宋德彬 黎代強 黃敬應 黃 營

廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西賀州 542899

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺泡上皮細胞或肺毛細血管內皮細胞損傷引起的彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致急性低氧呼吸功能不全或呼吸衰竭[1]。ARDS 是ICU 常見的危重癥疾病，病死率很高[2]。2011 年歐美重癥醫(yī)學會專家制定了ARDS的診療指南[3]，定義ARDS 中重度分級標準為氧合 指 數(shù)（oxygenation index，OI）≤200mm Hg，且PEEP ≥5cm H2O。肌松劑是一種非機械通氣的治療方法，順阿曲庫銨可松弛肌肉，使機械通氣易于進行。2016 年《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）》[4]提及了肌松劑阿曲庫銨可能有助于降低中重度ARDS 患者的病死率，但尚未對該證據(jù)推薦等級評價。本研究觀察了早期應用肌松劑順阿曲庫銨聯(lián)合機械通氣在中重度ARDS 患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理學會批準及認可，患者均知情知悉并同意本研究內容。將我院2019 年1 月～2020 年4 月ICU 接收的中重度ARDS 患者80 例作為研究對象，采用Excel2007 軟件編序號（1 ～80），隨機抽取其中40 個序號為對照組，其余序號為觀察組。對照組患者中，男29 例，女11 例；年齡42 ～70 歲，平均（48.6±9.1）歲；APACHE Ⅱ評分17 ～25 分，平均（21.2±3.6）分；原發(fā)疾?。悍窝?4 例，膿毒癥6 例，創(chuàng)傷6 例，急性重癥胰腺炎4 例；ARDS 2012 年“柏林標準”病情分級：中度31 例，重度9 例。觀察組患者中，男26 例，女14 例；年齡38 ～67 歲，平均（48.1±9.8）歲；APACHE Ⅱ評分16 ～27 分，平均（21.64±4.05）分；原發(fā)疾?。悍窝?6 例，膿毒癥7 例，創(chuàng)傷4 例，急性重癥胰腺炎3 例；病情分級：中度28 例，重度12 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）診斷均符合2011 年歐美重癥醫(yī)學會專家制定的ARDS “柏林標準”[3]；（2）年齡≥18 歲，＜75 歲；（3）ICU 入住時間＞48h。排除標準：（1）疾病終末期；（2）伴凝血障礙、惡性腫瘤、風濕免疫性疾病的患者；（3）既往肺葉切除的患者；（4）食管導管插入禁忌證，如食道梗阻、穿孔、食管胃底靜脈曲張者；（5）溴離子過敏者；（6）支氣管哮喘、神經(jīng)肌肉疾病、哺乳或妊娠期婦女；（7）ICU 48h內死亡者；（8）臨床資料缺失者。

1.3 治療方法

兩組患者積極治療原發(fā)疾病，包含抗感染、營養(yǎng)、液體管理，血流動力學及生命體征監(jiān)測等。機械通氣參考2016 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥醫(yī)學組發(fā)布的《急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣指南（試行）》[4]中關于肺保護通氣策略。機械通氣：患者取仰臥位，床頭抬高30°；通氣模式：容積模式，初始潮氣量（VT）為6ml/kg，然后根據(jù)預計體重（predicted body weight，PBW）設置，PBW 計算公式為女性PBW（kg）=[45.5+0.91×（身高cm-152.4）]，男 性PBW（kg）=[50+0.91×（身 高cm-152.4）]。當氣道平臺壓＞30 cm H2O，降低VT，最低為4mL/kg，伴嚴重呼吸困難或酸中毒的患者，VT 最高可至8mL/kg。機械通氣目標：維持指脈氧飽和度＞95%；呼吸頻率（RR）：16 ～20 次/min；血氧分壓（PaO2）＞60mm Hg；酸堿度pH：7.35 ～7.45；血CO2分壓（PaCO2）：35 ～50mm Hg。

觀察組在常規(guī)治療及機械通氣基礎上，自患者入ICU 后采用肌松藥物順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869）靜脈滴注，起始劑 量 為0.5 ～0.8mg/（kg·h），4 ～6h 后 以 微 量泵靜滴0.3 ～0.6mg/（kg·h），維持治療48h。對照組給予安慰劑芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，H20054171）0.3 ～0.7μg/（kg·h）鎮(zhèn)靜治療。治療時間為入ICU 內至可過渡到普通病房；隨訪截止時間為患者出ICU 或在ICU 內病死。

1.4 觀察指標及評價標準

對兩組患者入ICU 時及ICU 48h 的APACHE Ⅱ評分進行比較分析。APACHE Ⅱ評分含年齡、急性生理病理改變及慢性健康狀況三個維度。急性生理病理評分包含體溫、心率、平均血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、pH 值、血碳酸氫根、血清鈉、血清鉀、血肌酐、血細胞比積、白細胞計數(shù)、格拉斯哥昏迷評分項目；慢性健康狀況評分為評價既往器官功能不全或免疫抑制病史。得分范圍為0 ～71 分，得分越高，提示病情越嚴重，病死率風險越高[5]。

比較兩組患者的ICU 病死率、ICU 獲得性肌無力（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）、呼吸機相關性肺損傷（ventilator-induced lung injury，VILI）、人- 機對抗發(fā)生情況。ICU 病死率：患者在ICU 內的死亡率。ICUAW[6]：膈肌無力、不易脫離呼吸機，四肢無力、麻痹、腱反射減弱、感覺神經(jīng)功能減退。VILI[7]：符合肺泡外氣體及彌漫性肺損傷診斷標準。人- 機對抗[8]：非同步式呼吸，含氣流不同步，呼吸機供氣時，患者處于呼氣狀態(tài)；呼吸機停止供氣時，患者處于吸氣狀態(tài)。

