余 琳 全曉廣

廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦科，廣東佛山 528200

子宮腺肌病是婦科臨床常見(jiàn)病，痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、不孕以及慢性盆腔疼痛等是其典型的臨床表現(xiàn)。目前該病的根治方法是子宮切除術(shù)，然而年輕或要求保留生育功能的患者應(yīng)首選藥物治療。對(duì)于藥物難治性腺肌病或不適合長(zhǎng)期藥物治療的患者，可以采取保守手術(shù)。子宮腺肌瘤切除術(shù)是目前常用的保守治療手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)展，腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究探討腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年5 月我院婦科收治的子宮腺肌病患者32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以中重度痛經(jīng)及經(jīng)量增多為主要癥狀，伴/ 不伴經(jīng)期延長(zhǎng)；（2）婦科檢查子宮質(zhì)硬增大如孕8 ～12 周，局限性結(jié)節(jié)隆起；術(shù)前檢查血清糖抗原125（CA125）升高（＞35U/mL），經(jīng)陰道彩色超聲診斷為子宮腺肌病并子宮腺肌瘤形成，腺肌瘤直徑為3 ～6cm；（3）育齡期婦女，無(wú)生育要求；（4）有保守治療意愿并簽署知情同意書(shū)；（5）術(shù)前行宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查排除宮頸病變，并行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短期內(nèi)計(jì)劃妊娠；（2）嚴(yán)重心肺功能不全、膈疝、合并血液系統(tǒng)疾病、肝腎疾病，不能耐受手術(shù)、麻醉者；（3）盆腔急性或亞急性疾病者；（4）合并神經(jīng)精神疾病者?；颊咂骄挲g（37.8±6.3）歲，10 例（31.3%）合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，8 例（25.0%）合并子宮肌瘤，14 例（43.8%）有不同程度的繼發(fā)貧血。

1.2 方法

術(shù)前貧血患者需將血紅蛋白量糾正至80g/L。手術(shù)器械采用德國(guó)STORZ 生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，麻醉采用氣管插管全麻?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾，經(jīng)陰道放置舉宮器以配合手術(shù)需要定位子宮，取15°～20°頭低臀高位，二氧化碳?xì)飧钩晒笥谀毧走吘壸?cm 橫形切口，穿刺10mm Trocar 置入腹腔鏡。第1 操作孔取左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3cm 處，第2 操作孔取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處，均置入5mm Trocar。第3 操作孔取臍部與第1 操作孔連線(xiàn)中點(diǎn)外側(cè)，置入10mm Trocar。（1）助手持舉宮器將子宮偏向?qū)?cè)，術(shù)者于子宮圓韌帶、卵巢懸韌帶、髂外動(dòng)靜脈組成的三角區(qū)域無(wú)血管處打開(kāi)側(cè)腹膜，平行卵巢懸韌帶向前內(nèi)方向剪開(kāi)側(cè)腹膜，暴露輸尿管及其內(nèi)側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，雙極電凝并剪斷子宮動(dòng)脈起始段。同法處理對(duì)側(cè)。（2）用穿刺針刺入腺肌瘤假包膜層并注射垂體后葉素6U，單極電鉤切開(kāi)瘤體突出處，盡量切除全部病灶，利用旋切器逐次旋切取出瘤體。創(chuàng)面用雙極電凝徹底止血，以2-0 薇喬可吸收線(xiàn)縫合關(guān)閉瘤腔，注意縫合時(shí)切口對(duì)合整齊，不留死腔。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮第2 天予皮下注射戈舍瑞林（AstraZeneca UK Limited，J20160052）第一次，3.6mg/ 次，間隔28d 重復(fù)用藥，共3 次。術(shù)后隨訪(fǎng)24 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄每例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、標(biāo)本重量、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。所有患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月各隨訪(fǎng)1 次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括痛經(jīng)癥狀評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分、經(jīng)陰道彩色超聲了解子宮體積變化。患者采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)經(jīng)期疼痛程度進(jìn)行自我評(píng)估[1]。采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）對(duì)月經(jīng)量進(jìn)行評(píng)估[2]。子宮體積計(jì)算：將子宮的長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑B 超測(cè)值按照公式0.523×a×b×c（cm3）（公式中的a、b、c 分別代表子宮的三徑線(xiàn)長(zhǎng)度）計(jì)算子宮體積。

