聶 績(jī) 張 潛 余鳳瑋

1. 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 401120；2. 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 401120

急性闌尾炎是引起急性腹部疼痛最常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)普通人的發(fā)病率為6%[1]。手術(shù)治療和抗菌藥物抗感染治療是主要的方法。急性闌尾炎手術(shù)屬于清潔- 污染手術(shù)（Ⅱ類切口）或者污染手術(shù)（Ⅲ類切口）[2]，其病原菌包括既有已感染病原菌，又有手術(shù)切口存在大量人體寄殖菌群[3]，合理抗感染方案，對(duì)減少抗菌藥物的濫用及降低耐藥菌株的產(chǎn)生都非常重要?？咕幬锏牟缓侠硎褂檬艿缴鐣?huì)各界高度關(guān)注，特別是在外科領(lǐng)域中抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象尤為突出[4]。為了解我院普外科急性闌尾炎患者的病原菌分布情況，筆者對(duì)腹腔膿液的標(biāo)本和藥敏試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，以期對(duì)臨床合理用藥提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月～2019 年11 月我院普外科急性闌尾炎患者共78 例，入院后明確診斷為急性闌尾炎立即行闌尾切除術(shù)，術(shù)中采集膿液標(biāo)本送檢，并檢測(cè)出細(xì)菌及有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例，術(shù)后病理檢查確診為急性化膿性闌尾炎47 例，急性壞疽性闌尾炎34 例，急性單純性闌尾炎7 例。其中，男51 例，女27 例，年齡12 ～84 歲，平均41 歲，平均住院時(shí)間為8d。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)

采用VTTEK2 COMPACT 自動(dòng)細(xì)菌鑒定分析儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)分析。將膿液分泌物標(biāo)本接種于固定培養(yǎng)基上，置37℃，時(shí)間為18 ～24h，對(duì)可疑致病菌分離純化進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用細(xì)菌藥敏試驗(yàn)分析軟件WHONET5.4，對(duì)我院普外科急性闌尾炎的病原菌分布構(gòu)成及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比

急性闌尾炎送檢膿液標(biāo)本共分離培養(yǎng)出78 株病原菌，9 種革蘭陰性菌，2 種革蘭陽(yáng)性菌，主要致病菌為革蘭陰性菌，有74 株，占94.9%，大腸埃希菌占78.2%，革蘭陽(yáng)性菌4 例，占5.1%。見表1。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

藥敏試驗(yàn)匯總顯示，61 株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物敏感率的排名前5 位的分別為美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、阿莫西林克拉維酸鉀。對(duì)抗菌藥物耐藥率高的排名前5 位的分別為氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方磺胺、左氧氟沙星、莫西沙星。見表2。大腸埃希菌中有6 株為產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌，占9.83%。大腸埃希菌（ESBL）均來(lái)自于急性壞疽性闌尾炎。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，急性闌尾炎腹腔膿液標(biāo)本檢出78 例病原菌中，革蘭陰性菌74 例，占94.9%，其中大腸埃希菌占78.2%，是主要致病菌，與崔恒鋒等[5-6] 的調(diào)查結(jié)果接近。本結(jié)果顯示急性闌尾炎的致病菌以革蘭氏陰性菌為主，大腸埃希菌是急性闌尾炎感染主要致病菌。根據(jù)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》急性闌尾炎多為腸道內(nèi)的革蘭陰性菌和厭氧菌的感染[2]，但我院未培養(yǎng)出厭氧菌，分析原因很可能是因?yàn)閰捬蹙囵B(yǎng)的條件苛刻，只能在低氧分壓的條件下生長(zhǎng)，即使存在厭氧菌感染也難以培養(yǎng)出來(lái)。根據(jù)藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類、氨基糖苷中的阿米卡星、β- 內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑、第三代頭孢中的頭孢他啶等抗生素敏感率高。

