韓巍 張騰 王軍強(qiáng) 黃強(qiáng) 吳新寶

肱骨近端骨折是常見骨折，發(fā)病率在上肢骨折中僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。約80%～85%的肱骨近端骨折為無移位或者輕度移位骨折，對(duì)此類穩(wěn)定骨折行制動(dòng)對(duì)癥保守治療可取得不錯(cuò)的預(yù)后[1-2]。10%～15%的肱骨近端骨折為移位不穩(wěn)定骨折，此類骨折保守治療的效果并不理想，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)48%，包括畸形愈合(23%)、缺血性壞死(14%)和骨折不愈合(6%)等，嚴(yán)重影響患者的肩關(guān)節(jié)功能[3]。對(duì)這類骨折需要遵循AO骨折治療原則進(jìn)行手術(shù)治療，使骨折獲得解剖復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉。作為常見的骨質(zhì)疏松性骨折，肱骨近端骨折的治療也存在諸多難點(diǎn)，如骨折粉碎復(fù)位困難，術(shù)中無法獲得良好的臨時(shí)固定，術(shù)后內(nèi)固定失效率高等等。雖然鎖定鋼板的出現(xiàn)極大地改善了骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療效果，但文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定后總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36%，其中螺釘穿出占23%、內(nèi)翻移位占25%，而且在60歲以上患者中并發(fā)癥發(fā)生率更是高達(dá)57%[4]。Gardner等提出內(nèi)側(cè)柱缺乏穩(wěn)定支撐是造成肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形的主要原因，之后率先報(bào)道了腓骨移植技術(shù)，即通過在骨折端插入異體腓骨并置于內(nèi)側(cè)提供支撐的方式治療肱骨近端骨折，取得了較好的結(jié)果[5-6]。本研究將同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定治療老年Neer 3、4部分肱骨近端骨折的效果與人工肱骨頭置換病例進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)同種異體腓骨移植術(shù)式的安全性、有效性及預(yù)后，為老年粉碎性肱骨近端骨折的治療提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①患者年齡≥65歲；②肱骨近端骨折Neer分型為3部分或4部分骨折；③采用切開復(fù)位，異體腓骨聯(lián)合鎖定鋼板固定治療或人工肱骨頭置換術(shù)治療。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折；②病理性骨折；③傷前患肢存在功能障礙；④合并神經(jīng)損傷；⑤患者長(zhǎng)期吸煙；⑥患者因合并精神障礙等因素依從性差。

本研究通過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

2.一般臨床資料：回顧分析2015年1月至2018年12月北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的符合病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的老年粉碎性肱骨近端骨折患者53例的臨床資料。其中男6例，女47例，年齡(72.7±4.8)(65～84)歲。受傷機(jī)制包括摔傷48例，交通事故傷4例，高處墜落傷1例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定組(簡(jiǎn)稱移植組)和人工肱骨頭置換組(簡(jiǎn)稱置換組)。移植組36例，置換組17例，兩組患者一般臨床資料見表1。兩組患者性別、年齡、骨折分型、受傷至手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手術(shù)：患者入院后，對(duì)患肢給予肩關(guān)節(jié)吊帶固定。完善X線、CT等相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌，明確骨折分型，確定手術(shù)方案。對(duì)于既往有內(nèi)科疾病且病情控制欠佳患者，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。

表1 移植組與置換組患者一般臨床資料的比較

移植組：患者取平臥位或沙灘椅位于骨科透視手術(shù)床，墊高患肩。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。靜吸復(fù)合麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪單。取三角肌和胸大肌肌間隙入路，切開后分離皮下組織，顯露并保護(hù)頭靜脈，由頭靜脈內(nèi)側(cè)分開，進(jìn)入深層組織，顯露骨折端，以5號(hào)Ethibond線分別經(jīng)岡上肌和肩胛下肌的腱骨交界處穿過，作為復(fù)位時(shí)的輔助牽引線。透視下撬撥復(fù)位骨折端，糾正移位，使用異體腓骨經(jīng)骨折端插入髓腔，視需求調(diào)整異體腓骨位置輔助支撐。以克氏針臨時(shí)固定，在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)放置鎖定解剖鋼板，依次打入鎖定螺釘。X線透視見復(fù)位固定滿意，沖洗止血，清點(diǎn)器械紗布無誤后置引流管1根，逐層縫合切口并包扎。

