秦睿，明靜，謝立科，黃少蘭

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是繼糖尿病視網(wǎng)膜病變第二位的視網(wǎng)膜血管性疾病，可嚴(yán)重?fù)p害患者的視功能[1-2]。RVO的特征表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，沿受累靜脈有視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜水腫、滲出等，其病程緩慢冗長(zhǎng)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是黃斑囊樣水腫和新生血管形成，是導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因[3]。然而中醫(yī)藥治療RVO的方劑龐雜，雖然體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性，但也給中醫(yī)藥規(guī)范治療RVO帶來(lái)了挑戰(zhàn)。目前，對(duì)于方劑的配伍使用，組方規(guī)律性，仍存在一定的爭(zhēng)議。為此，本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5），收集各數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至今中醫(yī)藥治療RVO的相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等分析方法，初步探索中醫(yī)藥治療RVO的核心用藥和配伍關(guān)系，為臨床遣方用藥和新藥的開(kāi)發(fā)提供前期基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)—2018年在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （VIP）、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表的文獻(xiàn)中治療RVO的方劑。以“視網(wǎng)膜”“靜脈阻塞”為主題詞進(jìn)行第一次檢索，在CNKI、萬(wàn)方、VIP分別搜索到文獻(xiàn)3233篇、5125篇、2606篇；后在檢索的文章中以“中醫(yī)”“中藥”為檢索詞，進(jìn)行第二次檢索，在CNKI、萬(wàn)方、VIP中分別搜索到文獻(xiàn)1023篇、1161篇、810篇。以“retinal vein occlusion” or “retinal vein occlusion” or“central retinal vein occlusion” or “branch retinal vein occlusion”and"Traditional Chinese Medicine"檢索式檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，搜索到文獻(xiàn)4篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合RVO診斷；（2）中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療RVO的相關(guān)文獻(xiàn)，包括前瞻性及回顧性研究及臨床試驗(yàn)、病例等，以及專家學(xué)術(shù)思想研究等文章中含有對(duì)RVO進(jìn)行論治并提供治療方劑的文獻(xiàn)；（3）明確藥物組成的中成藥，如復(fù)方血栓通膠囊等。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）明顯與檢索詞無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)出現(xiàn)的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、護(hù)理、藥理研究、科普保健、藥物不良事件報(bào)道等；（4）方劑具體藥物組成及劑量不完整的文獻(xiàn)；（5）少數(shù)民族醫(yī)藥如藏藥、苗藥等治療RVO的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

本研究主要參考高學(xué)敏主編的新世紀(jì)（第二版）全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[4]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理：（1）中藥名稱：主要針對(duì)存在異名、別名、省略、拆分、合并等情況進(jìn)行規(guī)范，如坤草、云母草統(tǒng)稱為益母草；杭芍、白芍藥統(tǒng)稱為白芍；如生黃芪、生芪等統(tǒng)稱黃芪；三七粉、田三七、參三七統(tǒng)稱為三七；丹皮記作牡丹皮；草決明記作決明子；夜交藤記作首烏藤；旱蓮草記作墨旱蓮。（2）炮制方法：中藥炮制方法主要有凈制及切制，如中藥表述中含“粉”“片”“嫩”“鮮”等，直接予以舍去；對(duì)于屬炮制方法的表述，如姜半夏、法半夏、清半夏，功效略有偏重，但總體療效趨向一致，本研究中統(tǒng)一規(guī)范為半夏。生山楂、焦山楂等統(tǒng)稱山楂；制何首烏、制首烏統(tǒng)稱何首烏。

1.4 方劑的錄入與核對(duì)

選擇中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的數(shù)據(jù)管理模塊中的“方劑管理”，將整理好的方劑數(shù)據(jù)由專人逐一錄入，考慮到方劑錄入過(guò)程中可能出現(xiàn)的紕漏，在完成錄入后，再由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)源的審核，以確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性。

1.5 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件，由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供，軟件集關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類算法、頻次統(tǒng)計(jì)等算法、功能于一體，可用于文獻(xiàn)中處方的儲(chǔ)存、分析、挖掘。

1.6 數(shù)據(jù)分析

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)分析模塊中的“方劑分析”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括藥物頻次統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析、新方分析。

1.6.1藥物頻次統(tǒng)計(jì) 在檢索的相關(guān)文獻(xiàn)中篩選出所有含有方劑的符合研究條件的期刊文獻(xiàn)，進(jìn)行篩選整理，錄入Excel表中，進(jìn)而對(duì)得到的方劑藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中用藥頻次≥10的中藥進(jìn)行記錄。

1.6.2組方規(guī)律分析在中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的“方劑分析”界面上，點(diǎn)擊“組方規(guī)律”，在軟件中將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)置為84（表示某藥對(duì)或某組合至少在84首方劑中出現(xiàn)，約相當(dāng)于整體數(shù)據(jù)的20%），置信度設(shè)置為0.9（表示A藥出現(xiàn)時(shí)B藥出現(xiàn)的概率，本參數(shù)越接近1，A出現(xiàn)后B出現(xiàn)的概率越大）。再分別點(diǎn)擊“用藥模式”“規(guī)則分析”“網(wǎng)絡(luò)展示”按鍵，即得出相應(yīng)分析結(jié)果。