表2 61株大腸埃希菌在體外對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

大腸埃希菌為人體腸道內(nèi)最常見且最多的細(xì)菌，當(dāng)人體免疫力低下或腸道菌群失調(diào)等原因，且闌尾開口于盲腸，易變?yōu)闂l件致病菌進(jìn)入闌尾腔內(nèi)，導(dǎo)致急性闌尾炎發(fā)生[7]，隨著抗菌藥物濫用日益嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性日益增強(qiáng)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林和哌拉西林耐藥率分別為85.3% 和80.4%，氨芐西林在臨床上效果也很差，不建議用作一線藥物[8]，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均在55% 左右，為何我院大腸埃希菌對(duì)莫西沙星耐藥率如此高，本研究認(rèn)為與喹諾酮類抗菌藥物在臨床上的濫用關(guān)系密不可分，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視，在急性闌尾炎抗感染治療時(shí)，建議需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物抗感染治療。臨床醫(yī)生應(yīng)參照藥敏結(jié)果盡量不選擇這兩種藥物。大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、復(fù)方磺胺、慶大霉素耐藥率也在50% 左右，提示大腸埃希菌對(duì)這幾類使用時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物耐藥，臨床上選擇時(shí)需加以注意。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐藥率均為0，未出現(xiàn)耐藥菌株，與胡付品等[9]報(bào)道相比均較低。結(jié)果對(duì)臨床用藥提示，未分離出病原菌和藥敏結(jié)果時(shí)，可考慮給予哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)性治療。同時(shí)需警惕哌拉西林他唑巴坦在臨床上使用有越來(lái)越廣泛的趨勢(shì)，避免過(guò)度使用，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

本研究61 株大腸埃希菌中ESBL 陽(yáng)性有6 株，占9.8%，雖我院大腸埃希菌中ESBL 陽(yáng)性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6,10]，但合理用藥仍需加強(qiáng)，防止細(xì)菌耐藥性的快速上升。產(chǎn)ESBL 菌株均從急性壞疽性闌尾炎患者中檢出，ESBL 陽(yáng)性菌株對(duì)抗菌藥物如氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢吡肟、慶大霉素、喹諾酮類、復(fù)方磺胺的耐藥率均顯著高于ESBL 陰性菌株，這與急性壞疽性闌尾炎臨床癥狀比急性化膿性闌尾炎和急性單純性闌尾炎的臨床癥狀更為嚴(yán)重有關(guān)，進(jìn)一步提示耐藥菌感染是促進(jìn)感染加重，病情惡化的重要因素之一，與張愷等[11]調(diào)查結(jié)果一致。ESBL 是由質(zhì)粒介導(dǎo)的水解酶，能水解β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物中β- 內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致抗菌藥物失去抗菌活性，在世界范圍內(nèi)已成為革蘭陰性菌產(chǎn)生耐藥性越來(lái)越重要的原因[12]。因碳青霉烯類、β- 內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑、頭霉素類對(duì)大多數(shù)ESBL 穩(wěn)定，針對(duì)ESBL 陽(yáng)性的大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等，可考慮給予的碳青霉烯類、β- 內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑、頭霉素類如頭孢西丁抗感染治療。碳青霉烯類療效好但價(jià)格高，屬于特殊使用級(jí)的抗菌藥物，只適用于危及生命的重癥感染[13-14]，不建議作為一線用藥。而對(duì)氨基糖苷類阿米卡星敏感率很高，價(jià)格低廉，但因耳毒性和腎毒性等不良反應(yīng)，使用受到限制，同時(shí)也正因臨床應(yīng)用較少，目前對(duì)其他抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌仍有很高的敏感性[15]，臨床在治療革蘭氏陰性桿菌感染時(shí)，阿米卡星可作為一種選擇，單用抗感染效果欠佳，建議和其他藥物聯(lián)合使用。β- 內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑對(duì)β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故大腸埃希菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉維酸鉀敏感性高。我院沒(méi)有頭孢西丁的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)人認(rèn)為藥敏試驗(yàn)需完善。這就要求與檢驗(yàn)科多聯(lián)系溝通，完善相應(yīng)的檢查內(nèi)容，也需院感科定期公布近期病原菌的耐藥情況，為臨床用藥提供參考。總之，醫(yī)生、臨床藥學(xué)室、微生物室和院感等部門共同協(xié)作，共同促進(jìn)患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。

綜上所述，我院急性闌尾炎主要致病菌為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌為主，具有較高的耐藥性。治療急性闌尾炎，無(wú)論是保守治療，還是手術(shù)治療，均需要抗菌藥物抗感染治療，故臨床掌握病原菌的構(gòu)成和耐藥菌情況，提高抗菌藥物的合理使用，縮短患者的用藥時(shí)間和住院時(shí)間、減輕患者的負(fù)擔(dān)、減少病原菌的耐藥、醫(yī)院感染發(fā)生率及藥源性疾病等不良后果均有非常重要的意義。