陳益果

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬常見(jiàn)病，可見(jiàn)于任何年齡和性別群體，多因外傷致病，臨床常采用Rockwood分型法，共分為6型。該疾病可導(dǎo)致肩周部位腫脹、疼痛，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙等情況，伴疼痛感進(jìn)行性加劇狀況[1]。目前可通過(guò)保守治療、手術(shù)治療兩種方式應(yīng)對(duì)，其中鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果較為理想，為首選方式。臨床分析認(rèn)為常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定治療與帶絆紐扣鋼板固定療效存在差異，患者手術(shù)時(shí)間、治療有效率、并發(fā)癥控制成效不同[2]。本研究選取最常見(jiàn)的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者資料就上述方式進(jìn)行對(duì)比研究。

資料與方法

一、資料

1．病例來(lái)源：2018年1月至2019年1月重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨一科收治的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中，按照入院時(shí)間順序編號(hào)后，隨機(jī)抽取42例，數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各21例。(1)對(duì)照組：男12例，女9例，年齡22～74(45.6±9.7)歲；病程1～14(5.2±0.8)d。(2)觀察組：男10例，女11例，年齡21～73(45.4±9.8)歲。病程1～15(5.4±0.7)d。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2．采集標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)X線檢查，確診為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位(影像資料可見(jiàn)鎖骨外端向上移位，合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時(shí)撕裂)[3]；患者和家屬簽署知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其他肩關(guān)節(jié)病變、開(kāi)放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；患者合并全身運(yùn)動(dòng)功能或神經(jīng)功能障礙類疾??；患者合并精神疾病或妊娠癥狀[4]。

二、方法

1.對(duì)照組鎖骨鉤鋼板固定治療:患者術(shù)前給予抗生素，常規(guī)禁食禁飲。術(shù)中行臂叢阻滯麻醉，年齡偏大、耐受性不佳的患者，改行全身麻醉并做氣管插管。患者取平臥位且患側(cè)肩部墊高，標(biāo)記患者鎖骨肩峰端及肩峰的位置，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。取鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰弧形切口，剝離鎖骨遠(yuǎn)端及部分肩峰上的軟骨組織，暴露出鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰。清理關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和關(guān)節(jié)囊碎片，分離肩峰下軟組織，使脫位肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，選擇大小合適的鎖骨鉤鋼板預(yù)彎后置于鎖骨上方，鋼板鉤部分插入肩峰后下方。用組織鉗將鋼板壓在鎖骨上并臨時(shí)固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)并觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，X射線透視檢查，確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，用螺釘固定鋼板鎖骨部分。沖洗傷口，清點(diǎn)器械敷料后逐層縫合至皮膚。

2.觀察組帶絆紐扣鋼板固定治療:環(huán)形袢規(guī)格方面，長(zhǎng)度和直徑分別為20～50 mm、2.0 mm，環(huán)形袢均以復(fù)合材料制備。取去除閉合袢鋼板1枚、縫線等常規(guī)提供?；颊咝g(shù)前給予抗生素，常規(guī)禁食禁飲，術(shù)中行頸叢阻滯麻醉。年齡偏大、耐受性不佳的患者，改行全身麻醉并做氣管插管?；颊咝g(shù)中取沙灘椅位，標(biāo)記患者肩鎖關(guān)節(jié)、喙突位置，墊高肩關(guān)節(jié)以及周邊部位，高度約5 cm，使患者肩關(guān)節(jié)與手術(shù)臺(tái)平面形成約20°角，同時(shí)頭部偏向健側(cè)。常規(guī)進(jìn)行患處消毒。常規(guī)消毒鋪巾，自肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外側(cè)至喙突作弧形切口約8 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，逐層分離皮膚、筋膜等組織，使脫位區(qū)域完全暴露，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外段及喙突。清理肩鎖關(guān)節(jié)間撕裂關(guān)節(jié)盤，然后將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位并予以1枚克氏針臨時(shí)固定，于鎖骨中遠(yuǎn)1/3 與喙突垂直相應(yīng)位置(鎖骨前后緣)經(jīng)由克氏針(Φ2.0 mm)鉆孔。喙突中央雙側(cè)顯露，喙突內(nèi)外緣中間鉆孔，順著克氏針通過(guò)空心鉆(Φ4.5 mm)將骨髓道擴(kuò)大；經(jīng)由隧道順著喙鎖韌帶往上到鎖骨鉆孔處行鈍性分離，構(gòu)建軟組織通道且預(yù)留牽引線穿出鎖骨上方。 根據(jù)患者情況選擇適宜長(zhǎng)度的帶袢紐扣鋼板，剪掉其袢環(huán)。使用多束運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)骨科縫線穿過(guò)鋼板2、3 孔，從喙突骨隧道上插入鋼板到基底部，適當(dāng)提拉翻轉(zhuǎn)鋼板，從鎖骨上方牽出縫線。將另一塊剪掉袢環(huán)的帶袢紐扣鋼板平放于鎖骨皮質(zhì)上方；另 2 根縫線穿過(guò)鋼板2、3 孔，拉緊后打結(jié)固定。撥除克氏針，在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意，且鋼板內(nèi)固定位置合適、牢靠，最后修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，清洗傷口、充分止血后縫合。