1.6.3藥物的關(guān)聯(lián)度分析根據(jù)方劑數(shù)量，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷和不同參數(shù)提取出數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行聚類分析，得到治療RVO方劑中216味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，將關(guān)聯(lián)系數(shù)＞0.015的藥對(duì)進(jìn)行列表。

1.6.4核心組合分析 以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度與懲罰度的約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出核心組合。

1.6.5新方分析在以上核心組合的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊系統(tǒng)中“提取組合”按鈕，通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類算法，提取用于新方聚類的核心組合，進(jìn)一步聚類并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

在檢索的相關(guān)文獻(xiàn)中篩選出所有含有方劑的符合研究條件的期刊文獻(xiàn)，通過(guò)篩選整理后共得出420條方劑，包含216味中藥。對(duì)得到的方劑藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中用藥頻次≥10的中藥共計(jì)75味，排在前15位的中藥分別是當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃、丹參、紅花、桃仁、三七、牛膝、茯苓、甘草、柴胡、牡丹皮、枳殼、蒲黃（表1）。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

表1 治療RVO方劑中使用頻次≥10的藥物

續(xù)表

2.2.1用藥模式共得出64種藥物組合模式。其中，2味藥的藥對(duì)組合26條；3味藥的核心組合22條；4味藥及以上的核心組合模式16條。所有模式中共包含中藥10味，即紅花、赤芍、川芎、桃仁、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、牛膝、丹參、甘草（表2、3）。

表2 治療RVO的方劑藥物組合模式（一）（支持度為20%）

表3 治療RVO的方劑藥物組合模式（二）（支持度為20%）

2.2.2關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 通過(guò)挖掘方劑內(nèi)部中藥間的關(guān)聯(lián)性，共得出48條關(guān)聯(lián)規(guī)則（表4）。

2.2.3網(wǎng)絡(luò)展示通過(guò)該軟件的網(wǎng)絡(luò)展示功能，將支持度20%所體現(xiàn)的用藥模式中所包含的中藥藥物之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)可視化展示。生地黃、川芎、赤芍、當(dāng)歸、桃仁、紅花、牛膝、丹參、柴胡、甘草為該疾病用藥的常用組合，居于中心的藥物有當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃（圖1）。

表4 治療RVO藥物間組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 治療RVO常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)圖

2.3 基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析

2.3.1基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 分析治療RVO方劑中216味中藥兩兩之間的關(guān)聯(lián)度，得到關(guān)聯(lián)系數(shù)在＞0.015的藥對(duì)共37對(duì)（表5）。

2.3.2基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合分析 以改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析結(jié)果為基礎(chǔ)，按照相關(guān)度與懲罰度的約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～5味藥的核心組合，共計(jì)78個(gè)（表6）。

表5 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

表6 藥物提取核心組合分析

續(xù)表

2.4 基于無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類的新處方分析

在以上核心組合的基礎(chǔ)上，點(diǎn)擊系統(tǒng)中“提取組合”按鈕，通過(guò)無(wú)監(jiān)督的熵層次聚類算法，提取用于新方聚類的核心組合26個(gè)，進(jìn)一步聚類后可得到13個(gè)新處方（表7、8，圖2）。

表7 用于新方聚類的核心組合

表8 基于熵層次聚類的治療RVO新處方分析

續(xù)表

圖2 治療RVO新方藥物網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

RVO屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“絡(luò)損暴盲”范疇。近年來(lái)，對(duì)RVO的研究雖然已經(jīng)逐步開(kāi)展，但其病因和發(fā)病機(jī)制仍不甚清楚[5]。中醫(yī)治療RVO具有很大潛力，但目前尚缺少詳盡的藥理機(jī)制和足量臨床試驗(yàn)研究對(duì)其療效和安全性予以評(píng)價(jià)，而且中醫(yī)藥治療RVO辨證仍較為繁雜，方劑中的配伍亦不甚清晰。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）能夠通過(guò)大數(shù)據(jù)分析方法系統(tǒng)查詢和分析疾病的用藥規(guī)律，在眼科很多疾病都有應(yīng)用[6-7]。本研究嘗試使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)的頻次分析、關(guān)聯(lián)分析和復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類方法進(jìn)行整合解析，從而科學(xué)評(píng)價(jià)該疾病中醫(yī)藥治療的用藥規(guī)律和配伍規(guī)律。

