婁 妍 余 旭 孫心怡 繆鋆鋆 徐巍龍 周靜波南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇南京 210029

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種因甲狀腺局部異常增生引起的散在性病變，臨床發(fā)病率高，除發(fā)現(xiàn)頸部的腫物外，多數(shù)無自覺癥狀，少數(shù)腫大明顯者可有頸前區(qū)不適感等壓迫癥狀[1]。近年來，由于健康人群的體檢意識(shí)顯著提升，國內(nèi)掀起了“甲狀腺結(jié)節(jié)恐慌癥”的熱潮，正式由于生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)偏倚，部分良性結(jié)節(jié)在某些條件下存在癌變可能，因此這類患者會(huì)更加需要治療甲狀腺結(jié)節(jié)安全有效的方法[1]。本研究選擇2018 年12 月～2019 年9 月就診于我科門診的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行分析，觀察消瘰丸（Ⅱ）來治療該病的中西及西醫(yī)療效?，F(xiàn)將本研究加之整理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月～2019 年9 月我院門診良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者80 例，按照臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)中的隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對照組，每組各40 例。其中治療組男10 例，女30 例，治療組年齡30～70歲，平均（47.3±11.31）歲，病程1 個(gè)月～6 年，結(jié)節(jié)直徑0.6 ～3.6cm，平均（1.76±1.00）cm；對照組40 例，男12例，女28例，平均（45.7±10.3）歲，病程3個(gè)月～7 年，結(jié)節(jié)直徑0.6 ～3.8cm，平均（1.73±0.80）cm；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，并簽署知情同意書。

1.2 中醫(yī)及西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考《中國甲狀腺疾病診治指南》[2]中關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)良性患者的診斷依據(jù)。其中強(qiáng)調(diào)門診甲狀腺彈性彩超提示, 其結(jié)節(jié)為囊腫、混合性、實(shí)質(zhì)性的，考慮為良性病變；并且強(qiáng)調(diào)甲狀腺疾患處與周圍相鄰器官、組織無浸潤; 臨床實(shí)驗(yàn)方面, 檢測甲狀腺指標(biāo)水平必須在我院檢驗(yàn)科的正常范圍內(nèi)。

1.2.2 中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考周仲英教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]，并且參照了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行)》[4]的癭?。谞钕俳Y(jié)節(jié)）診斷關(guān)鍵：（1）患者頸前區(qū)域正中位置附近有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)類包塊；（2）其甲狀腺結(jié)節(jié)觸診“表面光滑，無凸起凹陷，質(zhì)地觸碰柔軟，觸壓無疼痛，可伴隨生理性的吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)；（3）病患具有身熱面赤，口欲飲水，口干燥，意煩而寐差或不寐的臨床癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中醫(yī)及西醫(yī)學(xué)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且患者參與臨床實(shí)驗(yàn)需要洗脫該患者使用的其他影響治療的藥物；確保是患者本人了解、知情同意。

1.4 排除標(biāo)淮

甲狀腺激素水平、生化檢查、血RT 有異常；合并循環(huán)系統(tǒng)、腎臟病、精神病疾患；患者既往被確診了為會(huì)影響研究的其他疾患；對該院內(nèi)制劑過敏患者；有計(jì)劃妊娠，孕婦及正處于哺乳期患者；甲狀腺惡性腫瘤者；不能參加本研究。

1.5 方法

1.5.1 對照組 予健康宣教、合理飲食習(xí)慣( 均要求低碘飲食)、適度運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志的基礎(chǔ)治療，無藥物治療。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予[ 消瘰丸（Ⅱ）規(guī)格：50g/瓶，江蘇省中醫(yī)院，204002561]，6g/次，2次/d。兩組患者均以1 個(gè)月為治療周期，共隨訪3 個(gè)治療周期。

