黎相麟，彭瑩瑩，賈二萍，蔣明珠，沈 曉，熊巨洋

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)患病率逐漸上升，全國居民慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%。慢性病已成為影響我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題，也成為影響居民就醫(yī)方式的重要因素[1]。慢性病的防治重點(diǎn)在基層，要靠全科醫(yī)生進(jìn)行全過程管理，在慢性病急性發(fā)作或者加重的情況下二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能發(fā)揮的治療作用[2]，因此慢性病的治療更符合分級(jí)診療模式。然而居民就醫(yī)方式的選擇基本保持不變，居民仍然選擇較高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行慢性病治療[3-4]。

在人們更加主動(dòng)積極地選擇醫(yī)療服務(wù)利用方式的背景下[5]，了解居民的選擇偏好可以彌補(bǔ)偏好與政策之間的差距[6]。因此推進(jìn)分級(jí)診療制度需要更加關(guān)注居民在患慢性病假設(shè)下對(duì)就醫(yī)方式的選擇偏好。已有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離，費(fèi)用和診療質(zhì)量等是影響居民選擇就醫(yī)方式的因素[1, 3-4]，但其并未充分考慮居民選擇行為的復(fù)雜性，即居民具有在期望與不太理想的服務(wù)間權(quán)衡以確定最佳選擇的特征[6]。離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiment ，DCE)結(jié)合了隨機(jī)效用理論、消費(fèi)者理論和計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，假設(shè)個(gè)人會(huì)在方案之間做出選擇以實(shí)現(xiàn)其最高效用或效益，從而量化影響決策的因素的相對(duì)重要性[7]，較好地解決了這一問題。國內(nèi)主要將DCE運(yùn)用在衛(wèi)生人力資源和治療方案的選擇等方面[8-9]，對(duì)患者就醫(yī)方式的選擇偏好進(jìn)行分析的研究還相對(duì)缺少。因此我們運(yùn)用DCE方法研究城鄉(xiāng)居民在輕度慢性病假設(shè)下就醫(yī)方式的偏好及支付意愿，為優(yōu)化慢性病服務(wù)模式以滿足居民健康服務(wù)需求和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度下醫(yī)療資源的合理配置提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

通過分層隨機(jī)抽樣的方式，在武漢市按照經(jīng)濟(jì)水平不同隨機(jī)抽取“城區(qū)A”和“郊區(qū)B”作為調(diào)查區(qū)域。在城區(qū)A隨機(jī)抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分別隨機(jī)選擇60位接受健康服務(wù)的居民進(jìn)行問卷調(diào)查。在郊區(qū)B隨機(jī)抽取6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心并分別隨機(jī)選擇60位接受健康服務(wù)的居民進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象的條件為：18歲以上，調(diào)查區(qū)域常住人口，知情同意并自愿接受調(diào)查。

1.2 問卷調(diào)查

通過文獻(xiàn)研究法，焦點(diǎn)小組法和訪談法自行設(shè)計(jì)離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查問卷。既有文獻(xiàn)多關(guān)注影響居民就醫(yī)方式選擇的8個(gè)屬性：服務(wù)提供方式、服務(wù)類型、醫(yī)療成本、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離、醫(yī)生類別、醫(yī)療設(shè)備條件、藥品供應(yīng)水平和服務(wù)態(tài)度[10-12]。課題組依據(jù)對(duì)10名專家和10名就診居民的訪談結(jié)果，最終選擇了醫(yī)療服務(wù)模式(?？坪腿品?wù))、醫(yī)療服務(wù)類別、就醫(yī)費(fèi)用、就醫(yī)距離、醫(yī)生注冊(cè)類別5個(gè)屬性進(jìn)行研究。就醫(yī)費(fèi)用根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)及預(yù)調(diào)研結(jié)果設(shè)定[13]。屬性水平與編碼設(shè)置如表1所示。

表1 選擇集屬性水平及編碼

根據(jù)排列組合原理，可得2×3×3×2×2=72組不同屬性狀態(tài)水平組合，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上組合進(jìn)行正交化設(shè)計(jì)，剔除不合理和類似選項(xiàng)，最終在問卷中體現(xiàn)了具有代表性的16個(gè)選擇集。為確保受訪者能夠認(rèn)真完成問卷調(diào)查，將16個(gè)選擇集隨機(jī)分為兩個(gè)版本，每個(gè)版本包含8個(gè)選擇集。問卷還包括受訪者年齡、性別、婚姻狀況等人口學(xué)基本信息。