置換組：患者取沙灘椅位于骨科透視手術(shù)床，墊高患肩。術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染。靜吸復(fù)合麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪單。取三角肌和胸大肌肌間隙入路，切開后分離皮下組織，顯露并保護(hù)頭靜脈，由頭靜脈內(nèi)側(cè)分開，進(jìn)入深層組織，顯露骨折端。延二頭肌長(zhǎng)頭鍵打開結(jié)節(jié)間溝，自肱骨二頭肌長(zhǎng)頭鍵在盂上結(jié)節(jié)的起點(diǎn)處將其截?cái)?。保護(hù)大小結(jié)節(jié)骨塊完整，取肱骨頭。選擇合適大小肱骨頭假體，連接體外定位裝置，確定假體高度及后傾角。擴(kuò)髓，近端鉆孔，穿過5號(hào)Ethibond線以備重建大小結(jié)節(jié)。于髓腔打入骨水泥后置入假體柄，確保高度與角度準(zhǔn)確。安裝肱骨頭假體，復(fù)位，重建大小結(jié)節(jié)。術(shù)中檢查確認(rèn)肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)度滿意且肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，將二頭肌長(zhǎng)頭鍵固定于聯(lián)合腱上，沖洗止血，清點(diǎn)器械紗布無誤后置引流管1根，逐層縫合切口并包扎。

2.術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天切口換藥。引流量<50 ml/d時(shí)拔除引流管，復(fù)查肩胛骨正側(cè)位X線并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

原則上術(shù)后第1天即可進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周內(nèi)行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意上肢其他關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。6周后行主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，練習(xí)前屈、外展及內(nèi)外旋。

3.隨訪與功能評(píng)價(jià)：分別于術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查肩胛骨正側(cè)位X線，判斷骨折愈合或假體位置情況。每3個(gè)月復(fù)查1次，至少?gòu)?fù)查6個(gè)月。末次復(fù)查記錄肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles Scoring System，UCLA)和Constant-Murley評(píng)分對(duì)患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

所有患者術(shù)程順利。移植組手術(shù)時(shí)間(121.4±30.7)min，術(shù)中出血量300.0(200.0， 400.0)ml，術(shù)后住院時(shí)間4.0(3.0，4.8)d。置換組手術(shù)時(shí)間(151.2±33.9)min，術(shù)中出血量400.0(300.0，500.0)ml，術(shù)后住院時(shí)間5.0(4.0，5.5)d。置換組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于移植組(P=0.002，0.003)。見表2。

45例患者得到完整隨訪，隨訪率84.9%(45/53)。其中移植組31例患者得到完整隨訪，隨訪率86.1%(31/36)，隨訪時(shí)間為(21.0±11.4)(6～45)個(gè)月；置換組14例患者得到完整隨訪，隨訪率86.1%(14/17)，隨訪時(shí)間為(22.8±9.6)(7～36)個(gè)月。所有患者未出現(xiàn)切口及深部感染以及手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)血管損傷，復(fù)查過程中所有病例假體位置良好，無松動(dòng)及假體周圍骨折出現(xiàn)。移植組3例患者出現(xiàn)術(shù)后肱骨頭壞死，但患者自覺癥狀輕，未行人工肩關(guān)節(jié)置換。末次隨訪移植組VAS評(píng)分2(0，3)分，UCLA評(píng)分(28.4±3.2)分，Constant-Murley評(píng)分(76.2±11.1)分；置換組VAS評(píng)分1.5(0.8，2.0)分，UCLA評(píng)分(24.9±3.4)分，Constant-Murley評(píng)分(62.9±10.4)分。兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。移植組UCLA評(píng)分及Constant-Murley評(píng)分，均高于置換組(P=0.002，<0.001)。移植組UCLA功能分級(jí)和Constant-Murley功能分級(jí)均優(yōu)于置換組(P=0.011，0.022)。Constant-Murley評(píng)分中日?；顒?dòng)和活動(dòng)范圍評(píng)分，移植組均高于置換組(P=0.003，0.002)，兩組肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3，4。

典型病例：患者女，68歲。主因“騎自行車摔傷致左肩疼痛、活動(dòng)受限3 h”于2017年9月11日急診入院。入院后完善相關(guān)檢查，無明確手術(shù)禁忌。肩胛骨正側(cè)位X線及肩關(guān)節(jié)CT示左側(cè)肱骨近端骨折，Neer分型為4部分骨折(圖1，2)。于2017年9月15日于全身麻醉下行肱骨近端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+同種異體腓骨移植術(shù)。術(shù)后肩胛骨正側(cè)位X線示骨折復(fù)位與固定良好(圖3)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線示骨折復(fù)位維持及愈合良好(圖4)。術(shù)后1年復(fù)查X線示肩關(guān)節(jié)解剖位置良好，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻及明顯壞死(圖5)。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：前屈160°，外展140°，內(nèi)旋手背至L3水平；UCLA評(píng)分31分；Constant-Murley評(píng)分84分(圖6)。

