周立亞 邱永赤

患者1，男，48歲，因“騎自行車時右上肢伸直位跌倒受傷后右肘部腫脹、疼痛、活動不利”于2017年12月9日于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：右肘部腫脹，右肘后側(cè)壓痛(+)，局部可觸及異常活動，右手感覺、運動及血液循環(huán)尚好。行右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT檢查后明確診斷為右尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標均正常；影像學(xué)檢查：右肘關(guān)節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖1A)。行物理治療消腫后，于2017年12月18日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后用止血帶。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，切開皮膚筋膜后，找到并游離保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與尺神經(jīng)，向肘關(guān)節(jié)后側(cè)游離皮瓣，顯露尺骨鷹嘴骨折，以克氏針和張力帶固定。向肘關(guān)節(jié)前側(cè)游離皮瓣，在尺側(cè)腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊。清理骨折斷端凝血塊及軟組織。明確冠狀突骨折為O'Driscoll Ⅱc型骨折，以螺釘固定高聳結(jié)節(jié)骨塊后，以冠狀突接骨板固定冠狀突內(nèi)前緣及尖部，修補前側(cè)關(guān)節(jié)囊。行伸直0°位懸臂試驗，透視見肘關(guān)節(jié)間隙正常、骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定[1]。以可調(diào)式肘關(guān)節(jié)支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位。置引流管1根，縫合切口。術(shù)后處理：術(shù)后2 d引流量<50 ml，拔除引流管后即刻開始肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。2周內(nèi)在無痛狀態(tài)下行被動屈伸肘關(guān)節(jié)鍛煉，5～6周開始肘關(guān)節(jié)主動抗阻屈伸活動鍛煉。術(shù)后第2天開始予以口服吲哚美辛25 mg/次，3次/d，預(yù)防肘關(guān)節(jié)周圍異位骨化的發(fā)生。術(shù)后1年復(fù)查X線見：右尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術(shù)后，骨折線模糊，內(nèi)固定穩(wěn)定，右肘關(guān)節(jié)組列正常(圖1B)。肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為90分(圖1C)。

患者2，男，30歲，因“騎自行車時上肢伸直位跌倒后左肘部腫脹、疼痛、活動不利”于2019年3月11日于襄陽市中醫(yī)醫(yī)院急診就診。體格檢查：左肘部腫脹，左肘后側(cè)壓痛(+)，局部可觸及異?；顒?，左手感覺、運動及血液循環(huán)良好。行左肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT檢查后明確診斷為左尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折。行石膏托外固定后收入院。實驗室檢查：血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖和凝血指標均正常；影像學(xué)檢查：左肘關(guān)節(jié)CT三維重建示尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折(圖2A)。行物理治療消腫后，于2019年3月18日行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法同患者1。采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，先復(fù)位并固定尺骨鷹嘴，再向前游離皮瓣，在尺側(cè)腕屈肌肱骨頭前緣與屈指肌腱的間隙中顯露尺骨冠狀突骨折塊，明確冠狀突骨折為O'Driscoll Ⅱ b型，以3.0空心釘由后向前固定冠狀突前側(cè)骨塊，修復(fù)前側(cè)關(guān)節(jié)囊。術(shù)后處理同患者1。功能評價方法同患者1。術(shù)后6周復(fù)查X線見左尺骨鷹嘴、冠狀突骨折術(shù)后，內(nèi)固定穩(wěn)定，左肘關(guān)節(jié)組列正常(圖2B)。肘關(guān)節(jié)活動度為屈曲80°，伸直160°(圖2C)。

討論依據(jù)肘關(guān)節(jié)側(cè)位X線尺骨冠狀突骨折塊占冠狀突高度的比例，將尺骨冠狀突骨折分為3型[2]。依據(jù)解剖部位將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型骨折為冠狀突尖骨折，Ⅱ型骨折為冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折，Ⅲ型骨折為冠狀突基底部骨折。同時將每型骨折依據(jù)骨折的嚴重程度分為不同亞型，其中Ⅱ型骨折分為3 個亞型：Ⅱa型骨折線自冠狀突尖部內(nèi)側(cè)緣斜行向下延伸至高聳結(jié)節(jié)前半部分皮質(zhì)，此處為內(nèi)側(cè)面骨折與內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)前束的前半部分，因此MCL整體保持完整，外翻應(yīng)力下肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙不增寬；Ⅱb型骨折為Ⅱa型骨折+冠狀突尖部骨折；Ⅱc型骨折為Ⅱa型骨折+高聳結(jié)節(jié)骨折，伴隨或不伴隨冠狀突尖部骨折[2-3]。

查曄軍等[4]發(fā)現(xiàn)，O'DriscollⅡ型尺骨冠狀突骨折多為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻后造成內(nèi)側(cè)損傷，其損傷機制主要是軸向負荷下肘關(guān)節(jié)受到內(nèi)翻與后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，使外側(cè)副韌帶(lateral collateral ligament,LCL)復(fù)合體在外上髁止點撕脫回縮，同時內(nèi)側(cè)滑車撞擊冠狀突前內(nèi)側(cè)面，引起冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折與MCL 撕裂。因此，在治療肘關(guān)節(jié)骨折患者時需行CT檢查，除明確肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)損傷以外，行體格檢查時還需進一步明確肘關(guān)節(jié)MCL和LCL止點處是否存在壓痛，麻醉下進行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋和軸向應(yīng)力試驗以明確肘關(guān)節(jié)LCL損傷情況。本研究組2例患者冠狀突前內(nèi)側(cè)面均發(fā)生骨折，尺骨鷹嘴骨折線均由外上斜向內(nèi)下，提示2例患者肘關(guān)節(jié)均受到內(nèi)翻性損傷。

尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路包括前側(cè)入路(經(jīng)肱血管與正中神經(jīng)之間入路)、內(nèi)側(cè)入路(Hotchkiss入路)、劈開尺側(cè)腕屈肌兩頭入路、將屈曲旋前肌群在內(nèi)上髁止點完全剝離的Taylor-Scham 入路、肘關(guān)節(jié)后側(cè)及肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路等[5-8]。手術(shù)入路的選擇取決于尺骨冠狀突骨折塊的大小、形態(tài)、所在位置、內(nèi)固定方式的選擇以及術(shù)者的操作習(xí)慣等。一般來說，前方入路可以直接暴露尺骨冠狀突尖部骨折塊，利于冠狀突尖部骨折的復(fù)位和固定等操作，近年來有較多相關(guān)報道[9]。但對于合并高聳結(jié)節(jié)的冠狀突骨折，經(jīng)前方入路的顯露和內(nèi)固定操作仍顯不足，同時經(jīng)前方入路手術(shù)術(shù)中牽拉對于神經(jīng)和血管存在干擾，對肱肌和關(guān)節(jié)囊的操作增加肘關(guān)節(jié)前方發(fā)生粘連的可能性，后期行松解手術(shù)時因涉及神經(jīng)和血管風(fēng)險較大且效果較差，因此對肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路應(yīng)慎重選擇。內(nèi)側(cè)入路則是相關(guān)報道較多且臨床常用的肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路，根據(jù)所經(jīng)肌間隙的不同分為劈開尺側(cè)腕屈肌兩頭入路(進入深層間隙為尺側(cè)腕屈肌兩頭之間)、Hotchkiss入路(經(jīng)尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間)和Taylor-Scham 入路(將屈曲旋前肌群在內(nèi)上髁止點完全剝離)。內(nèi)側(cè)入路對冠狀突顯露充分，便于內(nèi)固定操作，是臨床較經(jīng)典的手術(shù)入路。但是，內(nèi)側(cè)入路對于冠狀突尖端前內(nèi)骨折塊的固定操作稍顯不便，而且術(shù)中對軟組織剝離較多。肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路一般用于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者，此時冠狀突骨折多位于冠狀突尖端，只需行克氏針+套索縫合固定，橈骨頭骨折后由肘關(guān)節(jié)前方可顯露冠狀突尖部，并進行冠狀突骨折的套索縫合與克氏針固定[10]。

圖1 患者1，男，48歲，右尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折 A 術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT三維重建 B 術(shù)后1年復(fù)查X線示骨折線模糊，內(nèi)固定穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)組列正常 C 術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)功能良好 圖2 患者2，男，30歲，左尺骨冠狀突骨折并尺骨鷹嘴骨折 A 術(shù)前肘關(guān)節(jié)CT三維重建 B 術(shù)后6周復(fù)查X線示左肘關(guān)節(jié)內(nèi)固定穩(wěn)定，組列正常 C 術(shù)后6周肘關(guān)節(jié)功能像

本研究組2例患者均合并尺骨鷹嘴骨折，選擇單一的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，切開皮膚后，通過2個間隙進行操作。向后側(cè)在皮下分離顯露尺骨鷹嘴，進行切開復(fù)位內(nèi)固定；在尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌之間分離，可暴露冠狀突高聳結(jié)節(jié)、前內(nèi)側(cè)及尖端，進行復(fù)位和內(nèi)固定操作。2例患者骨折均涉及冠狀突尖端及前內(nèi)側(cè)面，因此經(jīng)內(nèi)側(cè)切口通過尺側(cè)腕屈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙進行復(fù)位和固定操作均順利完成。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口較為隱蔽，術(shù)中通過上肢外旋和屈肘，通過1個皮膚切口和2個間隙可充分暴露尺骨鷹嘴與尺骨冠狀突，是尺骨冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折患者手術(shù)治療的良好選擇。

患者1術(shù)前肘關(guān)節(jié)存在半脫位，術(shù)中僅進行了骨性結(jié)構(gòu)重建(行尺骨鷹嘴與冠狀突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù))，屈肘位透視見肘關(guān)節(jié)組列正常，未行LCL探查+修補。但術(shù)后1年可見LCL止點處骨化，表明該患者存在LCL損傷，術(shù)中應(yīng)進一步行探查+修補。經(jīng)過術(shù)后屈肘位石膏托固定4周，該患者術(shù)后1年未見明顯肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)，說明骨性結(jié)構(gòu)重建可基本保持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。患者2術(shù)前肘關(guān)節(jié)未見半脫位，術(shù)中行肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗見兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙基本對稱，因此未行LCL探查+修補。該患者術(shù)后6周功能恢復(fù)良好。

對尺骨冠狀突合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療，重建骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性是最為重要的。同時需行麻醉下肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和軸向應(yīng)力試驗，以明確是否合并肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)則需探查并修補LCL，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以利于患者早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。