分別于術(shù)前和術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮第2 天，抽取患者外周靜脈血約10mL，以3000r/min 離心約4min，提取上清液放置于-80℃冰箱中保存。應(yīng)用羅氏電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)CA125，采用貝克曼全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用方差分析。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)盆腔血腫及鄰近血管、神經(jīng)、臟器損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。平均術(shù)中出血量為（86.92±17.58）mL，平均手術(shù)時(shí)間為（61.93±4.62）min，平均切除標(biāo)本重量為（175.56±37.42）g。 平均術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間為（16.22±2.63）h，平均住院時(shí)間為（4.78±0.64）d，無(wú)一例患者出現(xiàn)發(fā)熱，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0。截止至2020 年5 月，全部病例均完成2 年隨訪(fǎng)。

2.1 痛經(jīng)癥狀、月經(jīng)出血量評(píng)分

術(shù)前與術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月的痛經(jīng)癥狀和月經(jīng)出血量評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），見(jiàn)表1。所有患者痛經(jīng)、月經(jīng)多均有明顯程度緩解。術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月之間的痛經(jīng)癥狀和月經(jīng)出血量評(píng)分比較，差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 子宮體積、血紅蛋白及CA125水平變化

術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月子宮體積、血紅蛋白計(jì)數(shù)、CA125 水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)后各階段子宮體積、血紅蛋白計(jì)數(shù)及CA125 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 32例腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腺肌瘤切除患者術(shù)前及術(shù)后療效指標(biāo)比較（± s）

項(xiàng)目 術(shù)前 1個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月 F手術(shù)前后比較P手術(shù)前后比較F術(shù)后各月比較P術(shù)后各月比較VAS評(píng)分（分） 7.92±1.61 2.78±1.31 2.89±1.21 2.71±0.89 2.72±1.05 2.79±1.08 95.874 0.000 0.133 0.970 PBAC 評(píng)分（分）138.43±61.92 49.42±17.89 48.84±17.31 48.53±19.14 49.47±17.89 49.33±17.41 46.898 0.000 0.017 0.999血紅蛋白（g/L） 8.54±1.93 11.48±1.22 11.24±1.41 11.74±1.12 11.79±0.91 11.92±0.84 31.804 0.000 1.892 0.115子宮體積（cm3） 181.52±31.14 153.91±23.09 154.29±22.91 152.82±23.21 155.24±23.52 153.53±22.76 6.717 0.000 0.049 0.996 CA125（U/mL） 59.52±14.19 37.38±9.22 36.89±8.69 36.24±7.91 37.18±8.75 36.79±8.62 28.520 0.000 0.081 0.988

表2 32例患者治療前后FSH、LH、E2水平變化比較（± s）

表2 32例患者治療前后FSH、LH、E2水平變化比較（± s）

項(xiàng)目 術(shù)前 1個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 24個(gè)月 F P FSH（U/L） 8.94±2.12 9.25±2.33 8.67±2.17 8.89±2.42 9.35±2.42 9.23±2.44 0.409 0.842 LH（U/L） 5.49±0.76 5.78±0.92 5.46±0.81 5.54±0.75 5.56±0.84 5.53±0.79 0.625 0.681 E2（pmol/L） 324.55±37.24 328.48±36.45 330.89±38.53 326.43±34.58 328.58±35.78 330.55±39.56 0.137 0.984

2.3 FSH、LH及E2變化

術(shù)前及術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月FSH、LH、E2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

子宮腺肌瘤切除可減輕痛經(jīng)、月經(jīng)量多等相關(guān)癥狀，是生育年齡患者首選的保守手術(shù)治療方式[3]。有學(xué)者對(duì)腺肌瘤切除和次全子宮切除兩種術(shù)式治療腺肌瘤的效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)如腺肌瘤病灶剔除較徹底，兩種術(shù)式改善臨床癥狀的效果無(wú)明顯差異[4]。對(duì)于局灶型子宮子宮腺肌病，腹腔鏡腺肌瘤切除術(shù)可取得相對(duì)子宮內(nèi)膜切除/ 消融、子宮動(dòng)脈栓塞、超聲引導(dǎo)高能聚焦消融（HIFU）等其他保守治療方法更為持久的治療效果[5]。有學(xué)者指出，術(shù)前血清CA125 水平較低而未伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的患者術(shù)后痛經(jīng)復(fù)發(fā)率較低，從子宮腺肌瘤切除術(shù)中獲益更大[6]。本研究中追蹤32 例患者術(shù)后24 個(gè)月痛經(jīng)程度較前顯著減輕，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，考慮與手術(shù)病例選擇有關(guān)，32 例患者術(shù)前B 超提示子宮病變局灶性形成子宮腺肌瘤，有利于盡可能切除病變組織，術(shù)后GnRH-a 后續(xù)治療也有助于鞏固手術(shù)療效，降低復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡手術(shù)比較開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連減少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。出血多、止血困難是腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術(shù)中需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。子宮腺肌病病理特點(diǎn)是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)異位侵入子宮肌層中，與正常子宮肌層分界不清[7]，剔除病灶時(shí)越接近子宮正常組織則出血量隨之增加。常規(guī)方法的腹腔鏡子宮腺肌瘤切除術(shù)，無(wú)法采用開(kāi)腹手術(shù)中止血帶束縛子宮峽部阻斷子宮動(dòng)脈上行支血供的方法，故出血增多、術(shù)野不清，不利于切口分層整齊縫合，術(shù)后血腫形成及繼發(fā)感染發(fā)生率增高。反復(fù)多次電凝，也會(huì)增加熱損傷，可導(dǎo)致切口愈合不良。