討 論

肱骨近端骨折是常見骨折之一，同時(shí)也是臨床治療難點(diǎn)之一。為了得到最大程度的功能恢復(fù)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和術(shù)后早期功能鍛煉是必要的。有研究結(jié)果顯示在得到良好解剖復(fù)位直至愈合且無并發(fā)癥發(fā)生的情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端骨折可使患肩恢復(fù)至患者健側(cè)96%的關(guān)節(jié)功能[7-8]。

目前治療肱骨近端骨折的手術(shù)方式很多，諸如傳統(tǒng)鋼板、張力帶、髓內(nèi)釘、角鋼板、鎖定鋼板以及人工肩關(guān)節(jié)置換等，均有臨床研究證實(shí)能夠有效治療移位或粉碎的肱骨近端骨折[9-13]。鎖定鋼板出現(xiàn)后，由于較傳統(tǒng)鋼板能夠提供良好的角穩(wěn)定性和螺釘抗拔出性，成為目前治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折最常用的固定方式。但是，單純使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率不容忽視。導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因可能與肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)壞境相關(guān)：一方面，肱骨頭內(nèi)為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨折時(shí)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織的收縮牽拉作用易造成肱骨頭內(nèi)翻，斷裂的肱骨干嵌插進(jìn)肱骨頭中，這一點(diǎn)在骨質(zhì)疏松骨折中尤為明顯。術(shù)中恢復(fù)骨折的解剖結(jié)構(gòu)后，肱骨頭內(nèi)松質(zhì)骨由于被壓縮形成空腔。常規(guī)手術(shù)方式只關(guān)注骨折的復(fù)位與固定，沒有對(duì)形成的空腔進(jìn)行處理，導(dǎo)致螺釘被置入后與骨的接觸面積少，缺乏把持力；另一方面，骨質(zhì)疏松骨折多為粉碎性骨折，對(duì)于肱骨近端骨折而言，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)常常失去完整性。而肩關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鎖定鋼板多置于肱骨外側(cè)。術(shù)后功能鍛煉時(shí)，內(nèi)側(cè)柱無可靠支撐，鋼板及螺釘承擔(dān)了很大的內(nèi)翻應(yīng)力，而螺釘與骨接觸面無法承受該應(yīng)力，最終導(dǎo)致螺釘切出、內(nèi)固定失效。

表2 移植組和置換組患者手術(shù)資料的比較

表3 移植組與置換組患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能的比較

表4 移植組與置換組患者肩關(guān)節(jié)功能分級(jí)的比較(例)

圖1 術(shù)前X線示左側(cè)肱骨近端骨折 圖2 術(shù)前CT 圖3 術(shù)后X線示骨折復(fù)位與固定良好 圖4 術(shù)后3個(gè)月X線示骨折復(fù)位維持及愈合良好 圖5 術(shù)后1年X線示肩關(guān)節(jié)解剖位置良好 圖6 術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)前屈160°，外展140°，內(nèi)旋手背至L3水平

腓骨移植術(shù)式解決了上述問題：(1)使用異體腓骨填充了因壓縮導(dǎo)致的骨缺損，且異體腓骨為皮質(zhì)骨，強(qiáng)度更大，尤其是在治療骨質(zhì)疏松患者時(shí)，提高了局部的骨密度，使植入的螺釘獲得了更強(qiáng)的把持力，增強(qiáng)了鋼板螺釘對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性。(2)移植的腓骨替代了原內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的作用，對(duì)抗肱骨頭的內(nèi)翻應(yīng)力，這樣減少了鋼板螺釘受到的應(yīng)力，減小了螺釘切出、鋼板斷裂等內(nèi)固定失效的發(fā)生概率。Bae等[14]對(duì)使用不同固定方式的冷凍尸體肱骨進(jìn)行循環(huán)壓力實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板固定較單純鎖定鋼板固定顯著增加內(nèi)固定失效負(fù)荷和固定強(qiáng)度，減少骨折端移位的發(fā)生。臨床報(bào)道也支持使用該術(shù)式患者較單純鎖定鋼板固定患者肱骨頭內(nèi)翻畸形的發(fā)生率顯著減少，且該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率低，功能預(yù)后更好[15-19]。

