竇倩如，曹 霞，樊利春，黃翠敏，范霞林，孔令婉，吳桂花，程冷眉，粘惠瑜

海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南海口，570206

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基層?jì)D女保健、兒童保健、計(jì)劃生育等生殖健康服務(wù)及婦幼信息收集工作的主要承擔(dān)者，其服務(wù)能力直接影響基層?jì)D幼保健工作的質(zhì)量[1]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源是婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵要素，也是反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的一個(gè)重要指標(biāo)[2]。伴隨生育政策的調(diào)整與完善，婦幼保健服務(wù)項(xiàng)目的范圍不斷拓寬，高危孕產(chǎn)婦管理及預(yù)防出生缺陷等任務(wù)進(jìn)一步加重，婦幼群體醫(yī)療保健需求總量將會階梯式遞增[3-4]。人才建設(shè)成為完成全面二孩政策背景下日益增長的婦幼保健任務(wù)的關(guān)鍵，因此，本研究對海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為今后的婦幼衛(wèi)生規(guī)劃提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2017年10月海南省所有承擔(dān)基層?jì)D幼保健工作的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)填報(bào)的“鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道、辦事處)婦幼保健人員調(diào)查表”，統(tǒng)計(jì)時(shí)間截止到2017年9月30日。婦幼保健服務(wù)工作量指標(biāo)均來自中國婦幼衛(wèi)生年報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)“2017年海南省婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查表”，僅統(tǒng)計(jì)本省戶籍孕產(chǎn)婦、兒童服務(wù)情況。以基尼系數(shù)(Gini Coefficient)分析2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源配置的公平性，指標(biāo)所需的常住人口數(shù)、土地面積數(shù)據(jù)來源于《海南省統(tǒng)計(jì)年鑒(2018)》。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷由省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會婦幼處制定，調(diào)查數(shù)據(jù)作為2017年度計(jì)劃生育工作目標(biāo)管理責(zé)任制考核指標(biāo)。各市、縣、自治縣衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)本轄區(qū)問卷的收集。調(diào)查問卷內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)名稱、婦幼保健人員姓名、從事婦幼保健工作方向、文化程度及職稱類別等。

省婦幼保健院依據(jù)“2017年海南省婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)調(diào)查表”，核對數(shù)據(jù)的完整性，并使用SPSS 18.0核查重復(fù)、漏填、邏輯錯(cuò)誤的內(nèi)容，反饋至基層?jì)D幼保健院。基層?jì)D幼保健院婦幼衛(wèi)生年報(bào)負(fù)責(zé)人員根據(jù)轄區(qū)婦幼保健工作實(shí)際開展情況再次核實(shí)、完善數(shù)據(jù)后返回省級審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員數(shù)量

2017年全省535家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有婦幼保健人員1562名，平均每家約有2.9名婦幼保健人員。各市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中，1041人(66.6%)從事婦女保健工作，840人(53.8%)從事兒童保健工作，319人(20.4%)同時(shí)承擔(dān)婦女保健和兒童保健工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)同時(shí)承擔(dān)婦女和兒童保健工作的婦幼保健人員比例高于其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。見表1、表2。

表1 2017年海南省各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員數(shù)

表2 2017年海南省各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員專職情況

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)

全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中大專及以上學(xué)歷者占48.3%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院婦幼保健人員均以高中及以下學(xué)歷為主。全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員中有醫(yī)師職稱的比例為32.7%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼保健人員均以護(hù)士職稱為主，而農(nóng)場及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院婦幼保健人員以醫(yī)師職稱為主。見表3、表4。

表3 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員學(xué)歷情況

表4 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員職稱情況

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展婦幼保健服務(wù)情況

海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每名基層?jì)D幼保健人員需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦61人，訪視產(chǎn)后婦女63人，系統(tǒng)管理3歲以下兒童206人，健康管理7歲以下兒童491人。見表5。

表5 2017年海南省基層?jì)D幼保健人員管理本省戶籍孕產(chǎn)婦和7歲以下兒童的情況

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員分布情況

海南省平均每5000名常住人口約擁有0.84名婦幼保健人員，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人力資源按常住人口分布與按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.161和0.273，均處于較佳的平均狀態(tài)，但按人口分布的公平性要優(yōu)于按地理分布的公平性。見表6、圖1、圖2。