兩組術(shù)后均進(jìn)行患肢懸吊，持續(xù)至少3周，期間常規(guī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括握拳、拿取物品等。3周后可進(jìn)行關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)和外旋練習(xí)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免過(guò)度使用肩周組織；3個(gè)月后可進(jìn)行基本生活活動(dòng)；4個(gè)月后可恢復(fù)體育活動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)：對(duì)比兩組患者治療有效率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率。其中治療有效率分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)。術(shù)后4個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學(xué)無(wú)異常，功能恢復(fù)，可常規(guī)活動(dòng)、提拉物品，為治療顯效；患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學(xué)無(wú)異常，但關(guān)節(jié)功能未能完全恢復(fù)，無(wú)法完全進(jìn)行上抬、提拉等動(dòng)作，為有效；患者肩關(guān)節(jié)X線檢查解剖學(xué)存在異常，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)態(tài)勢(shì)不理想，為無(wú)效。以顯效和有效構(gòu)成總有效率[5]。疼痛評(píng)分以VAS量表表達(dá)，滿分10分，得分越高表明患者疼痛感越強(qiáng)[6]。并發(fā)癥分析強(qiáng)調(diào)與手術(shù)治療的直接關(guān)聯(lián)。

結(jié) 果

1.治療有效率：觀察組治療有效率95.24%；對(duì)照組治療有效率80.95%，兩組有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率14.29%；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率28.57%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

3.肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分：手術(shù)前兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月觀察組的Constant-Murley評(píng)分為(66.2±7.4)、(80.8±8.6)分，與對(duì)照組的(55.6±8.2)、(67.4±9.7)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3，圖1)。

討 論

RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種，指患者出現(xiàn)將鎖關(guān)節(jié)脫位的同時(shí)，合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶同時(shí)撕裂癥狀[7]。該疾病可伴明顯的關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹表現(xiàn)，并呈現(xiàn)疼痛感進(jìn)行性加劇的特點(diǎn)，患者關(guān)節(jié)功能和周邊組織功能出現(xiàn)明顯障礙，表現(xiàn)為無(wú)法提拉重物、完成翻轉(zhuǎn)、屈伸動(dòng)作；部分患者甚至無(wú)法完成握拳、手掌伸張等簡(jiǎn)單動(dòng)作，這也對(duì)疾病治療提出了較高要求[8]。

表1 觀察組與對(duì)照組治療有效率比較(例)

表2 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

表3 觀察組與對(duì)照組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分比較

圖1 患者余某，男，56歲，摔傷致右肩鎖關(guān)節(jié)脫位 A 術(shù)前肩關(guān)節(jié)X線正位片示右肩鎖關(guān)節(jié)Rockwood Ⅲ型脫位，分離移位明顯 B 術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下見(jiàn)右肩鎖關(guān)節(jié)已復(fù)位 C 術(shù)后肩關(guān)節(jié)X線正位片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，帶袢鋼板固定可靠

目前針對(duì)RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，采用手術(shù)還是保守治療仍存在爭(zhēng)議，故ISAKOS建議將RockwoodⅢ型再進(jìn)一步分成Ⅲa(穩(wěn)定型)和Ⅲb(不穩(wěn)定型)，以交胸內(nèi)收位片來(lái)區(qū)分穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)鋼板內(nèi)固定術(shù)下，患者的治療有效率一般在80%～85%之間[10]。該方法原理簡(jiǎn)單，復(fù)位牢固，但鋼板可能出現(xiàn)移位，且手術(shù)擾動(dòng)較大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)、并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率綜合在20%以上[11]。本研究結(jié)果與此相似，對(duì)照組治療有效率為80.95%，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效率在90%以上，并發(fā)癥發(fā)生率不超過(guò)20%[12]。該技術(shù)的核心優(yōu)勢(shì)在于借助帶絆紐扣鋼板保證內(nèi)固定效果，鋼板位移的可能性極小，有效保證了治療有效率，降低了手術(shù)擾動(dòng)和疼痛感；但也存在縫線松脫概率較高的問(wèn)題[13-14]。本研究中觀察組治療有效率為95.24%，并發(fā)癥發(fā)生率14.29%。兩組的有效率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異不顯著，可能與本次研究的樣本量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異顯著，提示著采用帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在手術(shù)時(shí)間，出血量以及術(shù)后疼痛方面均比采用常規(guī)鎖骨鉤鋼板固定治療效果更佳。除了手術(shù)方法的選擇對(duì)治療結(jié)果有差異外，有學(xué)者認(rèn)為可借助術(shù)前信息收集提升術(shù)中工作效率，借助有效的病情信息快速進(jìn)行手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，該理論具有一定的可行空間[15]。也有學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜手術(shù)仍需要加強(qiáng)術(shù)中分析，但可通過(guò)優(yōu)化護(hù)理的方式，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善醫(yī)療工作質(zhì)量[16]。以上方法可在后期治療工作中加以嘗試，以期獲得更佳的治療效果。

綜上所述，帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛問(wèn)題得到控制，有利于患者進(jìn)行早期的主被動(dòng)功能鍛煉。本研究還存在不足之處，如研究的樣本量較少，觀察時(shí)間較短，觀察指標(biāo)相對(duì)較少，在以后的工作中還需要進(jìn)行多樣本、多指標(biāo)、長(zhǎng)時(shí)間的深入研究。同時(shí)，后續(xù)工作中應(yīng)充分對(duì)患者個(gè)體差異進(jìn)行收集、分析，在核準(zhǔn)患者可耐受的情況下，酌情選用帶絆紐扣鋼板或常規(guī)鋼板進(jìn)行Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，保證治療效果的同時(shí)降低對(duì)患者機(jī)體的擾動(dòng)，改善預(yù)后。