楊 希，唐昌敏

湖北中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，湖北武漢，430065

醫(yī)藥衛(wèi)生人力資源是助力醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的中堅(jiān)力量。然而，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)護(hù)人員工作量過(guò)重，不但影響其身心健康，而且潛藏著巨大的醫(yī)療安全隱患，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生重要影響[1-2]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員還要面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系，是職業(yè)倦怠的高危人群[3-4]。在我國(guó)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展進(jìn)程中，縣級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮了主力軍作用，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的診療護(hù)理任務(wù)日益加重。因此，結(jié)合縣級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，基于醫(yī)護(hù)工作高風(fēng)險(xiǎn)性和高壓力性的實(shí)際，本研究對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)的驅(qū)動(dòng)力及效率進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，分析其約束條件，提出優(yōu)化縣域醫(yī)療服務(wù)的對(duì)策。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

為確保問(wèn)卷數(shù)據(jù)質(zhì)量和代表性，課題組依據(jù)湖北省鄂西北、鄂西南、鄂東的區(qū)域劃分，考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療行業(yè)環(huán)境等因素，在每一區(qū)域各選擇1個(gè)代表性的縣級(jí)市(縣)開(kāi)展調(diào)研，共在3家縣級(jí)市(縣)5家縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了調(diào)研，其中綜合醫(yī)院3家、中醫(yī)醫(yī)院2家。2018年3-4月，按照各樣本縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的不同職稱、不同科室規(guī)模等級(jí)進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，以問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對(duì)象包括300名醫(yī)生和300名護(hù)士，共發(fā)放600份問(wèn)卷。剔除漏答、誤答信息等問(wèn)卷，共獲取547份合格樣本數(shù)據(jù)，有效問(wèn)卷回收率為91.17%。同時(shí)采用訪談的方式開(kāi)展專(zhuān)家咨詢，涉及國(guó)內(nèi)外高校學(xué)者、醫(yī)院臨床工作人員、醫(yī)院醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和人力資源部門(mén)的管理人員、政府衛(wèi)生部門(mén)人員等，共計(jì)26名專(zhuān)家。于2018年5月，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。

1.2 研究方法

1.2.1 服務(wù)驅(qū)動(dòng)力層次分析評(píng)價(jià)方法(AHP)。①建立醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。基于已有文獻(xiàn)研究，從醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部與外部環(huán)境共同作用剖析醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的形成，主要考慮醫(yī)護(hù)人員個(gè)人感知、醫(yī)院管理運(yùn)行狀況、醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境3個(gè)方面，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系見(jiàn)表1。測(cè)量方式采用李克特(Likert)的5點(diǎn)量表尺度計(jì)分法。賦值標(biāo)準(zhǔn)為：1=非常重要，2=比較重要，3=一般，4=比較不重要，5=不重要。②構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力遞階層次結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)層次分析法原理，建立湖北省縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的遞階層次結(jié)構(gòu)模型，以A縣域、B縣域、C縣域代指3個(gè)縣級(jí)市(縣)。模型包括目標(biāo)層O、準(zhǔn)則層F、指標(biāo)層x和方案層(3個(gè)縣域)，具體結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。③構(gòu)造判斷矩陣與一致性檢驗(yàn)。確定各指標(biāo)的相對(duì)重要性并相應(yīng)賦值，構(gòu)造出各層次中所有判斷矩陣C。設(shè)判斷矩陣C 的最大特征根為λmax，相應(yīng)的特征向量為W，所得W經(jīng)歸一化處理后，為準(zhǔn)則層相應(yīng)元素對(duì)于目標(biāo)層相對(duì)重要性的權(quán)重向量。由于判斷矩陣根據(jù)專(zhuān)家咨詢賦值得出，在進(jìn)行因素對(duì)比時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)矛盾，因此，需進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。若隨機(jī)一致性比率 CR <0.10，則判斷矩陣具有滿意的一致性，否則需要調(diào)整其元素取值。要最終得到方案層對(duì)于目標(biāo)的排序權(quán)重，還需要進(jìn)行整體排序和排序結(jié)果的一致性檢驗(yàn)。

表1 醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

圖1 醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力層次模型

1.2.2 服務(wù)效率數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法(DEA)。層次分析中判斷矩陣涉及到主觀賦權(quán)，無(wú)法確保評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析是一種評(píng)價(jià)決策單元相對(duì)有效性的系統(tǒng)分析方法[5]。采用DEA模型分析樣本縣域醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)效率，以層次分析中的11個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)作為投入要素，以調(diào)查的5家縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作所體現(xiàn)的壓力、時(shí)間、強(qiáng)度等指標(biāo)作為效率評(píng)價(jià)的產(chǎn)出要素，據(jù)此剖析醫(yī)護(hù)人員服務(wù)效率的制約因素。