在本研究中，采取以下措施來避免可能出現(xiàn)的積極性偏差和調(diào)查者偏差。①所有調(diào)查員都經(jīng)過培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及調(diào)查方法，問卷填寫說明和注意事項(xiàng)。②問卷內(nèi)容清晰易懂，并提供背景信息，調(diào)查均為一對(duì)一面談完成，調(diào)查員可以在受訪者疑惑時(shí)提供耐心解釋。③由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生或護(hù)士帶領(lǐng)調(diào)查員發(fā)放問卷，并在調(diào)查結(jié)束后向受訪者贈(zèng)送禮物以提高其配合度。

為了測驗(yàn)被調(diào)查者對(duì)調(diào)查表的理解程度，確保調(diào)查質(zhì)量，我們?cè)谡{(diào)查問卷中加入1對(duì)測試選項(xiàng)，即設(shè)計(jì)1個(gè)服務(wù)組合在各個(gè)服務(wù)屬性和水平上都要優(yōu)于另1個(gè)服務(wù)組合。如果被調(diào)查者在測試選項(xiàng)中選擇了較差的服務(wù)組合，則說明這部分被調(diào)查者并沒有理解該問卷，而其做出的其余所有選擇也將不會(huì)被納入分析。

共發(fā)放問卷720份，回收有效問卷680份，有效回收率94.44%。其中，城區(qū)A發(fā)放問卷360份，回收有效問卷349份，有效回收率96.94%。郊區(qū)B發(fā)放問卷360份，回收有效問卷331份，有效回收率91.94%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 2011進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行選擇集的正交設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。居民就醫(yī)方式選擇結(jié)果采用混合logit模型，將離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷中所有屬性納入模型中，運(yùn)用Stata 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)混合logit模型進(jìn)行計(jì)算，分析城鄉(xiāng)居民就醫(yī)行為的偏好主效應(yīng)。P<0.05說明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)信息

本研究共調(diào)查680人，其中城區(qū)A 349人，郊區(qū)B 331人。調(diào)查對(duì)象中女性較多，年齡主要集中在31-65歲，學(xué)歷以中學(xué)為主。96.18%的調(diào)查對(duì)象參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，28.85%的調(diào)查對(duì)象患有慢性病。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)基本信息

2.2 居民輕度慢性病假設(shè)下就醫(yī)方式選擇偏好及支付意愿分析

2.2.1 選擇偏好及異質(zhì)性。納入研究的5個(gè)屬性中，醫(yī)療服務(wù)模式(β城區(qū)A=0.071，β郊區(qū)B=0.095)和醫(yī)生注冊(cè)類別(β城區(qū)A=0.086，β郊區(qū)B=0.109)對(duì)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式的選擇沒有顯著影響(P>0.05)。醫(yī)療服務(wù)類別，就醫(yī)費(fèi)用，就醫(yī)距離對(duì)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式的選擇均有影響(P<0.05)?；貧w系數(shù)(β)的符號(hào)表示各屬性對(duì)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式選擇的影響方向，正值表示有正向的偏好，反之則為負(fù)向偏好。混合logit模型回歸結(jié)果提示，相對(duì)于選擇中醫(yī)服務(wù)，城區(qū)A和郊區(qū)B的居民偏好選擇西醫(yī)(β城區(qū)A=0.754，β郊區(qū)B=0.792)和中西醫(yī)服務(wù)(β城區(qū)A=0.443，β郊區(qū)B=0.423)。對(duì)就醫(yī)距離(β城區(qū)A=-0.286，β郊區(qū)B=-0.713)和就醫(yī)費(fèi)用(β城區(qū)A=-0.006，β郊區(qū)B=-0.006)具有顯著負(fù)偏好。城區(qū)A和郊區(qū)B的居民在屬性西醫(yī)服務(wù)(SD城區(qū)A=1.904，SD郊區(qū)B=1.732)和就醫(yī)距離(SD城區(qū)A=0.575，SD郊區(qū)B=1.021)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)系數(shù)較大，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組內(nèi)部不同居民對(duì)西醫(yī)服務(wù)和就醫(yī)距離的選擇偏好上存在異質(zhì)性。見表3。

2.2.2 各屬性支付意愿。由于各個(gè)屬性的回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率，因此可以通過其他各屬性的回歸系數(shù)及收入的回歸系數(shù)得到被調(diào)查者對(duì)其他各屬性的貨幣價(jià)值的評(píng)價(jià)。負(fù)值表示居民為了得到更多的該屬性而愿意支出的費(fèi)用，正值則表示為了使居民能夠接受該屬性而需要給予的補(bǔ)償。從城區(qū)A的數(shù)據(jù)情況來看，居民愿意支付135.38元由中醫(yī)診療服務(wù)轉(zhuǎn)向西醫(yī)診療服務(wù)，支付79.49元由中醫(yī)診療服務(wù)轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合的診療服務(wù)。相反，如果讓居民選擇放棄距離近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而選擇距離遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則需向其支付51.3元作為補(bǔ)償。從郊區(qū)B的數(shù)據(jù)情況來看，居民愿意支付124.91元由中醫(yī)診療服務(wù)轉(zhuǎn)向西醫(yī)診療服務(wù)，支付66.7元由中醫(yī)診療服務(wù)轉(zhuǎn)向中西醫(yī)結(jié)合的診療服務(wù)。如果讓居民選擇放棄距離近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)而選擇距離遠(yuǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則需向其支付112.48元作為補(bǔ)償。見表3。