2000 年臺(tái)灣學(xué)者首次提出以子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)[8]，其目的是減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性。隨著取代縫扎的雙極電凝、Ligasure 等血管閉合器械廣泛應(yīng)用，該技術(shù)在腹腔鏡下操作更為便捷，適用范圍已拓寬至子宮切除、子宮肌瘤/ 子宮腺肌瘤剔除、瘢痕妊娠等手術(shù)治療中[9-10]。子宮動(dòng)脈阻斷的解剖部位可選擇子宮動(dòng)脈起始段或?qū)m旁，宮旁操作的方法為于子宮峽部外側(cè)2cm 處剪開(kāi)闊韌帶后葉，打開(kāi)腹膜，分離并暴露雙側(cè)搏動(dòng)的子宮動(dòng)脈，確認(rèn)輸尿管的位置及安全性，緊貼宮旁以雙極電凝鉗夾電凝子宮動(dòng)脈[11]。宮旁處理子宮動(dòng)脈時(shí)如遇到炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥粘連導(dǎo)致邊界結(jié)構(gòu)不清可引起輸尿管損傷。由于子宮動(dòng)靜脈在貼近宮旁位置，如不慎損傷子宮靜脈，會(huì)導(dǎo)致難以控制的出血[12]。本研究采用子宮動(dòng)脈起始段結(jié)扎，起始段結(jié)扎比較宮旁結(jié)扎的優(yōu)點(diǎn)是與子宮距離遠(yuǎn)，操作不易受子宮形態(tài)異常、宮頸部占位病灶壓迫、宮旁粘連等因素影響，分離子宮動(dòng)脈時(shí)直視辨認(rèn)輸尿管，減少不必要的損傷。子宮動(dòng)脈阻斷后進(jìn)行腺肌瘤切除可減少子宮創(chuàng)面出血，術(shù)野清晰，解剖層次分明，利于創(chuàng)面對(duì)合和子宮重建。研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后異位子宮內(nèi)膜組織凋亡相關(guān)分子的表達(dá)明顯增加，考慮與短暫缺血缺氧有關(guān)，提示子宮動(dòng)脈阻斷可在組織及細(xì)胞水平上清除腺肌病病變，從而達(dá)到有效治療子宮腺肌病的目的[13]。本研究32 例患者腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)后子宮體積明顯縮小，有效減少月經(jīng)量，術(shù)后疼痛評(píng)分、CA125 水平明顯降低，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明在子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)輔助下，通過(guò)腹腔鏡能最大程度地切除病灶，療效確切。子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈之間有豐富的血管吻合，術(shù)后可建立側(cè)支循環(huán)獲得足夠血供，因此阻斷子宮動(dòng)脈不會(huì)導(dǎo)致子宮、卵巢、輸卵管等臟器缺血壞死，影響其功能。本研究中患者術(shù)前和術(shù)后1、6、12、18、24 個(gè)月檢測(cè)FSH、LH 及E2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，國(guó)內(nèi)亦有研究報(bào)道該術(shù)式對(duì)卵巢血流及性激素水平無(wú)明顯影響[14-15]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合腺肌瘤切除術(shù)是一種有效、安全、創(chuàng)傷小的術(shù)式，對(duì)于要求保留子宮者具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)術(shù)后生育和妊娠結(jié)局追蹤尚無(wú)大樣本的病例研究，故需謹(jǐn)慎應(yīng)用于有生育要求的腺肌瘤患者。