2 結(jié)果

2.1 變量描述性統(tǒng)計(jì)

調(diào)查對(duì)象中醫(yī)生264名，占48.26%；護(hù)士283名，占51.74%。問(wèn)卷中14個(gè)指標(biāo)的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2?？芍ぷ鲿r(shí)間長(zhǎng)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的提供產(chǎn)生重要影響，評(píng)分均值為1.4132，標(biāo)準(zhǔn)差為0.6471，也表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)知較為一致。醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療行業(yè)特殊性也是影響醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的重要因素，其評(píng)分均值分別為1.4333和1.4753。

表2 變量描述性統(tǒng)計(jì)分析

2.2 服務(wù)驅(qū)動(dòng)力AHP評(píng)價(jià)結(jié)果

依據(jù)專(zhuān)家咨詢結(jié)果以確定各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性并賦值，構(gòu)造出各層次中判斷矩陣C。權(quán)向量的計(jì)算采用Yaahp 0.6.0并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，得出指標(biāo)權(quán)重wj(見(jiàn)表3)和各矩陣的CR值。其中，O-F，F(xiàn)1-x，F(xiàn)2-x，F(xiàn)3-x矩陣的CR 值分別為 0.0088、0.0176、0.0116、0.0225。由于各矩陣的CR 值均小于0.1，可以確定判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn)。根據(jù)所獲指標(biāo)層的樣本指標(biāo)數(shù)據(jù)值Sij，采用加權(quán)求和的評(píng)價(jià)模型：

表3 各指標(biāo)的權(quán)重分布情況

計(jì)算得到3個(gè)縣域5家樣本醫(yī)院的層次分析評(píng)價(jià)值：A縣域的2家縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的AHP評(píng)價(jià)值是0.5701，B縣域的2家縣級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)值是0.6149，C縣域的1家縣級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)值是0.7197。服務(wù)驅(qū)動(dòng)力評(píng)價(jià)值最高的是C縣域的樣本醫(yī)院，A縣域樣本醫(yī)院評(píng)價(jià)值最低。

從表3可以看出，醫(yī)護(hù)人員個(gè)人感知、醫(yī)院管理運(yùn)行狀況、醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境3個(gè)要素所占的權(quán)重分別為0.1634、0.5396、0.2970，說(shuō)明醫(yī)院管理運(yùn)行狀況是影響醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的最關(guān)鍵要素，而醫(yī)護(hù)人員個(gè)人感知對(duì)服務(wù)驅(qū)動(dòng)力的影響相對(duì)較小。選取的11個(gè)指標(biāo)所占權(quán)重差別較大，其中，權(quán)重排在前4位的指標(biāo)分別為醫(yī)院管理制度不完善、醫(yī)護(hù)工作量缺乏合理控制、醫(yī)療資源供求不平衡、醫(yī)患關(guān)系緊張，所占權(quán)重分別為0.2519、0.1498、0.1124、0.1095，其權(quán)重之和為0.6236，而剩余7個(gè)指標(biāo)的權(quán)重之和僅為0.3764。

2.3 服務(wù)效率DEA評(píng)價(jià)結(jié)果

運(yùn)用DEAP 2.1測(cè)算效率，各縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)護(hù)服務(wù)效率值的分析結(jié)果見(jiàn)表4?？芍?家縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)技術(shù)效率值分別為0.932、0.841、0.897、0.937、0.876，均小于1，即服務(wù)效率沒(méi)有達(dá)到DEA有效。平均的技術(shù)效率值為0.897。

表4 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)效率DEA評(píng)價(jià)結(jié)果

通過(guò)表5可對(duì)各樣本醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)出指標(biāo)的松弛變量有一個(gè)直觀認(rèn)識(shí)。以縣級(jí)醫(yī)院樣本1來(lái)說(shuō)，技術(shù)效率值是0.932，3項(xiàng)產(chǎn)出的松弛變量s+分別為0.033、0.000、0.257，且11項(xiàng)投入指標(biāo)的松弛變量s-也都為正值。