通過(guò)頻次分析發(fā)現(xiàn)，頻數(shù)在前15位的藥物為當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃、丹參、紅花、桃仁、三七、牛膝、茯苓、甘草、柴胡、牡丹皮、枳殼、蒲黃。從方劑學(xué)角度分析，前15味藥物中包含了血府逐瘀湯、桃紅四物湯的主要藥物，這些方劑主要從活血化瘀、行氣角度遣方。從藥物藥效角度分析，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、生地黃、赤芍、丹參、三七、牡丹皮、蒲黃具有活血化瘀的作用，其中桃仁入心、肝血分，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)，為治療多種瘀血阻滯病證的常用藥物，常與紅花相須為用；生地黃、牡丹皮、赤芍入血分，善泄血分郁熱，而奏涼血止血之功；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；丹參功善活血祛瘀，能祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》[8]謂：“能破宿血，補(bǔ)新血”，《婦人明理論》有“一味丹參，功同四物湯”之說(shuō)[8]；三七、蒲黃，功善止血，有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)。血液的運(yùn)行需要肺氣的輸布、肝氣的疏泄，“氣行則血行”，所以治療RVO的方劑中常常加入柴胡、枳殼等疏理氣機(jī)的藥物[4]。RVO的病理關(guān)鍵為血瘀，活血化瘀是本病的基本治則，無(wú)論辨證屬于哪一型或哪一期，都應(yīng)酌加活血化瘀藥物。本研究頻次分析的結(jié)果能夠針對(duì)RVO的基本病機(jī)特點(diǎn)，符合臨床上治療本病的基本原則。

本研究通過(guò)對(duì)方劑的嚴(yán)格篩選，入選方劑420首，涉及中藥216味，用藥比較分散，表明中醫(yī)藥數(shù)據(jù)的離散型特點(diǎn)。由于這一特點(diǎn)，為常用藥對(duì)和核心組合的分析帶來(lái)一定困難，支持度（至少出現(xiàn)的頻次）設(shè)置過(guò)高，藥對(duì)和組合較集中，但符合要求的數(shù)量較少；支持度設(shè)置過(guò)低，則符合要求的數(shù)量較多，但比較分散，指導(dǎo)意義下降。為確保提取的常用藥對(duì)和核心組合既有一定數(shù)量，又有一定的指導(dǎo)意義，本次分析通過(guò)適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置，同時(shí)挖掘出了本病2味藥藥對(duì)組合、3味藥核心組合以及4味藥的核心組合，并發(fā)現(xiàn)13個(gè)治療RVO的新處方。本研究在總結(jié)和傳承了經(jīng)典方劑的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)拓創(chuàng)新了遣方用藥的新視角。

對(duì)得到的結(jié)果進(jìn)行分析，治療RVO的常用核心組合有涼血止血、活血化瘀類，如側(cè)柏葉、白茅根配伍牡丹皮，側(cè)柏葉、茜草配伍牡丹皮，桃仁、紅花配伍牡丹皮；有理氣化痰類，如半夏、陳皮配伍茯苓；有清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)類，如竹茹、浙貝母配伍昆布、海藻；有平肝熄風(fēng)類，如天麻、鉤藤配伍石決明、牛膝；有疏肝理氣類，如柴胡、枳殼、桔梗配伍當(dāng)歸等；有利水滲濕類，如豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝；有扶正明目類，如楮實(shí)子、菟絲子、五味子等。這些藥物多數(shù)為歷代名方或名方中的主要藥物，如血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯、五苓散、天麻鉤藤飲、二陳湯、知柏地黃丸、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。近代結(jié)合眼底檢查，根據(jù)眼底出血，大多從“血瘀證”論治，氣血相關(guān)，氣為血之帥，血為氣之母，調(diào)理氣血，活血通絡(luò)是本病的治療大法，在此基礎(chǔ)上參照病因、病性和病程治療。此外，從發(fā)病原因和基礎(chǔ)疾病分析，患者往往有高血壓病史，又有情緒波動(dòng)、煩躁易怒或過(guò)度勞累等誘因，所以發(fā)病初期應(yīng)從肝火上逆、陰虛火旺論治，前者以天麻鉤藤飲加減為主，后者以滋陰降火湯加減治療為主[9]。統(tǒng)觀高頻次藥物、藥物核心組合及新處方，配伍以活血化瘀、涼血止血為主，理氣化痰、健脾利濕、軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽(yáng)、扶正明目為輔，這符合臨床上RVO的治療原則。

本研究基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的組方規(guī)律分析總結(jié)出，RVO中藥治療的總體用藥特點(diǎn)以活血化瘀、行氣為主，辨證施治，分析得出的藥對(duì)組合和候選新方可為臨床治療和基礎(chǔ)研究提供一定的線索與參考。但此次分析尚未對(duì)不同證型的RVO用藥規(guī)律進(jìn)行分類論述，核心組合以及候選新方的臨床應(yīng)用價(jià)值也有待臨床療效觀察和臨床試驗(yàn)研究的進(jìn)一步評(píng)價(jià)，因此期待更多學(xué)者在今后完善相關(guān)研究，為RVO臨床治療與新藥開(kāi)發(fā)提供更多依據(jù)與指導(dǎo)。