鄒愉龍 宋玉凡 林高城 白亮 余友金 陳雨

【摘要】 目的：觀察淺針對(duì)腦卒中后失眠患者的臨床治療效果。方法：將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例腦卒中后失眠患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組30例，對(duì)照組30例，兩組患者均給予基礎(chǔ)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組采用淺針治療，對(duì)照組給予睡前服用艾司唑侖片。采用療效評(píng)估及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)兩組療效及睡眠改善情況。結(jié)果：（1）經(jīng)治療后，兩組在PSQI評(píng)分上均有顯著的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組PSQI評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）觀察組有效率73.33%，對(duì)照組有效率66.67%，兩組有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：淺針改善腦卒中后失眠的療效同艾司唑侖相當(dāng)，但在改善患者睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于藥物組。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 失眠 淺針 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.062 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）24-0-03

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of shallow acupuncture on patients with insomnia after stroke. Method： A total of 60 patients with insomnia after stroke who met the inclusion criteria were randomly divided into the observation group and the control group， each of 30 patients. Both groups were given basic drug therapy and rehabilitation training， the observation group was treated with shallow acupuncture， and the control group was given Estazolam Tablets before bed. Efficacy evaluation and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） score were used to evaluate the efficacy and sleep improvement of the two groups. Result： （1） After treatment， the PSQI scores of the two groups were significantly improved compared with the pre-treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The PSQI score of the observation group after treatment was statistically different from the control group （P<0.05）. （2） The effective rate of the observation group was 73.33%， the effective rate of the control group was 66.67%， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of shallow acupuncture to improve insomnia after stroke is equivalent to Estazolam， and it is better than the drug group in improving the sleep quality of patients.

[Key words] Stroke Insomnia Shallow needling Clinical curative effect

First-authors address： Rehabilitation Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China

在我國(guó)第一致死及致殘的腦卒中疾病中，有12%～57%的患者會(huì)產(chǎn)生失眠，因其癥狀具有一定的隱蔽性及普遍性，故易被忽視[1]。如不及時(shí)給予治療容易發(fā)展成慢性失眠，長(zhǎng)期伴隨患者，增加原發(fā)病及基礎(chǔ)病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，腦卒中后的失眠問(wèn)題應(yīng)當(dāng)引起重視。目前臨床上治療腦卒中后失眠癥狀常用安眠藥物，但因藥物的副作用及成癮性，限制了其治療的普遍性和長(zhǎng)期使用[2]。針灸治療失眠因其效果顯著，副作用小，得到廣泛的使用。我科運(yùn)用淺針治療原發(fā)性失眠具有良好的療效，因此將淺針運(yùn)用于腦卒中后失眠的治療，現(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有病例均為2018年1月-2019年5月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的住院治療的腦卒中后失眠患者。（1）腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷符合1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];西醫(yī)診斷符合1996年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。（2）失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2014年《國(guó)際睡眠障礙國(guó)際分類(lèi)第三版》（ICSD-3）中有關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以文獻(xiàn)[3]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查顱腦CT或MRI證實(shí)為腦卒中;②患者年齡18～80歲;③神志清楚，病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)認(rèn)知障礙和言語(yǔ)障礙;④腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)失眠，發(fā)病前無(wú)失眠，焦慮抑郁等精神障礙病史;⑤入院前14 d未服用安眠或鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物;⑥經(jīng)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)定，總分大于7分者。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前存在失眠史;②入院前2周內(nèi)使用過(guò)可能影響睡眠的藥物;③存在精神疾病或心血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;④存在認(rèn)知及語(yǔ)言障礙，無(wú)法與研究人員合作;⑤存在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，中樞性睡眠呼吸暫停綜合征和快速眼動(dòng)（REM）睡眠行為障礙。收錄符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按住院時(shí)間編號(hào)，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組在性別、年齡、病程及疾病類(lèi)型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1?；颊咦栽竻⑴c試驗(yàn)，并自行或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)材料 淺針、75%酒精、消毒棉簽、醫(yī)用棉球。

（1）淺針：采用福建省長(zhǎng)樂(lè)針灸用品廠生產(chǎn)的鳳壽牌淺針。（2）藥物：艾司唑侖（購(gòu)于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院西藥房），生產(chǎn)商：常州第四制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字：國(guó)藥準(zhǔn)字狀2020699，規(guī)格：1 mg×20片×1板。

1.2.2 治療方案 兩組患者均給予基礎(chǔ)護(hù)理、腦卒中二級(jí)預(yù)防的藥物治療和常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練。觀察組：使用淺針治療，穴位選用：山根、百會(huì)、神門(mén)（雙側(cè)）。操作方法：取仰臥位，常規(guī)消毒，采用淺針對(duì)上述穴位行平補(bǔ)平瀉手法，具體操作方法如下：用拇指頂住針柄將淺針垂直固定于穴位上，同時(shí)用中指指甲在針柄上行力度均勻、頻率約40次/min的上刮下推動(dòng)作，以每次上刮下推81次，每81次刮推后，點(diǎn)按針尾9次，再逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)針身6次，此為1次刺激量。每穴行3次刺激量，每日治療1次，每周治療6 d，休息1 d，連續(xù)21 d。對(duì)照組：予艾司睡侖1 mg睡前服用，1次/d，連續(xù)21 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）：共包括7組，具體為：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、失眠、催眠藥物和日間功能障礙，各組分值0～3分，累計(jì)得分為PSQI總分，以7分為臨界值，得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中治療失眠的療效評(píng)定方法評(píng)定。治愈：患者睡眠時(shí)間恢復(fù)至正常水平或夜間睡眠時(shí)間>6 h，睡眠較前深沉，睡醒后日間精力較充沛。顯效：治療后，睡眠質(zhì)量出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且睡眠時(shí)間同前比較，增加>3 h。有效：經(jīng)治療后，失眠癥狀有減輕，但同治療前相比較，睡眠時(shí)間增加<3 h。無(wú)效：經(jīng)治療后，失眠癥狀沒(méi)有得到改善，甚至加重者。 總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療結(jié)束后，雖然觀察組的治療有效率數(shù)值高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