圖1 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口分布婦幼保健人員洛倫茲曲線

圖2 2017年海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按地理分布婦幼保健人員洛倫茲曲線

表6 2017年海南省各市縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員分布情況

3 討論

3.1 基層?jì)D幼保健人員配備不足

根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》(中央編辦發(fā)〔2011〕28號)和《關(guān)于印發(fā)社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕518號)，社區(qū)醫(yī)院公共衛(wèi)生醫(yī)師不少于2名；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按服務(wù)人口1‰左右核定人員編制，專業(yè)技術(shù)人員不低于90%(其中公共衛(wèi)生人員不低于25%)，但以上標(biāo)準(zhǔn)并未提出基層?jì)D幼保健人員的配備要求。研究顯示，2010年北京市每5000人口配有0.51名婦幼保健人員，2014年新疆莎車縣每5000人口配有1.25名婦幼保健人員，但新疆莎車縣平均各鄉(xiāng)的服務(wù)面積為258km2，而北京市中心城區(qū)各街鎮(zhèn)的服務(wù)面積為1.09-5.87km2[6-7]。2017年海南省平均每5000名常住人口約擁有0.84名婦幼保健人員，平均每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道服務(wù)面積為156.9km2，婦幼保健人員密度及服務(wù)面積均介于北京和新疆之間。根據(jù)無錫市婦幼健康服務(wù)工作規(guī)范，每個(gè)社區(qū)需配備婦保人員≥4人，兒保人員按照兒童數(shù)1000∶1配備[8]。

海南省是我國最南端的熱帶島嶼，地理位置和經(jīng)濟(jì)水平的限制導(dǎo)致人才很少南下海南省，此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)處于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)，并且存在重視臨床、輕視保健的現(xiàn)象，使得人才引進(jìn)難、留住難，導(dǎo)致基層?jì)D幼保健人員配備不足。

3.2 基層?jì)D幼保健任務(wù)繁重

2017年海南省平均每名基層?jì)D幼保健人員需要系統(tǒng)管理本省戶籍孕產(chǎn)婦61人，訪視產(chǎn)后婦女63人，系統(tǒng)管理3歲以下兒童206名，健康管理7歲以下兒童491名。相關(guān)研究顯示，北京市平均每位社區(qū)婦幼保健人員年內(nèi)需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦41人，訪視產(chǎn)后婦女41人，系統(tǒng)管理0-2歲兒童168名和3-6歲兒童157名[6]。新疆莎車縣平均每位基層?jì)D幼保健人員年內(nèi)需要系統(tǒng)管理孕產(chǎn)婦71人，訪視產(chǎn)后婦女77人，系統(tǒng)管理0-3歲兒童285名[7]。海南省基層?jì)D幼保健人員工作量處于中間水平。然而，為全面促進(jìn)全省婦幼衛(wèi)生指標(biāo)達(dá)到《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國婦女發(fā)展綱要和中國兒童發(fā)展綱要的通知》(國發(fā)〔2011〕24號)要求，婦幼保健人員還要承擔(dān)其目標(biāo)人群的基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、新生兒遺傳代謝病篩查項(xiàng)目、新生兒聽力篩查項(xiàng)目、婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項(xiàng)目、預(yù)防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播項(xiàng)目、高危孕產(chǎn)婦專案管理、孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測、5歲以下兒童死亡監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測等婦幼保健項(xiàng)目工作?，F(xiàn)有人力不足會導(dǎo)致工作任務(wù)繁重、任務(wù)繁重又加大了人員流失，造成惡性循環(huán)。全面二孩政策實(shí)施后，基層?jì)D幼保健人員促進(jìn)婦幼相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的壓力驟增，婦幼保健工作量將會超過既往水平。本研究結(jié)果顯示，海南省20.4%的基層?jì)D幼保健人員同時(shí)承擔(dān)婦女和兒童保健工作，凸顯了人員不足引發(fā)工作負(fù)擔(dān)加重的現(xiàn)象。

