張 援 廖婧華 鄭輝哲

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，福建福州 350000

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）作為婦科臨床上一類常見病癥，是指在多種原因作用下導(dǎo)致的非周期性且持續(xù)時間超過6 個月的疼痛，排除了在經(jīng)期或者性交時以及惡性腫瘤、妊娠等引起的疼痛，該疼痛主要集中在患者的臍部、前腹壁、臀部、后腰骶部等，并且對患者機體功能造成影響需要治療的疼痛或者綜合征[1]。慢性盆腔痛的主要臨床癥狀為腰骶部酸痛、小腹部墜脹疼痛，特別是在性交或勞累后疼痛加重，患者同時還伴有失眠、精神不濟、抑郁、焦慮等癥狀，降低了患者的生存質(zhì)量，威脅其身心健康。

迄今為止，臨床上依然無理想治療CPP 的有效方法，常見治療方法有神經(jīng)阻滯法，該治療手段是通過藥物對患者的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)進行阻斷，對其局部微循環(huán)進行改善，最終實現(xiàn)減輕患者疼痛[2]。雖然這種方法可以有效緩解患者疼痛，但是停止治療后，作用時間短，容易復(fù)發(fā)。而脈沖射頻（pulsed radiofrequency，PRF）作為一類新型治療慢性疼痛的方法，相比于傳統(tǒng)的射頻熱凝技術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、簡單易操作、安全性高等優(yōu)點[3-4]。本研究旨在觀察C 型臂透視的引導(dǎo)下脈沖射頻聯(lián)合下腹下神經(jīng)叢阻滯治療慢性盆腔疼痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年3 月～2019 年12 月確診為CPP 的患者100 例作為研究對象，隨機將患者分為實驗組與對照組，每組各50 例。實驗組年齡28 ～61 歲，平均（42.8±6.1）歲，病程6 個月～5 年，平均（2.4±0.5）年；對照組年齡29 ～64 歲，平均（42.3±6.2）歲，病程8 個月～7 年，平均（2.6±0.7）年；兩組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均同意參與本研究，本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)病變、接受過腰椎手術(shù)、嚴(yán)重腰椎椎體變形、凝血功能障礙、治療依從性差以及隨訪失敗的病例。

1.2 方法

所有患者取俯臥位，借助C 壁透視，確認L5～S1間隙，然后將C 臂向頭端傾斜5°～10°顯示骶后孔。首選S2的雙側(cè)骶后孔作為穿刺點，如穿刺困難，可選擇S3或S4骶后孔，采用20 規(guī)格、軸100mm、活動端10mm 的射頻針對目標(biāo)神經(jīng)根進行脈沖射頻。每根穿刺的神經(jīng)根注射碘海醇（揚子江藥業(yè)集團有限公司，H20143310）造影劑0.2mL，以俯視和側(cè)視圖確定造影劑是否沿靶骶部擴散，然后用感覺刺激（50Hz，0.5 ～0.7V）和運動刺激（2Hz，1.0 ～1.5V）來驗證射頻針的合適位置，即出現(xiàn)靠近骶骨的多裂肌收縮，同時不伴隨下肢肌肉的運動收縮。當(dāng)確定針尖位置正確時給予治療。實驗組給予脈沖射頻治療（頻率2Hz，脈寬20us，機器輸出功率80 ～100W，脈沖溫度42℃，持續(xù) 600s），結(jié)束后注射10mL 0.25% 利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，H20023777）+10mg 復(fù)方倍他米松（杭州默沙東制藥有限公司，J20140160）的混合藥物。對照組只給予注射10mL 0.25% 利多卡因+10mg 復(fù)方倍他米松的混合藥物。各組患者另一側(cè)均行同法治療。手術(shù)結(jié)束，敷料包扎，患者轉(zhuǎn)移到復(fù)蘇室，心電監(jiān)護1 ～2h 后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）對兩組患者在治療前、治療后2、4、8 周、3 個月的盆腔疼痛情況進行比較。VAS 評分為0 ～10 分，0 分：無痛；3 分及以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍[5]。 （2）3 個月后比較兩組的臨床療效。 其中關(guān)于CPP 療效判定標(biāo)準(zhǔn)可以分為三個層次，將治療后患者臨床癥狀消失或者明顯減輕，相比于治療前VAS 評分降低超過70% 判定為顯效；將治療后患者臨床癥狀減輕，相比于治療前VAS 評分降低為50% ～70% 判定為有效；將治療后患者臨床癥狀無改變甚至加重，相比于治療前VAS 評分降低不到50% 判定為無效[6]?？傆行? 顯效率+ 有效率。（3）比較兩組患者盆底功能障礙情況，包含子宮頸脫垂、盆底陷窩疝、膀胱脫垂。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間的VAS評分比較

治療前兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后2、4、8 周和3 個月實驗組的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后3個月療效比較

經(jīng)過3 個月的治療，實驗組總有效率為94%, 高于對照組的76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較（± s，分）

表1 兩組患者不同時間的VAS評分比較（± s，分）

組別 治療前 治療后2周 治療后4周 治療后8周 治療后3個月實驗組 5.3±0.6 3.2±0.3 3.0±0.2 2.0±0.4 1.9±0.2對照組 5.4±0.5 3.8±0.4 3.6±0.3 2.6±0.5 2.4±0.3 t 0.905 7.869 10.912 6.145 9.094 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療后3個月療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者盆底功能障礙情況比較

實驗組患者有1 例膀胱脫垂，盆底功能障礙發(fā)生率為2%；對照組患者有3 例膀胱脫垂、2 例盆底陷窩疝、3 例子宮頸脫垂，盆底功能障礙8 例，障礙發(fā)生率為16%。實驗組盆底功能障礙率低于對照組（χ2=3.453，P ＜0.05）。