兩組治療后PSQI評(píng)分較治療前有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的PSQI評(píng)分改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦卒中后失眠為繼發(fā)性失眠，其危害常常被低估，甚至在診斷和治療中被忽略。失眠影響神患者經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)，加劇其高血壓、糖尿病等現(xiàn)有疾病，并降低生活質(zhì)量[6]。不良的睡眠質(zhì)量可能會(huì)損害免疫系統(tǒng)，延遲恢復(fù)，增加疼痛敏感性，導(dǎo)致抑郁和焦慮，并影響功能性健康。目前腦卒中后失眠的發(fā)生機(jī)制尚不清楚?，F(xiàn)有研究提示其與解剖部位、神經(jīng)生物學(xué)因素、機(jī)體整體功能狀態(tài)和社會(huì)心理學(xué)等因素有關(guān)。卒中損傷腦內(nèi)睡眠調(diào)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致睡眠效率減低，睡眠-覺(jué)醒周期異常[7]。卒中發(fā)生在丘腦、下丘腦、基底節(jié)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、額葉底部等與睡眠相關(guān)的部位時(shí)易引發(fā)睡眠障礙[8]。另外卒中后腦組織損害時(shí)可引起神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌失衡（如5-羥色胺、褪黑素、乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、食欲素、促腎上腺激素釋放激素），產(chǎn)生炎癥狀態(tài)，而導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生[9]。

臨床治療腦卒中后失眠的主要手段是使用苯二氮類(lèi)藥物，艾司唑侖片為其代表藥物之一。苯二氮卓類(lèi)藥物通過(guò)結(jié)合GABA-A受體復(fù)合物上的特定位點(diǎn)改變受體組成蛋白的構(gòu)象，從而導(dǎo)致GABA結(jié)合時(shí)抑制作用的增強(qiáng)，從而發(fā)揮其助眠作用。這種抑制作用的增強(qiáng)與劑量依賴(lài)性有關(guān)，因此在長(zhǎng)期運(yùn)用時(shí)不可避免地會(huì)出現(xiàn)耐藥性和依賴(lài)性。

腦卒中后失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，其病機(jī)為中風(fēng)后陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失調(diào)導(dǎo)致邪氣擾動(dòng)心神或心神失于濡養(yǎng)、溫煦，心神不安，陰蹺脈，陽(yáng)蹺脈功能失于平衡，而成不寐。不寐之病位在心，以“五臟六腑之有疾者，皆取其原”為旨，神門(mén)為手少陰心經(jīng)原穴，故取其寧心安神之功效。山根穴內(nèi)應(yīng)于心，有調(diào)心安神之功?，F(xiàn)代研究表明淺針刺激山根穴時(shí)，可改善腦部的血液循環(huán)[10]。百會(huì)為督脈要穴，百脈之會(huì);督脈“總督諸陽(yáng)入屬于腦”，而腦為元神之府，“腦寧則神安”。故本研究選取上述穴位為治療穴位。淺針源自?xún)?nèi)經(jīng)九針之一的鍉針，經(jīng)福建省黃廷翼老先生、吳炳煌教授等創(chuàng)新發(fā)展而形成的一種特色針灸療法[11]。淺針具有無(wú)創(chuàng)性，無(wú)疼痛，操作難度小的特點(diǎn)。淺針不同于一般的毫針針刺，淺針是通過(guò)在指甲在針柄上行上刮下推的手法操作，使得針身產(chǎn)生一定頻率的震顫，通過(guò)穴位傳導(dǎo)至人體中，激發(fā)經(jīng)氣，正如靈樞所言鍉針主按脈勿陷，以致其氣。淺針可促使經(jīng)脈中氣血運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)經(jīng)脈、臟腑功能達(dá)到平衡，進(jìn)而達(dá)到調(diào)理蹺脈，安神助眠的效果[12]。本研究結(jié)果表明艾司唑侖及淺針都可改善腦卒中后失眠，淺針的療效同艾司唑侖相當(dāng)。淺針在改善PSQI指數(shù)方面優(yōu)于艾司唑侖，說(shuō)明淺針在改善睡眠質(zhì)量方面優(yōu)于艾司唑侖。腦卒中后失眠常伴有焦慮、抑郁的情緒，可能是淺針能夠改善患者情緒回路的功能，從而舒緩壓力，達(dá)到改善睡眠質(zhì)量，從而提高了睡眠質(zhì)量評(píng)分。

本研究結(jié)果顯示淺針成為治療腦卒中后失眠的簡(jiǎn)便易用的方法提供了試驗(yàn)支撐。但由于本研究所限，納入的研究對(duì)象樣本量較少，尚需開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，進(jìn)一步提高淺針治療的臨床證據(jù)。另外目前對(duì)淺針治療腦卒中后失眠的作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)、深層次的探討研究。

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（收稿日期：2020-07-02） （本文編輯：張亮亮）