何維維，夏韶華，陳小華，康信任，陳泓磊

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）是治療結(jié)直腸息肉的首選手術(shù)方法[1]。如何提高EMR術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥發(fā)生率是臨床面對(duì)的重要難點(diǎn)[2]。護(hù)理人員在EMR術(shù)中的角色十分重要，良好的圍手術(shù)期護(hù)理可減輕患者的焦慮情況，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理配合可以協(xié)助醫(yī)生順利完成手術(shù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。2020年3月～2020年6月共有142例患者在我科行EMR術(shù)聯(lián)合金屬鈦夾夾閉術(shù)治療結(jié)直腸息肉患者，現(xiàn)將臨床及手術(shù)護(hù)理資料進(jìn)行分析，總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

142例行EMR術(shù)聯(lián)合金屬鈦夾夾閉術(shù)治療的結(jié)直腸息肉患者中，男102例，女40例，年齡23～84歲，中位年齡53歲。共切除息肉280枚，息肉直徑0.5 cm～2.5 cm；息肉生長(zhǎng)部位位于升結(jié)腸33枚，結(jié)腸肝曲32枚,橫結(jié)腸41枚，結(jié)腸脾曲15枚,降結(jié)腸51枚,乙狀結(jié)腸70枚，直腸38枚。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中將息肉部位充分暴露，使用黏膜下注射針將生理鹽水及亞甲藍(lán)混合液注射于息肉邊緣黏膜下，觀察可見(jiàn)黏膜抬舉陽(yáng)性后，用電圈套器連接愛(ài)爾博電刀系統(tǒng)完整切除息肉，當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲血時(shí)可予電凝鉗局部電凝止血。隨后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道置入將金屬鈦夾系統(tǒng)，于內(nèi)鏡視野內(nèi)打開(kāi)金屬鈦夾，旋轉(zhuǎn)調(diào)整鉗夾角度，對(duì)準(zhǔn)創(chuàng)面后將金屬鈦夾壓于創(chuàng)面上并釋放鈦夾，夾閉創(chuàng)面，鈦夾邊緣需在能跨越整個(gè)創(chuàng)面。對(duì)較大的創(chuàng)面，可用多個(gè)鈦夾逐次封閉創(chuàng)面。術(shù)后將息肉送病理檢測(cè)。

1.3 護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前宣教和心理護(hù)理

由于大部分患者對(duì)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療了解甚少，對(duì)疾病預(yù)后較為擔(dān)憂，心理活動(dòng)較復(fù)雜，部分患者存在焦慮恐懼心理。因此，我們需要在術(shù)前做好健康宣教及心理護(hù)理，針對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)。在候診區(qū)，通過(guò)循環(huán)播放結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的相關(guān)知識(shí)，使患者對(duì)將要進(jìn)行的治療有初步的認(rèn)識(shí)。進(jìn)入診室準(zhǔn)備區(qū)后，護(hù)士用親切、和藹的態(tài)度主動(dòng)進(jìn)一步圖文講解結(jié)腸鏡檢查與治療的的操作方法、安全性、有效性及注意事項(xiàng)，協(xié)助醫(yī)生簽署手術(shù)知情同意書(shū)。所有患者在手術(shù)前及手術(shù)后用Zung自評(píng)量表焦慮自評(píng)量表評(píng)分(self-rating anxiety scale，SAS)進(jìn)行評(píng)分，比較手術(shù)前后的焦慮評(píng)分。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者進(jìn)入診室后，首先核對(duì)患者基本信息，告知患者將行手術(shù)治療，囑患者放松。閱讀病歷，查看入院前檢查報(bào)告，明確息肉部位和數(shù)量，了解有無(wú)過(guò)敏史。查閱血常規(guī)、凝血功能、心電圖及其他相關(guān)影像學(xué)檢查，評(píng)判有無(wú)麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。做好術(shù)前的器械及物品準(zhǔn)備，包括電圈套器、一次性使用黏膜注射針、電凝鉗、心電監(jiān)護(hù)和急救用品。根據(jù)息肉的數(shù)量、大小，預(yù)備不同型號(hào)和數(shù)量的金屬鈦夾。

