胡翠玲，黃曉光

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇南京，211166

家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議，與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)[1]?；颊邼M意度是評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要指標(biāo)，本研究以某市11937例簽約居民為研究對(duì)象，分析簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度及其影響因素，并驗(yàn)證家庭醫(yī)生服務(wù)簽約知曉和服務(wù)利用情況對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響，為進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣和整群抽樣，選取某市2017年4月份新簽約家庭醫(yī)生的老年人、患有高血壓和/或糖尿病的慢性病患者為研究對(duì)象，采用全人群調(diào)查方法，于2017年10月-2018年1月通過電話訪問進(jìn)行調(diào)查。共撥打電話24545例，接通16769例，得到有效應(yīng)答11937例，有效率為48.63%。

1.2 研究方法

在文獻(xiàn)分析和專家咨詢的基礎(chǔ)上[1-4]，結(jié)合政策目標(biāo)及調(diào)查方法可行性自行設(shè)計(jì)問卷。本研究主要涉及的問卷內(nèi)容包括簽約居民基本人口學(xué)信息；居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約知曉情況；居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況；居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度情況，包括診療水平滿意度、服務(wù)態(tài)度滿意度、就診環(huán)境滿意度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度。滿意度分為不滿意、一般滿意、比較滿意和非常滿意4個(gè)程度，分別賦值1-4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

有效樣本11937例，其中50.5%為男性；59.9%簽約居民年齡集中在60-74歲；21.6%簽約居民為<60歲慢性病患者，63.4%為≥60歲患慢性病老年人，其余為≥60歲未患慢性病老年人；學(xué)歷以小學(xué)及以下為主(40.5%)，其次是初中(29.1%)；25.2%簽約居民無月收入，28.1%月收入不超過2000元，其余超過2000元；主城區(qū)簽約居民占49.6%，非主城區(qū)占50.4%。

2.2 簽約居民知曉與服務(wù)利用情況

簽約居民對(duì)于簽約知曉率達(dá)到61.8%，但仍有38.2%不知曉自己已簽約。本次調(diào)查涉及6項(xiàng)基礎(chǔ)服務(wù)，包括聽心肺、抽血化驗(yàn)、做心電圖、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測(cè)和血糖監(jiān)測(cè)。82.51%的簽約居民利用4項(xiàng)及以上服務(wù)，17.49%利用4項(xiàng)以下服務(wù)。

2.3 簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況

50%以上的簽約居民在診療水平、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度方面皆表示“比較滿意”，20%以上的簽約居民表示“非常滿意”。從得分來看，簽約居民對(duì)診療水平、服務(wù)態(tài)度、就診環(huán)境和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度得分分別為(3.03±0.73)、(3.12±0.71)、(3.01±0.71)、(3.04±0.69)，服務(wù)態(tài)度滿意度得分最高，就診環(huán)境滿意度得分最低。見表1。

表1 簽約居民滿意度情況 n(%)

2.4 不同人口學(xué)特征簽約居民總體滿意度差異

根據(jù)簽約居民總體滿意度情況，對(duì)居民進(jìn)行分組，將比較滿意、非常滿意定義為滿意組，將不滿意、一般定義為非滿意組。對(duì)不同人口學(xué)特征簽約居民總體滿意度差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，不同性別、人群類別、學(xué)歷、月收入、所屬轄區(qū)的簽約居民滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同年齡段的簽約居民滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 基于不同人口學(xué)特征的總體滿意度卡方檢驗(yàn) n(%)

2.5 不同簽約知曉和服務(wù)利用的簽約居民總體滿意度差異

對(duì)不同簽約知曉和服務(wù)利用的簽約居民總體滿意度差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。自變量服務(wù)利用項(xiàng)目中，根據(jù)利用服務(wù)是否達(dá)到4項(xiàng)劃分為利用多和利用少兩個(gè)類別。表3結(jié)果顯示，知曉簽約居民滿意度高于不知曉簽約居民(χ2=348.815，P<0.001)，服務(wù)利用多的簽約居民滿意度高于利用少的簽約居民(χ2=178.860，P<0.001)。

表3 基于不同簽約知曉和服務(wù)利用的總體滿意度卡方檢驗(yàn) n(%)

2.6 滿意度影響因素的多因素logistic回歸分析

以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體滿意度作為因變量，以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)變量，以及簽約知曉變量、服務(wù)利用變量作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，性別、人群類別、所屬轄區(qū)、簽約知曉、服務(wù)利用對(duì)滿意度的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 滿意度影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 簽約居民對(duì)服務(wù)態(tài)度最滿意，對(duì)就診環(huán)境最不滿意

