李相榮，張秀敏，任 正，范馨文，郭 霞，時 宏，查 雙，喬舒茵，王 齊，熊文靜

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春，130021

隨著我國城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程的加速發(fā)展，流動人口數(shù)量不斷增加，他們的出現(xiàn)在為城市建設(shè)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)的同時，也面臨著各種各樣的衛(wèi)生服務(wù)利用及健康問題。東北地區(qū)的人口凈遷出時間長達(dá)20年[1]，流動人口作為社會弱勢群體，面臨收入水平低、醫(yī)療費用水平增高的困境，將會阻礙中低收入流動人口的衛(wèi)生服務(wù)需要轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)需求[2]。因此，本研究利用2014年全國東北地區(qū)流動人口動態(tài)監(jiān)測抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，以東三省流動人口為研究對象，分析其住院服務(wù)利用情況及影響因素，為促進(jìn)流動人口住院服務(wù)利用水平提出政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委中國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)調(diào)查方式是采用PPS抽樣方法在全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)流動人口較為集中的流入地進(jìn)行的流動人口動態(tài)監(jiān)測抽樣調(diào)查。本研究利用2014年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)中東北地區(qū)流動人口調(diào)查數(shù)據(jù)，以東三省流動人口為研究對象，刪除缺失的1條變量信息，共納入18998名流動人口進(jìn)行分析。

1.2 測量指標(biāo)

住院是指調(diào)查前一年內(nèi)，被調(diào)查對象因病、傷、分娩等原因進(jìn)行過住院診斷、治療和康復(fù)，并且調(diào)查時已經(jīng)出院的情況。住院率=住院人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)。需住院而未住院是指調(diào)查前一年內(nèi)，被調(diào)查對象在醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)診斷患有需要住院治療的疾病或病傷，而由于各種原因?qū)嶋H并未住院治療的情況。需住院未住院率=需住院未住院人數(shù)/需住院的人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義，使用卡方檢驗、二分類logistic回歸分析等統(tǒng)計學(xué)方法。利用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共納入東北三省流動人口18998人，男性11438(60.2%)，女性7560人(39.8%)。漢族18141人(95.5%)，其他民族857人(4.5%)。15-29歲6366人(33.5%)，30-44歲8710人(45.8%)，45-59歲3922人(20.6%)。小學(xué)及以下2339人(12.3%)，初中11689人(61.5%)，高中3194人(16.8%)，大學(xué)?？萍耙陨?776人(9.3%)。在婚13574人(71.4%)，非在婚5424人(28.6%)。流動范圍屬于跨省流動的有6057人(31.9%)，省內(nèi)跨市的有9780人(51.5%)，市內(nèi)跨縣的有3161人(16.6%)。流動原因以務(wù)工經(jīng)商為主，有15778人(83.1%)。流動時間主要集中在0-3年，有8840人(46.5%)，4-6年的有4547人(23.9%)。

2.2 調(diào)查對象住院服務(wù)利用基本情況

2.2.1 年住院情況。近1年內(nèi)，調(diào)查對象住院人數(shù)為380人，住院率為2.00%(380/18998)，需住院而未住院人數(shù)為166人，需住院未住院率30.40%(166/546)。經(jīng)卡方檢驗表明不同性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、流動原因的流動人口年住院率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同社會人口學(xué)特征下調(diào)查對象年住院情況

2.2.2 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成。調(diào)查對象住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在縣、區(qū)級公立醫(yī)院與地市級公立醫(yī)院，分別占比39.74%、36.57%。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行住院的人數(shù)占比為7.11%，在省級及以上公立醫(yī)院進(jìn)行住院的人數(shù)占比為9.74%。見表2。

表2 調(diào)查對象住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況

2.2.3 住院地點構(gòu)成。在產(chǎn)生住院服務(wù)利用的380人中，住院地點在流動本地的有248人，占65.26%；在戶籍地的有63人，占16.58%；在其他地方的有69人，占18.16%。可以看出，流動人口以在流動本地區(qū)進(jìn)行住院為主。