比較兩組患者的機械通氣時間及ICU 住院時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)± 標準差（± s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入ICU時及ICU 48h的APACHE Ⅱ評分比較

兩組患者入ICU 48h 的APACHE Ⅱ評分均低于入ICU 時，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組入ICU 48h 的APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者入ICU時及ICU 48h的APACHE Ⅱ評分比較（± s，分）

表1 兩組患者入ICU時及ICU 48h的APACHE Ⅱ評分比較（± s，分）

組別 n 入ICU時 入ICU 48h t P對照組 40 21.20±3.65 15.54±2.68 8.691 ＜0.01觀察組 40 21.64±4.05 13.21±2.04 10.736 ＜0.01 t 0.510 4.143 P 0.611 ＜0.01

2.2 兩組ICU病死率、ICUAW、VILI及人-機對抗發(fā)生率比較

兩組患者的ICUAW 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；觀察組患者的ICU 病死率、VILI 及人- 機對抗發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ICU病死率、ICUAW、VILI及人-機對抗發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組機械通氣時間及ICU住院時間比較

觀察組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

順阿曲庫銨肌松活性比阿曲庫銨強50%，主要通過競爭膽堿能受體，阻斷乙酰膽堿的傳遞而發(fā)揮作用，且可被新斯的明等抗膽堿酯酶藥物所逆轉。順阿曲庫銨神經(jīng)肌肉阻滯作用時為等效量泮庫溴銨的1/3，肌松強度約為阿曲庫銨的3 倍；是一種起效快、恢復快，不釋放組胺，對心血管系統(tǒng)影響輕微，無蓄積、代謝產(chǎn)物，且無毒的理想肌松藥物。研究發(fā)現(xiàn)，順阿曲庫銨肌松時效短，且不經(jīng)肝腎代謝，大劑量應用亦不釋放組胺，更適合于肝腎功能障礙患者的機械通氣管理[9]。

表3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較（± s，d）

表3 兩組患者機械通氣時間及住院時間比較（± s，d）

組別 n 機械通氣時間 ICU住院時間對照組 40 6.18±1.63 7.42±1.75觀察組 40 5.09±1.28 6.20±1.42 t 3.326 3.642 P＜0.01 ＜0.01

本研究結果顯示，兩組患者入ICU 48h 的APACHE Ⅱ評分均低于入ICU 時，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組入ICU 48h 的APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。說明早期應用肌松劑聯(lián)合機械通氣能顯著降低中重度ARDS 患者的APACHE Ⅱ評分。APACHE Ⅱ評分是評估患者病理改變及健康狀態(tài)的重要指標，多數(shù)學者[10-11]支持APACHE Ⅱ評分在ICU 患者預測死亡中有重要價值，APACHE Ⅱ評分越高，患者的病情越危重，病死風險就越高。以往限制肌松劑在ARDS 患者早期應用的主要原因是擔憂大劑量使用肌松劑經(jīng)靜脈連續(xù)輸注后，易引起ICUAW[12]。ICUAW 是機械通氣患者常見的并發(fā)癥，其可使患者脫呼吸機時間延長2 ～7 倍，器官插管拔管失敗率風險增加2 倍，肢體無力，還可顯著延長臥床時間及臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生，如胃腸道功能紊亂、譫妄、營養(yǎng)不良、深靜脈血栓等。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的ICUAW 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。說明早期應用肌松劑于中重度ARDS 患者的治療中，并不會增加ICUAW 的發(fā)生率，本研究結果與Paramore 等[13]研究結果基本一致。

本研究結果還顯示，觀察組患者的ICU 病死率、VILI 及人- 機對抗發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。提示早期肌松劑在中重度ARDS患者中應用可降低ICU病死率、VILI及人-機對抗發(fā)生率。一項針對中重度ARDS 患者應用肌松劑的RCT 研究[14]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑比較，早期應用肌松劑可有效降低中重度ARDS 患者的病死率、ICU 病死率及28d 病死率。順阿曲庫銨在ARDS 患者中應用的目的：（1）肌松劑可增加胸壁肺的順應性，消除與呼吸機的對抗。張篤飛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，順阿曲庫銨在用藥2min 即可消除小兒機械通氣中的人- 機對抗。（2）ARDS 患者肺復蘇后有抽搐風險，肌松劑可改善抽搐引起的嚴重缺氧。（3）降低生理代謝需求，減少呼吸肌作功，保護自主呼吸功能，降低VILI 風險。（4）控制過度換氣，降低顱內壓，預防腦水腫。（5）順阿曲庫銨還具備神經(jīng)肌肉阻滯效果，可緩解人- 機對抗，保護氣道黏膜屏障功能，阻止炎癥細胞活化后進入肺內，降低氣壓傷、氣胸及VILI 的發(fā)生。Naguib 等[16]發(fā)現(xiàn)，ARDS 患者經(jīng)48h 的神經(jīng)肌肉阻滯劑治療后，肺組織中的炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-8 均明顯降低。本研究結果顯示，觀察組患者的機械通氣時間、ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。說明早期應用肌松劑可降低ARDS 患者的機械通氣時間及ICU 住院時間，這與早期應用肌松劑順阿曲庫銨有助于減少呼吸肌受累，保護自主呼吸功能，降低VILI，減輕ARDS 患者全身炎癥損傷[17]有關。

綜上所述，中重度ARDS 患者早期應用肌松劑順阿曲庫銨可高效消除人- 機對抗，減少呼吸機相關性肺損傷的風險，降低ICU 病死率，改善APACHE Ⅱ評分，縮短機械通氣時間及ICU 住院時間。由于本研究樣本量有限，關于ARDS 患者早期應用肌松劑順阿曲庫銨的臨床效果有待進一步開展多中心、大樣本的研究。