手術(shù)操作方面，腓骨移植術(shù)式對(duì)患者手術(shù)體位無特殊要求，平臥位、側(cè)臥位和沙灘椅位均有報(bào)道[6,16,19-20]。手術(shù)入路多為標(biāo)準(zhǔn)三角肌和胸肌肌間溝入路，也有個(gè)別術(shù)者采用肩峰前外側(cè)入路[16,19]。除術(shù)中將肱骨頭與肱骨干撬撥復(fù)位時(shí)在髓內(nèi)置入異體腓骨外，整個(gè)手術(shù)過程與傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差別。不過需要注意的是，肱骨近端發(fā)生骨折時(shí)，內(nèi)側(cè)和后側(cè)骨膜仍然連續(xù)，這對(duì)骨折愈合相當(dāng)重要，故在行骨移植時(shí)，盡量避免向外過度牽拉肱骨干造成骨膜斷裂[15]。當(dāng)腓骨移植物置入合適位置后置入螺釘時(shí)，Gardner等[6]建議使用1枚推擠螺釘(push screw)將移植物盡量推向內(nèi)側(cè)以保證內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定。Cha等[21]則認(rèn)為對(duì)于肱骨頸嚴(yán)重粉碎涉及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的患者，單純將異體腓骨作為內(nèi)側(cè)柱支撐并不足以維持復(fù)位的穩(wěn)定，建議從下向上推擠腓骨移植物，使肱骨頭保持在合適的高度，可得到滿意的復(fù)位效果。

在臨床應(yīng)用過程中，同種異體腓骨移植存在一些缺點(diǎn)：(1)異體骨來源少，并且骨的處理和儲(chǔ)存條件苛刻，只能局限于少數(shù)大型醫(yī)院，無法大范圍開展。(2)可能傳染疾病、引發(fā)感染和受體免疫反應(yīng)等。(3)費(fèi)用高。(4)術(shù)中鉆孔置釘時(shí)可能發(fā)生異體腓骨骨折。(5)由于移植骨與自體骨在愈合時(shí)形成骨性連接，在需行翻修關(guān)節(jié)置換時(shí)增加了肱骨端擴(kuò)髓的難度。需要指出的是，由于該類骨折多見于老年人，且內(nèi)固定多為鈦合金材質(zhì)，故非必要情況下不取出內(nèi)固定和移植骨，否則易造成二次傷害。

本研究對(duì)53例以不同方式治療的患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明兩組患者術(shù)中出血量不存在顯著性差異，但移植組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和功能預(yù)后等方面均優(yōu)于置換組。隨訪結(jié)果中，移植組出現(xiàn)3例肱骨頭壞死病例，發(fā)生率為9.7%(3/31)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的單純鎖定鋼板固定治療后肱骨頭壞死發(fā)生率(14%)。所有病例未出現(xiàn)術(shù)后感染或受體免疫反應(yīng)，且未出現(xiàn)置釘時(shí)腓骨骨折。原因可能包括以下幾點(diǎn)：(1)本研究樣本量小，可能存在偏差，需更大樣本量研究證實(shí)。(2)從手術(shù)技術(shù)方面考慮，同種異體腓骨移植治療肱骨近端骨折的手術(shù)操作與常規(guī)手術(shù)操作除腓骨置入外幾乎無差別。只要操作得當(dāng)，插入異體腓骨對(duì)骨膜血運(yùn)破壞微小，不足以影響肱骨頭血液供應(yīng)，故不會(huì)增加肱骨頭缺血壞死發(fā)生率。反之，由于給予了足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減少了復(fù)位丟失和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，故可能減少因相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的肱骨頭缺血壞死發(fā)生率。(3)現(xiàn)有異體骨供體篩選和無菌化處理技術(shù)可極大地減少移植骨中的抗原和微生物，降低了受體免疫反應(yīng)和感染的風(fēng)險(xiǎn)[21]。

本研究存在以下不足之處：(1)本研究為回顧性研究，可能存在無應(yīng)答偏倚。(2)本研究中兩組患者術(shù)中出血量無顯著性差異，但是術(shù)中出血量為紗布?jí)K計(jì)數(shù)及吸引器計(jì)數(shù)估算得出，精確性較差，且未記錄術(shù)后引流量，因此出血量的差異需要更精確的計(jì)算研究加以比較。(3)本研究為單中心研究，病例數(shù)較少，且僅設(shè)置人工肱骨頭置換一個(gè)對(duì)照組。該類骨折手術(shù)方式多樣，期待多中心隨機(jī)對(duì)照研究明確該術(shù)式與其他術(shù)式相比的優(yōu)劣及適應(yīng)證。

總之，同種異體腓骨移植聯(lián)合鎖定鋼板固定治療老年粉碎性肱骨近端骨折安全有效，異體腓骨在內(nèi)側(cè)的支撐可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。與人工肱骨頭置換術(shù)比較，該方法可減少手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)獲得更好的肩關(guān)節(jié)功能。不可忽視的是，該術(shù)式仍存在一定的肱骨頭缺血壞死發(fā)生率，在臨床應(yīng)用過程中需要注意。