2.2.4 住院醫(yī)療費用報銷單位及未報銷原因。在產(chǎn)生住院服務(wù)利用的380人中，共報銷233人次。其中新農(nóng)合出院減免77人次(33.05%)；本地醫(yī)保中心報銷48人次(20.60%)；新農(nóng)合辦公室報銷43人次(18.45%)；城鎮(zhèn)職工出院減免31人次(13.30%)；就業(yè)單位報銷17人次(7.30%)；商業(yè)保險公司報銷8人次(3.43%)；計生手術(shù)出院減免2人次(0.86%)；計生辦報銷1人次(0.43%)；其他單位報銷6人次(2.58%)。

在產(chǎn)生住院費用的患者中有165人未報銷，其中未報銷住院費用的原因是沒有參加保險的有90人(54.55%)；需要回老家，不方便的有37人(22.42%)；政策不許報銷的有16人(9.70%)；報銷手續(xù)繁瑣的有6人(3.64%)；不知道報銷流程的有4人(2.42%)；打算下次回鄉(xiāng)辦理報銷的有3人(1.82%)；其他的有9人(5.45%)。

2.2.5 需住院未住院原因構(gòu)成。需住院未住院原因構(gòu)成中選擇經(jīng)濟(jì)困難的有93人(56.02%)；選擇個人認(rèn)為沒有必要的有33人(19.88%)；選擇無時間的有29人(17.47%)。見表3。

表3 調(diào)查對象需住院未住院原因構(gòu)成情況

2.3 調(diào)查對象住院服務(wù)利用影響因素分析

以一年內(nèi)是否住院為因變量(0=否，1=是)，將單因素分析中P<0.05的變量作為自變量納入二分類logistic回歸模型，結(jié)果顯示：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、流動原因是影響住院率的因素。

女性流動人口住院的概率是男性的2.996倍。以15-29歲為對照組，30-44歲、45-59歲流動人口住院的概率分別是對照組的0.347倍、0.456倍。初中學(xué)歷的流動人口住院概率是小學(xué)及以下的0.559倍。非在婚流動人口住院的概率是在婚的0.123倍。隨同流動的流動人口住院的概率是務(wù)工經(jīng)商的1.777倍。見表4。

表4 調(diào)查對象住院服務(wù)利用多因素分析

3 討論

3.1 流動人口住院服務(wù)利用水平較低，經(jīng)濟(jì)困難是限制其住院服務(wù)利用的主要原因

本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，我國東三省流動人口住院率為2.00%，低于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(9.0%)[3]。究其原因，流動人口內(nèi)部年齡構(gòu)成中主要以中青年為主，相對較為健康。有研究表明相對健康的人更有可能遷移與流動，其患病風(fēng)險較低，具有“健康移民”效應(yīng)[4]。需住院未住院率為30.40%，高于第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(17.1%)[3]，說明流動人口在流入地的衛(wèi)生服務(wù)利用水平較低，許多流動人口患病后不去就診、甚至放棄治療。需住院未住院的原因構(gòu)成中，經(jīng)濟(jì)困難的比例占到56.02%，表明家庭經(jīng)濟(jì)水平是制約流動人口衛(wèi)生服務(wù)利用的重要因素，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似[5]。

3.2 流動人口住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要集中在縣、區(qū)級公立醫(yī)院與地市級公立醫(yī)院，住院費用醫(yī)保報銷制度有待于完善

從住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，縣、區(qū)級公立醫(yī)院占39.74%，地市級公立醫(yī)院占36.57%，省級及以上公立醫(yī)院占9.74%。這三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大部分的住院醫(yī)療服務(wù)。住院地點上，有65.26%的患者在流動本地住院，而產(chǎn)生住院費用未報銷的原因集中在沒有參加保險(54.55%)、需要回老家(22.42%)、政策不許報銷(9.70%)。從住院費用減免單位構(gòu)成中發(fā)現(xiàn)主要集中在新農(nóng)合出院減免(33.05%)。這就說明外來流動人口在流入地區(qū)所能享受的醫(yī)療保障待遇嚴(yán)重影響著住院服務(wù)利用水平，流入地區(qū)基本醫(yī)療保障制度中針對外來流動人口的保障機(jī)制建設(shè)有待于完善。

