吳蘇華 梁國源 戚應(yīng)靜

廣東省東莞市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523325

右美托咪定是臨床上較為常見的一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，隨著近年來人們健康理念的不斷增強及生活水平的不斷提高，單一的右美托咪定應(yīng)用效果已然無法滿足醫(yī)護人員及患者的需求[1-2]。布托啡諾是近年來所研發(fā)的一種新型阿片類受體激動拮抗劑，其在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物具有激動k- 阿片肽受體的作用，且對μ- 受體具有激動和拮抗的雙重藥理功效[3-4]。本研究通過探討布托啡諾聯(lián)合右美托咪定對2017 年1 月～2019 年11 月我院ICU 收治的機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，目的在于為臨床機械通氣患者提供一種更為安全、有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月～2019 年11 月 我 院ICU 收治的機械通氣患者96 例納入研究，按照隨機數(shù)字表法分成復(fù)合組及對照組，每組各48 例。復(fù)合組中男29 例，女19 例，年齡41 ～58 歲，平均（48.9±3.4）歲；文化程度：初中或初中以下22 例，高中或高中以上26 例；機械通氣病因：呼吸衰竭13 例，外科手術(shù)后19 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷10 例，心力衰 竭6 例；體 重 指 數(shù)（BMI）12 ～20kg/m2，平 均（15.82±2.83）kg/m2；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分11 ～21 分，平均（16.24±4.33）分。對照組中男27 例，女21 例，年齡41 ～59 歲，平均（49.0±3.4）歲；文化程度：初中或初中以下21 例，高中或高中以上27 例；機械通氣病因：呼吸衰竭12 例，外科手術(shù)后20 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷11 例，心力衰竭5 例；BMI 12 ～20kg/m2，平均（15.77±2.85）kg/m2；APACHE Ⅱ評分11 ～21 分，平均（16.28±4.36）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）所有納入對象均接受機械通氣；（2）年齡40 ～60 歲；（3）均為ICU 住院患者；（4）患者病歷資料數(shù)據(jù)齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重要臟器發(fā)生嚴(yán)重病變者；（2）血流動力學(xué)紊亂者；（3）合并明顯意識障礙或其他相關(guān)并發(fā)癥者；（4）正參與其他研究者。所有受試者家屬均在知情同意書上簽字，并獲批于醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會。

1.2 方法

對照組實施右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，起始劑量為0.7 ～1.0μg/（kg·h），間隔2h 采用Richmond 鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）對患者實施評估，若RASS 評分處于-2 ～1 分，則無需調(diào)整計量，持續(xù)維持當(dāng)前劑量泵注≥48h；若評分＞1 分，則按照患者的具體情況適當(dāng)增加泵注劑量，當(dāng)最高不可超過1.5μg/ （kg·h），若評分＜-2分，則于0.5～1.0μg/ （kg·h）內(nèi)適當(dāng)調(diào)整劑量，直至RASS 評分處于-2 ～1 分，持續(xù)泵注≥48h。復(fù)合組則予以布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20020454）聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，其中右美托咪定的應(yīng)用方式和對照組一致，布托啡諾初始劑量為20 ～30μg/（kg·h），同時采用重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法（CPOT）對患者進行評估，如評分≤3 分，無需調(diào)整藥物劑量，持續(xù)泵注≥48h；若評分＞3 分，則應(yīng)按照患者的具體情況適當(dāng)增加泵注劑量，最高劑量不得超過30μg/（kg·h），若此時評分仍＞3 分，給予其他鎮(zhèn)痛藥物泵注干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量，RASS 評分及CPOT 評分[6]，治療前后兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸頻率，不良反應(yīng)發(fā)生情況。血流動力學(xué)指標(biāo)包括心率、平均動脈壓；不良反應(yīng)包含呼吸抑制、低血壓、心動過緩及譫妄等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，計量資料以（± s）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較

復(fù)合組鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間均短于對照組，且右美托咪定用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較（± s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間及右美托咪定用量比較（± s）

組別 n 鎮(zhèn)痛起效時間（s）喚醒時間（min）右美托咪定用量（μg/d）復(fù)合組 48 23.17±5.69 3.41±0.88 410.72±22.37對照組 48 31.75±7.75 5.26±1.39 517.37±15.72 t 6.183 7.791 27.025 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較

復(fù)合組RASS 評分及CPOT 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸頻率情況比較

治療后復(fù)合組心率、平均動脈壓及呼吸頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較（± s，分）