1.6 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 結(jié)節(jié)大小 需由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科兩位甲狀腺彈性彩超的?？漆t(yī)生完成，兩人必須單獨(dú)完成甲狀腺彈性彩超檢查，完善報(bào)告，予以測定出可以檢測的甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑以及最大直徑，于使用藥物前及治療結(jié)束后各記錄1 次。

1.6.2 結(jié)節(jié)治療的西醫(yī)臨床療效 臨床療效=( 治療前結(jié)節(jié)直徑- 治療后結(jié)節(jié)直徑)/ 治療前甲狀腺結(jié)節(jié)直徑×100%。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共分為，痊愈：甲狀腺結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)消失、彩超無顯示；顯效：甲狀腺最大結(jié)節(jié)縮超過50% 及以上；有效：甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑縮小30% ～49%；無效：患者甲狀腺結(jié)節(jié)在治療前后的測量縮小范圍縮小＜30%[5]。

1.6.3 中醫(yī)癥狀積分評定 癭病需記錄患者主要及次要癥狀，主要等臨床癥狀根據(jù)其分級(jí)（無、輕、中、重）分別給予0、2、4、6 分的積分，而次要癥則記錄為0、1、2、3 分的積分。記錄要求在患者入組時(shí)、患者完成研究后各1 次。其中強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)癥狀總積分為各單項(xiàng)積分的總加權(quán)。

1.6.4 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn) 本研究參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]其使用的公示為：總治療效果指數(shù)=（治療前的總積分- 治療后的總積分）/治療前總積分×100%。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：主要癥狀、體征消失、基本消失，療效指數(shù)超過或者包括95%；顯效：未達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，但均顯著改善，70% ≤療效指數(shù)＜95% 范圍內(nèi)；有效：標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到顯效，但30% ≤療效指數(shù)＜70%；無效: 主要癥狀、體征無改善，或改善不限、加重者，療效指數(shù)小于30%?？傆行?（痊愈+ 顯效+ 有效）例數(shù)/ 總例數(shù)×100%。

1.7 不良反應(yīng)

觀察治療過程中的不良反應(yīng)并進(jìn)行記錄。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均完成研究和隨訪，無研究終止及脫落患者。

不良反應(yīng)：治療組患者中，2 例出現(xiàn)胃脘部輕微不適，未停藥，后自行緩解。

2.1 兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑的比較

治療前兩組的結(jié)節(jié)最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后治療組結(jié)節(jié)最大直徑較治療前縮?。≒＜0.05），而對照組無明顯變化（P＞0.05），且治療組直徑小于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后結(jié)節(jié)大小比較（± s，cm）

表1 兩組治療前后結(jié)節(jié)大小比較（± s，cm）

組別 n 治療前 治療后 t P治療組 40 1.76±1.00 1.24±0.91 2.436 0.016對照組 40 1.73±0.80 1.62±0.76 1.974 0.097 t 1.442 2.132 P 0.194 0.032

2.2 兩組治療前后臨床療效比較

治療組在經(jīng)過治療后，其臨床總有效率為62.5%，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后臨床療效比較

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療后，治療組總積分較治療前提升顯著（P＜0.05），對照組總積分改善不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（± s，分）

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（± s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P治療組 40 15.21±3.07 7.79±3.07 2.517 0.013對照組 40 15.87±2.85 11.02±2.98 0.968 0.241 t 0.779 2.167 P 0.498 0.026