研究表明，家庭醫(yī)生服務(wù)簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度較高，其中服務(wù)態(tài)度的滿意度最高，與其它研究結(jié)果基本一致[5-6]。分析原因可能是：一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作負(fù)荷相對(duì)較小，有更多精力提升服務(wù)品質(zhì)；另一方面，患者多來自周邊社區(qū)且重復(fù)就診率高，醫(yī)患之間形成一種較為熟識(shí)的鄰里關(guān)系。然而，盡管社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件環(huán)境得到了一定改善，但就此次研究結(jié)果來看，就診環(huán)境滿意度仍是最低的，提示環(huán)境設(shè)施建設(shè)仍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)加大在硬件設(shè)施方面的投入。

3.2 人口學(xué)因素性別、人群類別、所屬轄區(qū)影響簽約居民滿意度

研究顯示，性別、人群類別和所屬轄區(qū)是簽約居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素，與祝嫦娥、李揚(yáng)萩等人的研究一致[7-10]。女性簽約居民滿意度高于男性，可考慮為目前簽約服務(wù)內(nèi)容向孕產(chǎn)婦傾斜且社區(qū)提供婦女兩癌篩查，而針對(duì)男性居民的服務(wù)項(xiàng)目較少[10]。不同年齡段慢性病患者滿意度均高于未患慢性病的老年人，因現(xiàn)階段家庭醫(yī)生服務(wù)優(yōu)先覆蓋患有高血壓、糖尿病等慢性病人群并進(jìn)行健康指導(dǎo)和隨訪管理服務(wù)[11]，從而有效提高了簽約居民滿意度。此外，主城區(qū)的簽約居民滿意度低于非主城區(qū)，可能原因是樣本市主城區(qū)和非主城區(qū)的醫(yī)療資源分布極度不均，主城區(qū)居民更易獲得三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)，并易將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與之進(jìn)行比較，兩者服務(wù)水平的差距造成主城區(qū)居民心理落差，因而易產(chǎn)生不滿；同時(shí)，主城區(qū)居民的經(jīng)濟(jì)水平和文化程度相對(duì)較高，具有更高層次的醫(yī)療需求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，這些都可能是造成主城區(qū)居民滿意度低于非主城區(qū)居民的原因。

3.3 簽約知曉和服務(wù)利用對(duì)簽約居民滿意度的影響顯著

本次調(diào)查中，將近四成的簽約居民不知曉自己已簽約，一方面可能是由于居民忘記自己曾簽約或是家人代替簽約而本人不知曉；另一方面可能是由于不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，將其與國(guó)外家庭醫(yī)生概念混淆，對(duì)家庭醫(yī)生的定義停留在國(guó)外的上門形式[12]。而知曉簽約的居民滿意度顯著高于不知曉簽約的居民，考慮原因可能是較不知曉簽約的居民而言，知曉簽約的居民接受了更為充分的健康宣教，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有更全面和正確的認(rèn)知，同時(shí)兩者可能具有不同的文化程度和經(jīng)濟(jì)水平，因此兩者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和期望等存在差異，進(jìn)而導(dǎo)致滿意度的差異[11]。

服務(wù)利用多的居民滿意度也顯著高于服務(wù)利用少的居民，究其原因可能是簽約居民利用家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目多，頻繁與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)接觸乃至建立相對(duì)固定且長(zhǎng)久連續(xù)的醫(yī)患關(guān)系，雙方信任度較高，因此滿意度、依從性也隨之增高，這與李澤杰等人的研究結(jié)果類似[13]。此外，本研究涉及的服務(wù)項(xiàng)目是該市家庭醫(yī)生服務(wù)中免費(fèi)提供的體檢及健康管理項(xiàng)目，有助于增進(jìn)居民好感，從而提升滿意度。對(duì)此，衛(wèi)生行政部門及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)重視對(duì)已簽約居民的宣傳指導(dǎo)，提高居民對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知水平，不斷提高簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的履約率，促進(jìn)簽約居民信任基層、充分利用家庭醫(yī)生服務(wù)的良好氛圍[13]。

本研究局限性：由于電話調(diào)查局限性，無應(yīng)答率較高，可能使結(jié)果存在偏倚；本文涉及的服務(wù)利用項(xiàng)目皆為該市基本服務(wù)包中免費(fèi)提供的體檢及健康管理項(xiàng)目，其余家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目是否也存在“利用越多、滿意度越高”的關(guān)系還需探討。