要·正體主治大法》載：“肌肉間作痛，營衛(wèi)之氣滯也，用復(fù)元通氣散。筋骨作痛，肝腎之氣傷也，用六味地黃丸?！盵3]305可見薛立齋治肌肉間痛從脾胃入手，采用行氣活血、通經(jīng)止痛的治法。

2.1.2 辨疼痛性質(zhì) 痛而不敢按者，屬病氣元氣俱實也;手按而痛緩者，病氣元氣俱虛也。若勞役而作痛者，元氣虛也;飲食失宜而作痛者，脾胃虛也，怒惱而作痛者，肝火也;女性經(jīng)行而作痛，血虛也[3]51。

2.2 歷節(jié)痛風與女性風濕病 薛立齋把歷節(jié)痛風放于《女科撮要·歷節(jié)痛風》[3]51中，可見其認識到以關(guān)節(jié)畸形疼痛之風濕女性多見，與女性的生理特點（氣滯、氣郁、肝脾不調(diào)）密切相關(guān)?！杜拼橐泛笮蛑蟹治龅?，“乾道成男，坤道成女，男女之所賦惟均，而疾則女恒多于男者，蓋以陽嘗散緩，陰多凝蓄，是故其氣愈滯其性，愈執(zhí)為多忿。為多郁，為多所好惡，而肝脾不得其平”[3]40。歷節(jié)痛風的病因有二，一為飲食起居失節(jié)，或因七情六淫失宜，以致脾胃虧損，腠理不密，外邪所侵;二為肝火內(nèi)動，肝血耗損。女性風濕病癥狀除了肢體疼痛，肢節(jié)難伸外，疼痛常見卒然掣痛，走痛無常，同時又伴見內(nèi)熱，日哺熱多見，自汗盜汗，伴見經(jīng)候不調(diào)，飲食不甘等癥狀。治療上繼承了李東垣的學(xué)術(shù)思想，以脾胃立論。因婦女生理特點是多虛，氣虛、血虛、氣血不足，治療過程中始終以益氣養(yǎng)血立論。其治屬風邪者，用小續(xù)命湯;走注疼痛者，用漏蘆散;骨節(jié)疼痛者，用四生丸;濕熱痛者，用清燥湯，兼痰佐以半夏、橘紅;肝火者，用加味逍遙散加羌活、川芎;脾郁者，加味歸脾湯加羌活、川芎;血虛者，四物湯加羌活、川芎;氣虛者，四君子湯加羌活、川芎;氣血俱虛者，八珍湯加羌活、川芎等。如在病案中記載，體胖婦女，下肢微腫痛甚，小便頻數(shù)，身重脈緩，屬血虛有熱之風濕，先用羌活勝濕湯散風除濕;繼用清燥湯，益氣健脾升陽，清熱除濕兼以養(yǎng)陰;后用加味逍遙散，其后因生氣，飲食停滯，嘔惡吐痰，小腹下墜，腫痛復(fù)作;用六君子湯、補中益氣湯等加味最終而收功。充分反映了以虛立論的思想，補脾胃益氣養(yǎng)血貫穿始終，兼祛邪，或散風，或清熱除濕，或疏肝。

2.3 鶴膝風 足三陰經(jīng)虧損是薛立齋對內(nèi)外婦兒等多種疾病的病機認識，概言之是肝脾腎虧虛[2]，他在《內(nèi)科摘要·飲食勞倦虧損元氣等癥》指出：“大凡足三陰虛，多因飲食勞逸，以致胃不能生肝，肝不能生火，而害脾土，不能滋化，但補胃土，則金旺水生，木得平而自相生矣?！盵3]7