3.3 高層次專業(yè)人才匱乏

根據(jù)《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》可知，全國2017年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員大專及以上學(xué)歷的比例分別為72.2%和53.9%，海南省基層?jì)D幼保健人員相應(yīng)比例分別為53.8%和49.2%。海南省基層?jì)D幼保健人員中，護(hù)理人員占半數(shù)以上?；鶎?jì)D幼保健人力資源結(jié)構(gòu)不合理，會影響基層?jì)D幼保健項(xiàng)目完成效果。受大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高層次人才的虹吸效應(yīng)影響，優(yōu)質(zhì)的各項(xiàng)資源向其集中，高層次的基層?jì)D幼保健人員自然而然會選擇留在城市大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，即使暫時(shí)在基層工作，也會努力流向大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)[9]。低學(xué)歷低職稱—低服務(wù)提供能力—低衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量—低效益的惡性循環(huán)會阻礙基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展[10]。此外，由于人少事多和省級培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)有限，基層?jì)D幼保健人員缺少培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會，工學(xué)矛盾突出[11]。

3.4 工資水平和福利待遇低下

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入主要依靠財(cái)政補(bǔ)助、項(xiàng)目補(bǔ)助和自身經(jīng)營的收入，然而財(cái)政投入較少，補(bǔ)助有限，自身經(jīng)營效益差，導(dǎo)致工資績效低下，難以激起婦幼保健人員工作的積極性，無法吸引高層次專業(yè)人才[9]。研究顯示，50%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員認(rèn)為薪酬福利是其主動(dòng)離職的影響因素[12]?；鶎?jì)D幼保健人員對于工資水平的不滿意可能與工作量的增加與收入不成正比有關(guān)，且環(huán)境、收入與區(qū)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比不具備競爭性。此外，基層非編制人員的各項(xiàng)獎(jiǎng)金、福利低于正式編制人員，收入分配的差距也會嚴(yán)重影響基層?jì)D幼保健人員的積極性，導(dǎo)致人員流失。另外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼保健人員基本沒有生活補(bǔ)助，受政策影響有時(shí)難以發(fā)放加班費(fèi)。

4 建議

4.1 增加基層?jì)D幼保健人員配備

Anand S等的研究顯示，控制其他變量時(shí)，每增加1%衛(wèi)生專業(yè)和技術(shù)人員的密度，會使嬰兒死亡率降低0.13%[13]。為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動(dòng)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，保障母嬰安全，建議政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大投入并調(diào)整政策，擴(kuò)充和穩(wěn)定高素質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼人力資源隊(duì)伍，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人事方面的自主權(quán)，促進(jìn)衛(wèi)生體制改革進(jìn)程和婦幼衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展[6]。海南省基層?jì)D幼保健人員按地理分布的公平性低于按人口分布的公平性，而給定衛(wèi)生人員密度時(shí)，服務(wù)的地理區(qū)域較大，會降低服務(wù)的有效性[13]。由于婦幼保健服務(wù)具有特殊性，如產(chǎn)后訪視、新生兒訪視等常需入戶與服務(wù)對象進(jìn)行檢查與交流，偏遠(yuǎn)地區(qū)因交通不便，婦幼人力資源需求會更多。因此建議政府配置基層?jì)D幼人力資源時(shí)應(yīng)綜合考慮人口數(shù)、地理面積、服務(wù)人群和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，尤其是對貧困的邊遠(yuǎn)地區(qū)給予政策傾斜。為持續(xù)性解決基層?jì)D幼保健人員短缺問題，提出如下建議。①各地醫(yī)學(xué)院?？砷_設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定向婦幼專業(yè)，降低準(zhǔn)入門檻，給予補(bǔ)助和獎(jiǎng)學(xué)金，入職一定年限后在編制、職稱評審、培訓(xùn)教育和晉升上給予傾斜[8]。②針對短期內(nèi)基層?jì)D幼保健人員緊缺問題，可以返聘退休婦幼保健人員，既可“傳幫帶”青年婦幼保健人員，又可獲得較大的綜合效益。③建議政府出臺相應(yīng)文件，明確規(guī)定一定人口數(shù)及地理面積情況下，當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備的婦幼保健人員數(shù)量下限，并給足人員編制，將婦幼人員配備情況納入相關(guān)部門績效考核，從而減少基層?jì)D幼保健人員工作負(fù)荷，提高其服務(wù)質(zhì)量和工作滿意度。