表3 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式選擇偏好及支付意愿

2.2.3 選擇偏好差異。表4展示了城鄉(xiāng)居民在輕度慢性病假設(shè)下選擇偏好差異的分析。交互模型的結(jié)果證實(shí)，與城區(qū)A居民相比，郊區(qū)B居民更不愿意選擇距離更遠(yuǎn)的就醫(yī)方式。其他屬性上城區(qū)A和郊區(qū)B居民的選擇偏好沒有顯著性差異。

表4 城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式選擇偏好差異結(jié)果

3 討論

3.1城鄉(xiāng)居民就醫(yī)方式的選擇偏好與分級(jí)診療的目標(biāo)具有一致性

結(jié)果表明，輕度慢性病假設(shè)下，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療服務(wù)模式的選擇上無明顯差異。在就醫(yī)距離和就醫(yī)費(fèi)用的選擇上，城鄉(xiāng)居民均傾向于選擇距離較近，費(fèi)用較低的就醫(yī)方式。這符合居民對(duì)效用最大化的追求，也與趙晶、郭文芹等的研究結(jié)果相符[1, 3]。由此可見，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，為居民提供方便可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)符合居民的就醫(yī)偏好。說明要進(jìn)一步完善和推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，引導(dǎo)發(fā)揮全科醫(yī)生“健康守門人”的作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，以慢性病人群為重點(diǎn)，提供預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。

3.2 城鄉(xiāng)居民更傾向選擇西醫(yī)，對(duì)中醫(yī)藥總體認(rèn)同度不高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民對(duì)中西醫(yī)服務(wù)的選擇偏好皆為西醫(yī)>中西醫(yī)結(jié)合>中醫(yī)，這與周永蓮等的研究結(jié)果一致[14-15]。分析其客觀原因，我國中醫(yī)藥服務(wù)存在人才不足、中藥材和中醫(yī)設(shè)備配置缺乏等問題[16]。實(shí)地調(diào)查中受訪者認(rèn)為中醫(yī)對(duì)治療慢性病確有療效，但因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)適宜技術(shù)人員不足等問題，難以保證長期治療而被迫改選西醫(yī)藥物治療。究其主觀原因，居民對(duì)中醫(yī)藥的總體認(rèn)同度和認(rèn)知度不高[17]，更加信任具有明確診斷證據(jù)和結(jié)果的西醫(yī)治療。中醫(yī)藥“簡便廉效”的優(yōu)勢(shì)對(duì)治療慢性病及推進(jìn)分級(jí)診療制度均有獨(dú)特意義[18]，要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病治療與康復(fù)中的重要作用，一方面需提高基層中醫(yī)藥服務(wù)可及性，強(qiáng)化基層中醫(yī)藥資源配置，保證中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；推行“中西醫(yī)結(jié)合”的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，為居民提供更好的個(gè)性化、針對(duì)性醫(yī)療服務(wù)[19]。另一方面，要提高居民對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知度和信任度，引導(dǎo)居民在慢性病問題上由“治愈”向“調(diào)理”的觀念轉(zhuǎn)變。

3.3 農(nóng)村居民更不傾向選擇距離遠(yuǎn)的就醫(yī)方式

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，武漢市農(nóng)村居民較城市居民而言，就醫(yī)距離成為影響其就醫(yī)方式選擇的重要因素。在輕度慢性病假設(shè)下，農(nóng)村居民較難放棄選擇更近的就醫(yī)機(jī)構(gòu)。該結(jié)論與胡金偉、黃小玲等觀點(diǎn)相符[20-21]。城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生資源地理空間可及性上存在較大差距，僅半數(shù)農(nóng)村居民距最近醫(yī)療點(diǎn)的距離在1公里內(nèi)[22]，加之交通不便等原因，遠(yuǎn)距離的就醫(yī)方式將大大提高農(nóng)村居民就醫(yī)的間接成本。衛(wèi)生資源的合理配置能夠反作用于居民的就醫(yī)行為[23]，提示必須權(quán)衡公平與效率，促進(jìn)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在空間與數(shù)量上的合理布局[20]。另外可以在“互聯(lián)網(wǎng)+”的背景下，利用“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)充分發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用，更好地滿足農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。