表5 松弛變量分析結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力亟待提高

醫(yī)護(hù)人員所具有的弱質(zhì)性使得在提供診療護(hù)理服務(wù)時(shí)，很多情況下其工作時(shí)間和內(nèi)容存在不確定性，只能被動(dòng)接受，導(dǎo)致實(shí)際工作量往往負(fù)擔(dān)過(guò)重，且無(wú)法根據(jù)個(gè)人意愿進(jìn)行調(diào)整。特別是青年醫(yī)生由于工作壓力過(guò)大而辭職的現(xiàn)象頻發(fā)，醫(yī)生工作負(fù)荷較重，尤以工作時(shí)間長(zhǎng)最為突出[6-7]。工作壓力、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收入、業(yè)務(wù)提升等因素會(huì)加劇縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的離職傾向[8-9]。同時(shí)，基于醫(yī)療資源供求不平衡的現(xiàn)實(shí)情況，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員數(shù)量遠(yuǎn)低于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，有限醫(yī)療資源導(dǎo)致醫(yī)患矛盾日益突出，這也在一定程度上抑制了醫(yī)護(hù)人員服務(wù)的積極性。而醫(yī)患關(guān)系的改善對(duì)于提升醫(yī)生工作績(jī)效會(huì)產(chǎn)生積極作用[10]。

縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力較低且存在地區(qū)差異，要提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力，應(yīng)主要從醫(yī)院管理運(yùn)行狀況、醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境等方面考慮。完善的醫(yī)院管理制度能夠明確醫(yī)院職工的權(quán)力和義務(wù)，以及其他工作內(nèi)容?？茖W(xué)有效的管理制度應(yīng)以技術(shù)、經(jīng)濟(jì)為根本，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員服務(wù)驅(qū)動(dòng)力影響的重點(diǎn)在于人才培養(yǎng)、人員績(jī)效管理制度等部分。應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容和方法的管理，以提高服務(wù)能力。同時(shí)建立有效激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性。

3.2 醫(yī)護(hù)人員工作量較大

縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)效率受到純技術(shù)效率和規(guī)模效率的雙重制約。規(guī)模效率下降說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員服務(wù)供給規(guī)模與醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)展?fàn)顩r不匹配，規(guī)模適配是當(dāng)前縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展所面臨的現(xiàn)實(shí)難題。若醫(yī)院管理過(guò)程中不注重醫(yī)護(hù)人員工作量的合理性，必然會(huì)使得醫(yī)院因追求規(guī)模而造成醫(yī)護(hù)人員過(guò)勞，人力資源投入不足將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)效率低下等。同時(shí)，純技術(shù)效率主要反映了配置醫(yī)療資源的相關(guān)制度運(yùn)行效率。由于醫(yī)療行業(yè)本身是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，并且競(jìng)爭(zhēng)激烈，知識(shí)技術(shù)不斷更新，造成醫(yī)護(hù)人員壓力較大從而影響工作積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)效率的提升應(yīng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)規(guī)范管理[11]，技術(shù)創(chuàng)新是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心驅(qū)動(dòng)力。應(yīng)建立多學(xué)科一體化診療服務(wù)，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部流程的改造和資源的有效整合，提供一站式的疾病診療服務(wù)，既滿足患者需求又提升服務(wù)效率。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作隨著分級(jí)診療制度的逐步落實(shí)而基本形成?？h級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立以完成職能任務(wù)、人員培訓(xùn)和工作效率為中心的床位調(diào)控機(jī)制，從而有效控制醫(yī)護(hù)人員工作量。同時(shí)，預(yù)約診療服務(wù)的實(shí)施不僅有利于患者開(kāi)展醫(yī)療咨詢，醫(yī)護(hù)人員也能事先做好醫(yī)療項(xiàng)目安排以提高服務(wù)效率，一定程度降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力需要提升

不同地區(qū)之間縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置差異明顯。在調(diào)查的5家縣級(jí)醫(yī)院中，醫(yī)院編制床位、在職員工數(shù)等指標(biāo)存在較大差別，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在提供診療住院等服務(wù)時(shí)存在效率差異。2017年5家樣本醫(yī)院中編制床位數(shù)最多的將近1000張，最少的只有260張；職工數(shù)最多的為1180人，最少的為298人，資源配置狀況差異較大。由此產(chǎn)生醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比等不合理的現(xiàn)實(shí)難題，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)的可及性與服務(wù)質(zhì)量存在差異。同時(shí)，立足不同縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異的實(shí)際，人均可支配收入、醫(yī)療保健支出差異較大。樣本縣域中人均可支配收入最高的為59600元，最低的為14767元，兩者相對(duì)差異3.04倍。在此背景下，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)效率也會(huì)受到薪酬制度較大影響。

由于各地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院資源分配與發(fā)展水平不均衡，醫(yī)療服務(wù)效率參差不齊，亟待加強(qiáng)醫(yī)療資源配置過(guò)程中區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的引導(dǎo)和約束[12]。應(yīng)通過(guò)財(cái)政支持、行政管理等激勵(lì)約束措施，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院職能定位；建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息共享，利用信息技術(shù)促進(jìn)醫(yī)療資源垂直流動(dòng)，提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率。