薛立齋在《外科樞要》《外科心法》中論述鶴膝風，認為鶴膝風病機為調(diào)攝失宜，體氣虛弱，足三陰經(jīng)虧損，風邪乘虛而入，邪入骨骱，遏絕隧道，以致肌肉消瘦，內(nèi)熱減食，肢體攣痛，久則膝大而腿細，如鶴膝狀（《外科樞要·鶴膝風》）。治法為傷于脾胃者，補中益氣湯為主;傷于肝腎者，六味丸為主;均合用大防風湯[3]209?！锻饪菩姆āふ擔Q膝風》中記載，除補脾腎外須佐以大防風湯;并指出治療鶴膝風皆固元氣為主，佐以治病之藥[3]260。

2.4 足跟瘡 足跟為督脈發(fā)源之地，腎經(jīng)所過之地。飲食失節(jié)，起居失宜，虧損三陽經(jīng)而成。認為局部漫腫寒熱伴體虛少食，為脾虛下陷，用補中益氣湯;如日晡所痛，伴有頭目不清，屬脾虛陰火，以補中益氣湯合六味丸;如伴痰涎上涌、口舌生瘡者為腎水干涸，補中益氣湯加八味丸?？傊枳唐浠矗ā锻饪茦幸ふ撟愀彙罚3]274。

2.5 風濕（熱）流注 《外科心法·風寒》[3]280記載，癥見臂痛不能舉，轉(zhuǎn)左右作痛，是由于中脘伏痰，脾氣滯不行，宜茯苓丸或控涎丹治之;若遍身作痛，局部結(jié)腫，是因氣血不足，腠理不密，寒邪乘虛襲之，以加減小續(xù)命湯及獨活寄生湯治之;或有瘰疬，發(fā)作性周身痛，是體虛受邪，邪氣隨血而行，淫溢皮膚，卒然而痛，為走注痛，用四生丸[3]208?！锻饪菩姆ā駸帷酚涊d尚有濕熱流注經(jīng)絡(luò)，可用人參敗毒散加威靈仙、酒炒黃芩、天南星;濕熱下注，加之外感風寒，出現(xiàn)筋痛攣、遍身酸軟者，先用人參敗毒散加蒼術(shù)、黃柏、檳榔、木瓜，繼用清燥湯治之;腿膝腫痛不能屈伸也可用人參敗毒散加檳榔、木瓜、柴胡、蘇葉、蒼術(shù)、黃柏[3]209。

3 薛立齋處方用藥特點

3.1 強調(diào)以辛溫開散關(guān)節(jié)腠理 薛立齋認為，歷節(jié)、鶴膝風等癥，由于體虛邪入骨骱，隧道遏絕，用附子、桂枝辛溫發(fā)散之品，開散關(guān)節(jié)腠理之寒邪，通暢隧道經(jīng)絡(luò)之氣血。如常用成方大防風湯，其內(nèi)有羌活、附子、防風、川芎等，具有辛溫散邪的功效。再如常用五積散、續(xù)命湯、局方小續(xù)命湯，方中均有麻黃、桂枝或桂心等辛溫通經(jīng)散邪藥。

另外，薛立齋認為鶴膝風屬于外科癥，關(guān)節(jié)腫痛可用外科托法治療，如關(guān)節(jié)紅腫熱痛者以十全大補湯4劑，大防風湯1劑使膿潰，然后續(xù)用治愈。

3.2 守法守方與靈活治則 鶴膝風乃慢性病程，雖然其本為脾胃損傷，肝腎虧虛，為虛實交錯之證，在治療中可采用補脾胃、益氣法與辛溫散邪、溫通氣血法交替使用，如薛立齋治療鶴膝風驗案中多處提到，在補中益氣湯、六君子湯、八珍湯間穿插使用大防風湯取得很好的療效。

如治女性歷節(jié)風，先以羌活勝濕湯散風除濕，其間又穿插采用清熱利濕、益氣升陽、疏肝解郁等治法，充分體現(xiàn)了他隨證治之的靈活性。

3.3 內(nèi)外合治 在鶴膝風及足跟瘡論治中，均提倡內(nèi)外合用，內(nèi)治補本，即補脾胃，補腎精;外治散瘀通經(jīng)活絡(luò)。如鶴膝風初起以蔥熨，幫助其內(nèi)消;足跟瘡?fù)夥螽敋w膏。認為關(guān)節(jié)腫痛者均為濕痰濁血阻于僻道，而外用也以溫散為治，既反對涼藥內(nèi)服也反對涼藥貼敷。