4.2 加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)

物力資源是改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)條件的物質(zhì)基礎(chǔ)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)，可以提高其經(jīng)濟(jì)收益，提升基層?jì)D幼保健人員的福利待遇。建議將婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)納入各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃項(xiàng)目，不斷加大財(cái)政投入，支持婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，從床位、設(shè)備、藥品配置上繼續(xù)優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)物力資源配置，為其能更好地履行婦幼公共衛(wèi)生職能提供有力保障[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)多方籌資，努力提升自身設(shè)施建設(shè)水平。2019年，海南省已將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)納入全省為民辦實(shí)事事項(xiàng)，并納入對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的年度考核，這將有助于改善海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源不均衡、服務(wù)能力較弱的問題。

4.3 建立健全符合實(shí)際的人才培養(yǎng)機(jī)制

①建議政府繼續(xù)增加?jì)D幼保健衛(wèi)生人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入。②鼓勵(lì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和外出進(jìn)修，落實(shí)“萬名醫(yī)師下基層”和“晉升前下基層服務(wù)1年”等政策。③建立區(qū)域婦幼健康聯(lián)合體平臺，共同推進(jìn)區(qū)域婦幼保健事業(yè)的人才培養(yǎng)、技術(shù)幫扶與推廣、信息共享、科研合作、綠色通道轉(zhuǎn)診等工作。④各地區(qū)應(yīng)建立適宜的婦幼衛(wèi)生發(fā)展方案，合理拓寬和規(guī)范服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容，更加有目的和精確地對婦幼保健人員進(jìn)行選定和培養(yǎng)。⑤適當(dāng)放寬在基層?jì)D幼保健人員的職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)，更加強(qiáng)調(diào)工作業(yè)績和服務(wù)質(zhì)量，并放寬晉升名額限制。⑥建議將基層?jì)D幼保健人員進(jìn)修、培訓(xùn)人次/比例納入相關(guān)機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容。為了避免基層由于人手不足不愿意派遣婦幼保健人員進(jìn)修學(xué)習(xí)的情況，最根本的還是應(yīng)該解決人力資源不足的問題。

4.4 提升基層?jì)D幼保健人員待遇水平

基層?jì)D幼保健人員的收入穩(wěn)定并合理，才能吸引高層次專業(yè)人才主動(dòng)就業(yè)，減少人員流失。①建議政府長期堅(jiān)持增加衛(wèi)生投入，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和消費(fèi)水平定期合理調(diào)整不同地區(qū)基層衛(wèi)生人員的工資和津貼，確?；鶎痈黜?xiàng)衛(wèi)生投入資金的?？顚Ｓ煤图皶r(shí)發(fā)放，協(xié)調(diào)加班費(fèi)和值班費(fèi)發(fā)放到位，使得員工薪酬得到充分保障。②要建立科學(xué)的分配和激勵(lì)機(jī)制，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心，以崗位職責(zé)和績效為基礎(chǔ)，堅(jiān)持多勞多得、少勞少得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，收入分配政策要向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的婦幼衛(wèi)生人才傾斜[14]。③建議創(chuàng)新工資分配方式，如將收支結(jié)余的40%作為福利，獎(jiǎng)勵(lì)性績效收入的80%作為任務(wù)完成獎(jiǎng)按月考核發(fā)放，其余20%根據(jù)貢獻(xiàn)再進(jìn)行分配[12]。④建立基層?jì)D幼保健人才專項(xiàng)補(bǔ)助，對有突出貢獻(xiàn)的高層次人才或偏遠(yuǎn)地區(qū)基層人才進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)貼。⑤盡量減少同單位員工同工不同酬的差距，避免臨時(shí)工和合同工的大量流失。⑥建議將基層衛(wèi)生人員收入水平納入相關(guān)機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容。