董霞 王麗茹 馬國章 陳立民

【關鍵詞】 梅毒性關節(jié)炎;誤診;醫(yī)案

單關節(jié)炎為累及一個關節(jié)的關節(jié)炎，大部分關節(jié)疾病在發(fā)病初期都表現(xiàn)為單關節(jié)炎，因此診斷單關節(jié)炎對于經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生也是一個挑戰(zhàn)。筆者診治1例病程7個月反復誤診的以單關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的梅毒性關節(jié)炎，現(xiàn)總結報道如下。

1 病例資料

患者，男，51歲，未婚，2017年4月8日就診。以左踝關節(jié)疼痛7個月為主訴。患者2016年10月飲酒后出現(xiàn)左踝關節(jié)紅腫疼痛，于內(nèi)分泌科就診，查血尿酸425 μmol·L-1，診斷為痛風，對癥治療后無明顯緩解，逐漸出現(xiàn)左足背腫痛，遂就診于另一家醫(yī)院風濕科，亦診斷為痛風，給予左踝關節(jié)腔內(nèi)注射復方倍他米松注射液治療，關節(jié)腫痛緩解。半個月后關節(jié)疼痛復又加重。2016年11月初患者于骨科就診，行關節(jié)核磁檢查回報感染性關節(jié)炎，考慮不除外結核性關節(jié)炎，接受經(jīng)驗性四聯(lián)抗結核治療后癥狀無明顯改善。2016年12月接受左踝關節(jié)鏡手術，術后滑膜病理回報示慢性化膿性炎癥伴鈣化，更正診斷為化膿性關節(jié)炎，于是停用抗結核藥物?；颊哂谏鐓^(qū)醫(yī)院依次使用青霉素、頭孢類抗生素（具體不詳）治療7 d，關節(jié)腫脹減輕，但疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)行走受限。既往肺結核病史?；颊呓陙碛卸鄠€性伴侶。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，表情痛苦，跛行，心肺未見異常，左踝關節(jié)腫脹，以外側為主，局部皮溫升高，壓痛明顯。輔助檢查：血尿酸385 μmol·L-1，紅細胞沉降率25 mm·h-1。關節(jié)彩超示左踝關節(jié)內(nèi)側隱窩見低無回聲區(qū)，范圍1.1 cm×0.3 cm，較黏稠，擠壓似有流動感，局部滑膜增厚，約0.4 cm，血流較豐富。復查關節(jié)核磁回報骨髓水腫、局部軟組織腫脹，考慮感染性關節(jié)炎。X線片提示踝關節(jié)脛骨關節(jié)面毛糙，間隙狹窄。梅毒抗體TPPA陽性，快速血漿反應素環(huán)狀卡片實驗（RPR）陰性。關節(jié)滑膜病理切片重新染色，鏡檢發(fā)現(xiàn)大量漿細胞浸潤，進一步滑膜TP免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)滑膜中存在鉤端螺旋體。診斷：左踝梅毒性關節(jié)炎。給予患者系統(tǒng)抗梅毒治療后轉(zhuǎn)入骨科行關節(jié)鏡清理術，術后康復治療。現(xiàn)患者恢復良好，可正常行走。

2 討 論

梅毒是由蒼白螺旋體感染引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，可累及皮膚黏膜、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、關節(jié)、骨、眼等多個組織器官[1]。目前，實驗室最常用的診斷方法是RPR，該實驗敏感性高而特異性低，關節(jié)液RPR實驗結果常用于診斷梅毒性關節(jié)炎。RPR定量實驗是觀察療效、判斷復發(fā)及再感染的手段，但部分患者可出現(xiàn)假陰性。假陰性常見于以下3種情況：一期梅毒硬下疳出現(xiàn)后的2～3周，感染梅毒立即治療，晚期梅毒或二期梅毒的前帶現(xiàn)象[2]。梅毒確診的金標準是病變的皮疹和累及組織病理檢查發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體。我院采用的是特異性TP多克隆抗體標記的免疫組化法（IHC，試劑名稱TREPONEMA PALLIDUM，產(chǎn)品號CA153）檢測組織中的梅毒螺旋體，TP經(jīng)IHC染色后顯示出棕褐色典型的螺旋狀、細線狀或呈短棒狀小體。該方法因為避免了背景非特異性染色的干擾，對比良好，結果容易辨識[3]。本例患者TPPA陽性，提示感染過梅毒，但RPR陰性，導致既往就診中未能考慮到梅毒性關節(jié)炎診斷。筆者通過關節(jié)滑膜的免疫組化染色發(fā)現(xiàn)關節(jié)滑膜中存在梅毒病原體，從而明確診斷，結合病史、影像學表現(xiàn)提示為晚期梅毒[4]。