1.3.3 術(shù)中護(hù)理及配合

患者取左側(cè)臥位，雙腿屈曲，全身自然放松，將電極板置于患者小腿。協(xié)助醫(yī)生將病變置于最佳位置，如醫(yī)生通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身, 調(diào)節(jié)鏡端角度仍不能將息肉置于最佳位置時(shí)，可通過(guò)改變患者體位將病變部清晰展現(xiàn)于視野中。使用黏膜下注射針時(shí)，在鏡頭靠近病灶邊緣時(shí)推出針頭，輔助將針頭斜刺入黏膜下層，勻速注射，使黏膜抬起。隨后置入電圈套器,將病變收納入圈套器并隨逐步收緊圈套器。圈套器使用后要及時(shí)清洗避免組織粘附影響電凝及電切效果。對(duì)于無(wú)蒂或廣基息肉圈套器不要在息肉基底部圈套過(guò)深, 以免造成腸壁深層的熱損傷甚至發(fā)生穿孔。術(shù)后及時(shí)取出息肉并置入福爾馬林液中，做好病理標(biāo)本標(biāo)記。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后密切觀察患者生命體征，詢問(wèn)患者有無(wú)腹痛、腹脹等不適。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)1～2天后改進(jìn)食半流,一周內(nèi)予低渣飲食。囑患者2周內(nèi)避免做重體力活動(dòng)。依據(jù)病理結(jié)果，1～2年復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件（Version22.0）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示研究結(jié)果的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有142例患者均成功行EMR術(shù)聯(lián)合金屬鈦夾夾閉術(shù)?；颊呤中g(shù)前的SAS評(píng)分明顯低于手術(shù)后的SAS評(píng)分，說(shuō)明經(jīng)過(guò)精細(xì)的術(shù)前宣教及護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮情緒得到很好的控制（表1）。2例出現(xiàn)術(shù)后出血，其中1例為術(shù)后第二天，1例為術(shù)后第四天。予清潔灌腸后，行內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾閉止血術(shù)。術(shù)后患者均順利出院。

表1 EMR術(shù)前及術(shù)后患者SAS評(píng)分比較

3 討 論

近年來(lái)，隨著結(jié)直腸癌篩查工作的逐步推廣，越來(lái)越多的受檢者在結(jié)腸鏡篩查中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉[4]。內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)是首選治療方法,EMR術(shù)是內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的主要手術(shù)方式[5]。EMR術(shù)可以一次性切除直徑小于3cm的結(jié)直腸息肉[6]。在進(jìn)行EMR術(shù)時(shí)，不僅對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)要求較高，醫(yī)生與護(hù)理人員的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵,良好的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理，可緩解患者的緊張心理，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

研究表明，多數(shù)患者在手術(shù)前存在不同程度的焦慮，易使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，增加手術(shù)危險(xiǎn)性，通過(guò)健康宣教可緩解患者不良情緒，提高患者滿意度[8]。本研究中，我們?cè)谛g(shù)前及術(shù)后測(cè)試了患者的焦慮評(píng)分，結(jié)果顯示精細(xì)的術(shù)前宣教可明顯降低患者的焦慮情緒，緩解患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激性反應(yīng)。護(hù)理人員在術(shù)前充分做好準(zhǔn)備，備好器械，可避免手術(shù)過(guò)程中因忙亂導(dǎo)致的錯(cuò)誤。EMR術(shù)通過(guò)黏膜下注射水墊后，雖然能避免電凝、電切損傷腸壁肌層，減少穿孔的發(fā)生率，但術(shù)中過(guò)快的收緊電圈套器可使電切電凝不充分，導(dǎo)致病變直接機(jī)械性撕脫并出血，過(guò)慢的收緊電圈套器則可能使電切電凝過(guò)度，易穿孔。因此作為助手的護(hù)理人員因密切配合醫(yī)生釋放電刀電凝的節(jié)奏，做到勻速收緊切割病灶。若出現(xiàn)出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，確定出血點(diǎn)，選擇電凝鉗電凝固處理或鈦夾夾閉止血。由于EMR術(shù)后創(chuàng)面為人工潰瘍，愈合過(guò)程中，仍存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后可予以金屬鈦夾閉合手術(shù)創(chuàng)面，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。我們的病例中，有2例出術(shù)后出血，均是鈦夾提前脫落導(dǎo)致的，因此做好金屬鈦夾夾閉術(shù)的護(hù)理配合，精準(zhǔn)釋放鈦夾，保證鈦夾能牢固的閉合創(chuàng)面是操作配合關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握金屬夾的使用，操作過(guò)程中，應(yīng)注意聽(tīng)醫(yī)師的口令，切記上夾時(shí)不能過(guò)快而導(dǎo)致夾子脫落或黏膜撕裂。

總之，做好EMR術(shù)及金屬鈦夾夾閉術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中積極配合，術(shù)后告知患者注意事項(xiàng)，仔細(xì)觀察患者腹部情況，注意患者的飲食情況，使其大便通暢，能有效提高手術(shù)效果，預(yù)防術(shù)后出血與穿孔的發(fā)生。