4 小 結(jié)

綜上所述，薛立齋治療風濕痹痛醫(yī)案散見于《正體類要》《女科撮要》《外科樞要》《外科心法》等著作，見于歷節(jié)風、鶴膝風、風寒、濕熱、足跟瘡等篇，醫(yī)論附于醫(yī)案后。對因寒而致關(guān)節(jié)腫痛、畸形者，強調(diào)辛溫發(fā)散;熱痹者，認為是內(nèi)有濕熱而外受風寒，先祛風除濕后清熱利濕;痰邪流注者，用化痰祛風法;鶴膝風、歷節(jié)等病程久脾腎兩虛為本者，宜用益氣補腎與補腎養(yǎng)血、散風通絡(luò)法交替，強調(diào)內(nèi)外合治，外治強調(diào)用辛溫發(fā)散法，不能用涼藥外敷。

附 常用方劑

①復(fù)元通氣散（《秘傳外科方》）：木香、茴香、青皮、穿山甲、陳皮、白芷、漏蘆、貝母。治癰疽腫毒，打撲損傷，氣滯作痛，疝氣。

②漏蘆散《太平圣惠方》：漏蘆、當歸、地龍、防風、羌活、白芷、沒藥、甜瓜子、敗龜板、虎脛骨、桂心、牛膝。治婦人血風走疰，疼痛無有常處。

③四生丸（《婦人大全良方》）：炒僵蠶、地龍、五靈脂、白附子、草烏。治婦人血風，骨節(jié)疼痛，手臂抬舉不起，行履不得，并渾身麻痹。

④清燥湯（《脾胃論》）：黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、澤瀉、升麻、柴胡、五味子、神曲、人參、黃連、黃柏、陳皮、五味子、麥冬、當歸、生地黃。治元氣虛，濕熱乘之，遍身酸軟;或肺金受邪，絕寒水生化之源，腎無所養(yǎng)。

⑤局方小續(xù)命湯（《太平惠民和劑局方》）：防己、肉桂、杏仁、黃芩、白芍、甘草、川芎、麻黃、人參、防風、附子。治歷節(jié)痛風，痰盛口噤，腰背反張。

⑥大防風湯（《羅氏會約醫(yī)鏡》）：熟地黃、白術(shù)、羌活、人參、川芎、附子、防風、炙甘草、牛膝、當歸、黃芪、杜仲、白芍。主治足三陰虧損，風寒濕乘虛侵入，發(fā)為痹證。

⑦五積散（《太平惠民和劑局方》）：蒼術(shù)、桔梗、陳皮、白芷、甘草、當歸、川芎、芍藥、干姜、麻黃、枳殼、桂心、厚樸、法半夏。主治脾胃宿冷，腹脅脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心;或外感風寒，內(nèi)傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進;及婦人血氣不調(diào)，心腹撮痛，經(jīng)候不調(diào)，或閉不通。

⑧當歸拈痛湯（《醫(yī)學(xué)啟源》）：茵陳、當歸、防風、豬苓、澤瀉、黃芩、車前子、滑石、生甘草、蒼術(shù)、白術(shù)、黃芪、苦參、知母、葛根。治濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸痛，下注于脛，腫痛不可忍。

⑨當歸膏（外用）：當歸、麻油、生地黃、黃蠟。主治諸般癰疽發(fā)背，瘰疬惡瘡。

⑩升陽益胃湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）：人參、白術(shù)、黃芪、白芍、陳皮、黃連、半夏、炙甘草、茯苓、澤瀉、防風、羌活、獨活、大棗、生姜。治脾胃虛弱，濕熱滯留中焦，怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)腫，口苦舌干，飲食無味，食不消化，大便不調(diào)，小便頻數(shù);兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和者。

參考文獻

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收稿日期：2020-02-26;修回日期：2020-04-20