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候療效比較

治療后，相較之于對照組，治療組中醫(yī)證候療效的總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

如今人們對自身健康的需求逐漸提升，超聲影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的顯性患病率有所增加。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的意外檢出率高達(dá)67%[7]，相關(guān)數(shù)據(jù)表明在碘供應(yīng)充分的地區(qū)發(fā)病率為4% ～ 7%，碘缺乏地區(qū)的發(fā)病率更高[8]。朱硯等[9]根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，碘攝入量、硒攝入量、吸煙、體重、血糖、血壓、遺傳均與甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。我國大陸地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象的一項(xiàng)薈萃分析示[10]，總患病率約為32%，在男性人群中，患病率約為26%，在女性人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率高達(dá)39%；另有研究[11]顯示，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率和男性相比，女性具有較高的發(fā)病率；在不同年齡亞組分析中，40 ～49 歲、50 ～59 歲、 ≥60 歲人群的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為32.0%、42.0% 和51.0%，提示甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率可能隨著年齡增長而呈正相關(guān)性增加[12]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，無癥狀性甲狀腺結(jié)節(jié)惡性病例占比約為5% ～10%[13]，因此雖然該疾患惡性率低，但仍會(huì)影響著人們的身心健康。中醫(yī)藥可發(fā)揮其辨證思想上的獨(dú)到優(yōu)勢。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

中醫(yī)學(xué)對癭病的病因病機(jī)有一定獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，由于患者情志不暢導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、難疏，則病從中生，或而脾濕內(nèi)阻，失于輸運(yùn)，聚而成痰，終于氣滯痰凝搏結(jié)，患病于頸前。癭病日久易化熱，形成痰熱互結(jié)證，故具有身熱面赤、口干口渴、心煩不寐等熱象的表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，如咽部阻塞感、頸部脹悶感、頸部有腫塊等，一般將其歸類入“癭瘤”“癭病” 的范疇[14]。宋代《圣濟(jì)總錄》曰“山居多癭頸，處險(xiǎn)而癭也”，并將癭病分為五癭，又曰“石與泥則因山水飲食而得之，憂、勞、氣則本于七情”，指出了癭病好發(fā)于山區(qū)居民，且飲食習(xí)慣、居住環(huán)境與自身情志和癭病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，亦符合現(xiàn)代病因?qū)W研究[15]。其主要病機(jī)可由于肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、肝郁乘脾，更有脾虛痰生，痰濕、氣滯、瘀血凝結(jié)于頸前，合而為患，發(fā)為結(jié)節(jié)[12]。可見此三者既為癭病的致病因素，亦為其病理產(chǎn)物，其病位在肝在脾，日久牽及心腎[9]。大量文獻(xiàn)研究表明，中醫(yī)學(xué)其豐富的傳承理論、百家爭鳴的臨床經(jīng)驗(yàn)、確切的臨床療效，具有在臨床廣泛應(yīng)用和深入研究的潛在價(jià)值。

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑消瘰丸（Ⅱ）是依據(jù)程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中的消瘰丸（Ⅱ）（玄參、鍛牡蠣、浙貝母）加入夏枯草組方而成，共奏清熱化痰、軟堅(jiān)散結(jié)之功效，用于治療癭瘤瘰疬、赤腫疼痛、痰核等。其中玄參、貝母、夏枯草合而為用，清疏肝經(jīng)之熱，化痰軟堅(jiān)、消腫散結(jié)。

本研究探究了消瘰丸（Ⅱ）治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的中西醫(yī)臨床療效。結(jié)果顯示，治療12 周后，治療組甲狀腺結(jié)節(jié)大小、中醫(yī)證候等指標(biāo)顯著改善。提示在常規(guī)基礎(chǔ)治療的前提下，對良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者運(yùn)用消瘰丸（Ⅱ）進(jìn)行治療，可望為其治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的科學(xué)內(nèi)涵提供一定依據(jù)，促進(jìn)消瘰丸（Ⅱ）在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用，既能提高治療有效率，又有所改善了患者主觀癥狀，值得臨床進(jìn)一步推廣。然而，本研究尚存在許多不足，如對照組未予安慰劑丸劑進(jìn)行對照，導(dǎo)致患者間存在交流性盲法失效可能，研究未進(jìn)行雙盲，同時(shí)臨床資料采集較為粗略，數(shù)據(jù)性分析內(nèi)容較少，未進(jìn)行消瘰丸（Ⅱ）治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)制初步探究等，上述不足將在進(jìn)一步深入研究中完善。