關節(jié)梅毒可發(fā)生于先天或后天梅毒，因而在任何年齡均可發(fā)病，可直接由梅毒螺旋體侵入關節(jié)后發(fā)生。梅毒性關節(jié)炎見于晚期梅毒患者，可同時有關節(jié)骨端梅毒及滑囊梅毒。梅毒性滑膜炎見于早期梅毒患者，多發(fā)生在較大的關節(jié)，滑膜炎性改變，關節(jié)囊纖維化增厚，關節(jié)內(nèi)有滲出液，病變較重者關節(jié)功能可受影響。關節(jié)因滑液增多而腫脹，但并不發(fā)紅，有廣泛性壓痛，X線片示關節(jié)軟組織腫脹，無骨質(zhì)破壞。梅毒性關節(jié)炎多為單關節(jié)炎，常累及四肢大關節(jié)，如膝、踝、肘、腕關節(jié)，小關節(jié)少見，受累關節(jié)腫大、疼痛、運動受限，少數(shù)可有竇道或漏管形成，X線片示關節(jié)軟組織腫脹、骨質(zhì)增生、破壞改變。本例患者X線已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，故考慮為梅毒性關節(jié)炎。本例患者診斷需要與以下關節(jié)炎進行鑒別：①痛風。痛風為代謝性風濕病，是嘌呤代謝障礙或（和）尿酸排泄減少所致的一組異質(zhì)性疾病。臨床表現(xiàn)為急性單關節(jié)炎，疼痛一般在24 h內(nèi)達到高峰，14 d內(nèi)關節(jié)癥狀消失。約30%的痛風患者在急性期尿酸水平正常或輕度升高，本例患者起病時尿酸水平輕度升高，急性單關節(jié)炎，因此考慮痛風診斷;但半個月后癥狀不緩解，病情遷延至慢性關節(jié)炎，可以除外痛風診斷。值得一提的是，2016年3月中華風濕病學雜志刊發(fā)了痛風的超聲診斷指南[5]，因此對本例患者進行常規(guī)彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)痛風典型的雙軌征，卻發(fā)現(xiàn)關節(jié)液呈膠凍狀這一特點，經(jīng)檢索相關文獻發(fā)現(xiàn)有報道稱梅毒性關節(jié)炎的關節(jié)液可表現(xiàn)為膠凍狀，結合患者TPPA陽性，提示可向梅毒性關節(jié)炎這一方向進一步檢查。②關節(jié)結核。骨關節(jié)結核是全身性結核的一部分，患者一般存在全身癥狀，伴有低熱、盜汗等。關節(jié)結核分為骨型和滑膜型，骨型結核是指先有骨骺與干骺端結核，逐漸進展引起關節(jié)結核，多見于髖關節(jié)、肘關節(jié);滑膜結核是指結核菌經(jīng)血行侵犯滑膜，再侵入關節(jié)，多見于膝關節(jié)和踝關節(jié)。病理上可觀察到早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素型滲出物或干酪樣壞死物覆蓋[6]?；ば完P節(jié)結核X線表現(xiàn)包括：關節(jié)腫脹、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)骨質(zhì)破壞、關節(jié)周圍骨質(zhì)疏松及肌肉萎縮[7]。本例患者曾于骨科被診斷為關節(jié)結核，考慮主要是依據(jù)患者既往有結核病史，且T-SPOT檢查結果為陽性;但患者無結核的全身癥狀，無受累關節(jié)周圍肌肉萎縮，隨著病情進展，X線片無受累關節(jié)的骨質(zhì)疏松及典型的骨破壞出現(xiàn)，結合病理除外關節(jié)結核的診斷。③夏科氏關節(jié)病。該病是一種嚴重的神經(jīng)營養(yǎng)障礙性關節(jié)病，起病多隱匿，以關節(jié)破壞嚴重但活動無明顯受限和疼痛為特點[8]。常見的病因有糖尿病、脊髓空洞癥、梅毒、麻風病等。該病的本質(zhì)是支配受累關節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)病變，導致關節(jié)對痛覺感覺下降、營養(yǎng)障礙，從而引起嚴重的退行性疾病，最常累及膝關節(jié)等大關節(jié)。夏科氏關節(jié)病是神經(jīng)梅毒導致的關節(jié)損傷。而真正意義上的梅毒性關節(jié)炎是關節(jié)及其附屬組織的梅毒螺旋體感染導致關節(jié)病變。梅毒性關節(jié)炎是全身性梅毒的一部分，是少見的感染性關節(jié)炎，診斷困難，需要詳細的問診，病史追問，查體以及除外其他關節(jié)炎，病理檢查到螺旋體是診斷的金標準。

參考文獻

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收稿日期：2019-10-14;修回日期：2020-02-24