表2 兩組患者RASS評分及CPOT評分比較（± s，分）

組別 n RASS評分 CPOT評分復(fù)合組 48 0.78±0.31 2.01±0.68對照組 48 1.25±0.47 2.85±0.94 t 5.783 5.016 P 0.000 0.000

2.4 兩組患者不良反應(yīng)評價比較

復(fù)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

機械通氣是臨床上應(yīng)用較為廣泛的支持患者呼吸的重要手段，有利于緩解嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留，為患者的進一步治療爭取寶貴時間及條件。針對機械通氣患者，往往需要實施安全、科學(xué)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)，從而達到降低機械通氣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險及縮短通氣時間、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的目的。在臨床上，ICU 行機械通氣患者的病情往往較重，加之機體功能普遍下降，甚至可能出現(xiàn)器官衰竭及功能損害等狀況[7-8]。此外，機械通氣會在一定程度上增加患者的焦慮、煩躁等負(fù)性情緒及疼痛程度，從而會加劇體內(nèi)相關(guān)器官的負(fù)荷，進一步加劇病情[9]。相關(guān)研究報道顯示，氣管插管、監(jiān)測方式及治療方式等均會誘發(fā)患者疼痛、焦慮及煩躁，由此可見，對機械通氣患者進行合理有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛干預(yù)顯得尤為重要[10-12]。迄今為止，臨床上可用于ICU 機械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的相關(guān)藥物較多，而相關(guān)指南指出[13-15]，機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)當(dāng)以患者處于睡眠狀態(tài)，且能喚醒以及完成各種指令動作，為病情觀察及神經(jīng)功能評價提供便利為主。不同的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對于患者的效果存在一定差異。因此，尋找一種合理有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案顯得極為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)人員及患者共同關(guān)注的熱點。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組鎮(zhèn)痛起效時間、喚醒時間均短于對照組，且右美托咪定用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這在崔巍等[16]的研究結(jié)果中得以證實，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于ICU 機械通氣患者中具有較佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。分析原因，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺受體激動劑，主要是通過影響腦干藍斑區(qū)域α2腎上腺受體，繼而發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，從而緩解患者的痛苦。而布托啡諾屬于嗎啡喃衍生物，亦屬于混合型阿片類受體激動拮抗劑，存在較低的α受體親和力，有利于防止患者煩躁，且鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的6 倍左右，而有效的鎮(zhèn)痛時間與嗎啡相當(dāng)[17-19]。兩藥聯(lián)合具有一定的協(xié)同互補作用，因此可在一定程度上提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。此外，治療后復(fù)合組心率、平均動脈壓及呼吸頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明了布托啡諾聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于機械通氣患者中，可有效維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時改善呼吸頻率。究其原因，布托啡諾以及右美托咪定起效速度均較快，兩者聯(lián)合應(yīng)用可迅速縮短鎮(zhèn)痛的起效時間，對患者起到較為理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，繼而達到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用。加之布托啡諾無呼吸抑制作用，從而可改善呼吸頻率。另外，復(fù)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這提示了布托啡諾與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于機械通氣患者中，可顯著減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。究其原因，布托啡諾及右美托咪定兩種藥物于體內(nèi)的代謝速度較快，停藥后便可迅速恢復(fù)正常，從而對患者形成了較佳的保護，且有效減輕患者的疼痛，繼而達到降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險的目的。另有相關(guān)研究報道證實[20-21]，右美托咪定雖然起效迅速，作用較強，但存在一定的呼吸抑制作用。而本研究中復(fù)合組的呼吸抑制發(fā)生人數(shù)少于對照組，其中主要原因可能與復(fù)合組干預(yù)方式有效減少右美托咪定使用劑量有關(guān)。

表3 治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸頻率情況比較（± s，分）

表3 治療前后兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)及呼吸頻率情況比較（± s，分）

組別 n 心率（次/min） 平均動脈壓（mm Hg） 呼吸頻率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后復(fù)合組 48 138.22±15.72 85.82±12.39 108.75±13.28 82.48±8.23 38.08±6.27 26.11±4.02對照組 48 137.95±16.01 112.75±13.82 109.11±13.41 91.75±9.01 38.14±6.33 33.09±5.11 t 0.083 10.052 0.132 5.263 0.047 7.438 P 0.934 0.000 0.895 0.000 0.963 0.000

表4 兩組患者不良反應(yīng)評價比較[n（%）]

綜上所述，布托啡諾與右美托咪定同時應(yīng)用于機械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)中，可獲得較為理想的效果，有效維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。