3 討論

分娩、婦科手術(shù)、盆腔炎癥、外傷等都均是CPP的重要致病因素，其中引起疼痛的主要原因可能是盆腔中的病理組織改變，而神經(jīng)系統(tǒng)損傷以及相應(yīng)的導(dǎo)致神經(jīng)功能重建和盆底肌功能障礙在CPP 中發(fā)揮重要作用[7]。特別需要注意的是盆腔區(qū)域有多種神經(jīng)（交感、副交感、內(nèi)臟和軀體神經(jīng)）支配[8]，以及這些神經(jīng)纖維相互匯合相互關(guān)聯(lián)，決定了盆腔疼痛是復(fù)雜又多樣化的[9-10]。伴隨著CPP 的不斷進展，在疼痛的反復(fù)刺激下會進一步誘發(fā)脊髓背角細胞發(fā)生病理改變，形成方向相反的動作電位，促進神經(jīng)末梢釋放物質(zhì)與神經(jīng)生長因子，增強了外周疼痛信號朝中樞的傳遞，不但可以誘發(fā)異位電活動，而且還能使異常神經(jīng)在無外部刺激的情況下形成點活動，引發(fā)痛覺過敏和痛覺超敏[11]。

下腹下叢又稱盆叢，由腹下神經(jīng)和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)的交感神經(jīng)傳出纖維、盆內(nèi)臟神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維和盆腔內(nèi)臟傳入纖維組成[12]。位于L5椎體前緣和骶骨岬的上腹下神經(jīng)叢向尾骨延伸成為左、右腹下的神經(jīng)，行至第三骶椎高度，與同側(cè)的盆內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感干的節(jié)后纖維共同組成左、右下腹下叢。雙側(cè)下腹下叢是相互連接的神經(jīng)叢，位于直腸腹側(cè)兩側(cè)的雙側(cè)骶前組織內(nèi)，與脊柱節(jié)段S2、S3和S4相連，并發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢、子宮陰道叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢。盆腔疼痛又是一種典型的中線體驗，疼痛控制需要進行雙側(cè)的介入治療。鞍根化學(xué)切斷術(shù)也曾被廣泛運用于惡性盆腔疼痛的治療，但其一個主要問題是由于神經(jīng)毀損劑不易局限于目標(biāo)神經(jīng)，還會廣泛地擴散到骶前根，毀損支配膀胱、直腸及括約肌的神經(jīng)纖維，術(shù)后膀胱功能不全的發(fā)生率在1.25% ～24.0%[13]。此時脈沖射頻對目標(biāo)神經(jīng)創(chuàng)傷小、安全性高優(yōu)勢明顯。

PRF 是通過間斷的射頻電流形成的，射頻發(fā)射的形式為脈沖，其形成的電極溫度≤42℃。很多學(xué)者認為，PRF 與連續(xù)射頻是不相同的，連續(xù)射頻時通過脈沖電流形成目標(biāo)神經(jīng)組織周圍的電磁場，在調(diào)節(jié)機制形成鎮(zhèn)痛的作用[3-4]。歸納起來，PRF 可能有以下四種調(diào)節(jié)機制[14]：一是對周圍神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)或者電生理活動進行抑制；二是改變了疼痛信息傳遞與處理通路的可塑性；三是將脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)激活；四是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控等。有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)，下腹下叢神經(jīng)阻滯可以減輕CPP 患者的疼痛[15-16]。本研究結(jié)果也證實，PRF 聯(lián)合下腹下叢神經(jīng)阻滯治療CPP 的總有效率高于單純神經(jīng)阻滯組。

短暫感覺異常是經(jīng)骶骨后孔行下腹下神經(jīng)叢阻滯時最常見的不良反應(yīng)，約有5% 的手術(shù)中發(fā)生過這種情況。骶神經(jīng)分為背側(cè)支和腹側(cè)支，與前進的針緊密相連，有時可被針尖接觸。雖然短暫的不舒服，但只要緩慢小心地推進麻醉針，隨著麻醉針的推進，要頻繁地注入少量稀釋的局麻藥，就可以把感覺異常減到最小。如感覺異常開始發(fā)生，轉(zhuǎn)動彎曲的針尖，繞過橫貫神經(jīng)的路徑，再向前推進。直腸靠近骶骨腹側(cè)，雖然與骶骨骨膜不粘連，但如果針尖插入骶前組織過深，直腸穿刺是可能的。當(dāng)針尖從骶椎腹側(cè)孔伸出時，用側(cè)位透視法觀察所需深度，應(yīng)該可以很容易地避免這種情況。骶骨腹側(cè)表面與直腸之間的距離一般大于1mm，針尖只需略高于骶骨腹側(cè)邊緣即可。

而在應(yīng)用PRF 治療過程中，影響臨床療效的因素較多，常見的如脈沖電壓、脈沖頻率、治療頻數(shù)以及持續(xù)時間等，但是迄今為止關(guān)于神經(jīng)脈沖射頻的治療參數(shù)依然無統(tǒng)一規(guī)定，并且針對不同的患者，不同部位組織結(jié)構(gòu)以及阻抗不盡相同，即便有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)也難以保證相同的治療效果[17]。因此，將PRF 應(yīng)用在臨床中時，需要結(jié)合患者的情況選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)，實現(xiàn)個體化治療。但是由于在本研究中，選擇的樣本量較小，研究結(jié)果不具備普遍性。

總之，脈沖射頻聯(lián)合下腹下叢神經(jīng)阻滯治療CPP 患者鎮(zhèn)痛效果明顯且有效率高，疼痛緩解的時間更長久，該方法可在臨床疼痛治療中進行推廣。