3.3 性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、流動原因是影響住院服務(wù)利用的因素

女性流動人口住院的概率高于男性，這與女性具有特殊的生理時期有關(guān)(月經(jīng)期、哺乳期、更年期等)，在這幾個階段內(nèi)女性身體機(jī)能較弱，并且女性往往承擔(dān)著家庭大量勞務(wù)，因此導(dǎo)致其住院概率高于男性。年齡位于15-29歲的流動人口住院概率較高，原因可能在于15-29歲流動人口大多處于青年時期，體力旺盛，所從事工作勞動強(qiáng)度大、工作環(huán)境差，并且對自我的保健意識較差，由此導(dǎo)致住院的概率較高。非在婚流動人口住院的概率低于在婚者，究其原因，一方面這可能與非在婚者(離異/喪偶/未婚)的家庭觀念不強(qiáng)，即便是身患疾病需要住院，由于身在他鄉(xiāng)且缺乏家庭照顧，導(dǎo)致其住院的概率較低。另一方面，可能由于非在婚者的經(jīng)濟(jì)收入水平相對較低有關(guān)，在婚者可以發(fā)揮家庭代際功能，在患病時實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用。初中學(xué)歷流動人口的住院概率低于小學(xué)及以下的流動人口，這與初中學(xué)歷流動人口的健康意識與疾病認(rèn)識水平較高，較為注重自身健康有關(guān)。隨同流動人口住院的概率是務(wù)工經(jīng)商的1.777倍，原因可能在于隨同流動人口的職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入相對處于弱勢，住院概率較高。本研究中收入水平對住院率的影響不顯著，但有研究表明隨著月收入水平的提高，流動人口患病后到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診率增大，經(jīng)濟(jì)因素制約著流動人口的就醫(yī)行為[6]。

4 建議

4.1 加強(qiáng)流動人口健康意識，提高住院服務(wù)利用水平

發(fā)揮社區(qū)、勞動單位的作用，積極向流動人口宣傳健康知識，開展各種健康教育與健康促進(jìn)活動提高流動人口的健康保健意識。有研究表明通過開展健康促進(jìn)與健康教育干預(yù)活動，可以改善流動人口健康知識水平與行為，可以顯著提高患病后的就診率[7]。

4.2 進(jìn)一步完善流動人口的醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保險是醫(yī)療保障制度中最基本并且最重要的內(nèi)容，是流動人口享有基本醫(yī)療服務(wù)的前提與保障[4]。有研究表明流動人口醫(yī)療保險存在覆蓋面不廣泛、險種銜接不順暢、異地報銷困難和補(bǔ)貼機(jī)制不合理等問題[8]。本研究也發(fā)現(xiàn)流動人口醫(yī)療費用報銷存在醫(yī)保覆蓋面低、報銷地域限制、政策不許報銷、報銷手續(xù)繁瑣的問題。建議加快醫(yī)保制度改革，推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，完善醫(yī)療保險異地結(jié)算制度，加強(qiáng)流動人口對醫(yī)保政策有關(guān)報銷流程、手續(xù)等方面的理解。同時，有研究表明雖然我國基本醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)全覆蓋，但實際上那些來自農(nóng)村的流動人口在將其參加的新農(nóng)合轉(zhuǎn)變?yōu)槿我庖环N城鎮(zhèn)保險類時都面臨巨大困難[9]。當(dāng)前我國部分省份均以完成城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，將原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，建議在兩項醫(yī)保制度的銜接中，健全異地就醫(yī)報銷制度、簡化報銷流程與手續(xù)，提高流動人口醫(yī)療保障與醫(yī)療補(bǔ)償水平。

4.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，積極引導(dǎo)流動人口合理就醫(yī)

我國衛(wèi)生資源配置“倒三角”的問題一直未得到有效解決[10]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是流動人口獲得醫(yī)療服務(wù)的重要途徑，建議根據(jù)流動人口群體特點，給予流動人口社區(qū)就診優(yōu)惠政策，為流動人口提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[6]。同時明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件建設(shè)，完善轉(zhuǎn)診制度，使流動人口合理利用醫(yī)療服務(wù)。