黃亞福 陳志英

【摘要】 目的：分析膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用效果。方法：納入本科室收治的89例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，按不同手術(shù)方案分為兩組，即對照組44例，采用常規(guī)手術(shù)治療;觀察組45例，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療;兩組于術(shù)后評價恢復(fù)效果、疼痛程度及手術(shù)參數(shù)指標（下地活動時間、疼痛持續(xù)時間以及住院時間）。結(jié)果：觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，高于對照組的77.27%，Lysholm評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后下地活動時間、疼痛持續(xù)時間及住院時間優(yōu)于對照組，術(shù)后1、3 d VAS評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)疼痛輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨受損 關(guān)節(jié)鏡 微創(chuàng)技術(shù) 復(fù)位手法

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.049 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee joint bone trauma. Method： Eighty-nine patients with knee joint bone trauma admitted to our department were divided into two groups according to different surgical plans. In the control group， 44 cases were treated by conventional surgery. In the observation group， 45 cases were treated with arthroscopic minimally invasive technique. The recovery effect， pain degree and surgical parameters （activity time， pain duration and length of hospital stay） were evaluated in the two groups after operation. Result： The excellent and good joint recovery rate of the observation group was 97.78%， which was higher than 77.27% in the control group， and Lysholm score was higher than that of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The postoperative activity time， pain duration and hospital stay time in the observation group were better than those in the control group， and VAS scores at 1 d and 3 d after surgery were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive arthroscopic technique in the treatment of knee osteotomy is worthy of popularization and application.

[Key words] Knee joint bone trauma Arthroscopy Minimally invasive technology Reset technique

First-authors address： Xinglin Branch of the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361022， China

膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷是臨床常見的骨科疾病，因劇烈運動、交通意外及機械損傷等原因?qū)е耓1]。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，以及各種意外損傷頻發(fā)，使膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患病率明顯提高[2]。膝關(guān)節(jié)是機體結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜且最大的重要關(guān)節(jié)，在膝關(guān)節(jié)受損后，其結(jié)構(gòu)部位的特殊性，使患者恢復(fù)速度緩慢，加之醫(yī)療水平的限制，膝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)效果欠佳，甚至?xí)霈F(xiàn)永久性創(chuàng)傷[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進展，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)能直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，為關(guān)節(jié)損傷處理提供針對性及有效性?，F(xiàn)本研究就對膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，旨為手術(shù)治療提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

89例膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者均于2014年1月-2019年6月在本院就診。納入標準：（1）具備完整的膝關(guān)節(jié)影像資料，符合文獻[4]《實用骨科學(xué)》第4版中膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷標準;（2）屬于創(chuàng)傷性閉合性骨折;（3）有清晰的認知，可正常溝通、交流。排除標準：（1）脛骨平臺Ⅴ型、Ⅵ型骨折，或伴血管、神經(jīng)損傷;（2）有心、肝、腎等重要器官損傷;（3）伴其他系統(tǒng)損傷;（4）凝血機制異常、全身感染。按不同手術(shù)方案分為兩組，即對照組44例，男25例，女19例;年齡25～73歲，平均（40.36±8.69）歲;交通意外傷20例，運動損傷24例;脛骨平臺骨折25例，髕骨骨折15例，股骨單髁骨折4例。觀察組45例，男28例，女17例;年齡25～72歲，平均（39.84±8.71）歲;交通意外傷22例，運動損傷23例;脛骨平臺骨折22例，髕骨骨折18例，股骨單髁骨折5例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可進行比較。本研究經(jīng)單位倫理委員會批準，患者對研究知情，自愿簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，即根據(jù)骨折類型及創(chuàng)傷，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，做手術(shù)切口，觀察骨折類型，骨折復(fù)位，使用鋼板螺釘固定或單純螺釘固定骨折。術(shù)后留置負壓引流，行早期運動、膝關(guān)節(jié)活動，訓(xùn)練肢體功能。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)留置止血帶。于膝關(guān)節(jié)前側(cè)外做切口，暫不置入關(guān)節(jié)鏡，只需置入鏡鞘，手術(shù)切口沖洗采用生理鹽水。于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)做切開，以關(guān)節(jié)鏡全面、仔細檢查骨折創(chuàng)傷處的性質(zhì)、程度以及位置，仔細處理創(chuàng)傷處的滑膜、凝血塊相關(guān)組織，并探查明確膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、軟骨以及半月板組織是否有創(chuàng)傷，對骨折碎骨質(zhì)、較小游離體進行處理，若半月板絞索卡壓后進行有效復(fù)位。脛骨平臺骨折Ⅰ型者，直接對骨折部位行加壓復(fù)位，使用拉力螺釘2～3枚進行固定;對Ⅱ、Ⅲ型骨折患者，先于脛骨平臺骨折處作一個小切口，行擠壓復(fù)位手法，軟骨塌陷處，利用撬撥進行復(fù)位;以兩枚克氏針臨時固定，植入骨塊，骨折處以拉力螺釘固定;對于Ⅳ型骨折行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位，鋼板螺釘內(nèi)固定。股骨單髁骨折患者，先取1枚克氏針置入骨折塊，將其撬撥復(fù)位，并進行擠壓復(fù)位;復(fù)位成功后使用拉力螺釘進行固定。髕骨橫形骨折使用復(fù)位鉗對骨折處進行復(fù)位，置入2枚克氏針進行固定。于髕骨上下極做小切口，分別置入克氏針，以張力帶固定?；颊咝g(shù)后放松止血帶5～10 min，留置負壓引流48 h，冰敷2～4 h。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，積極鍛煉肢體功能，并行被動康復(fù)器輔助鍛煉。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組手術(shù)具體指標，即下地活動時間、疼痛持續(xù)時間及住院時間;（2）兩組患者術(shù)后定期每3個月到院復(fù)查，于術(shù)后6個月評價肢體功能，使用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分進行評估[5]。總分值100分，優(yōu)：用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分≥90分;良：評分80～89分;可：70～79分;差：<70分;分值越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組術(shù)前，術(shù)后1、3 d疼痛程度，即采用視覺模擬評分量表（VAS）評價，分值總分10分，1～3分為輕微疼痛;4～6分：疼痛中度;7～10分：疼痛明顯，無法耐受[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級數(shù)據(jù)處理采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較

在術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率方面，觀察組恢復(fù)情況優(yōu)28例，良16例，可1例，差0例。對照組恢復(fù)情況優(yōu)12例，良22例，可9例，差1例。觀察組關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，優(yōu)于對照組的77.27%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.846，P=0.009）。

2.2 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分明顯提高，觀察組明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組術(shù)后下地活動時間早于對照組，疼痛持續(xù)時間及住院時間短于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后1、3 d疼痛程度比較

術(shù)前VAS評分之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3 d VAS評分低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的組成是由股骨內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁及髕骨構(gòu)成，是人體較大關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，承擔(dān)著人體大部分的體重及肢體活動[7]。在受到交通意外事故、運動及機械等損傷，膝關(guān)節(jié)極易發(fā)生骨折損傷，伴隨著膝關(guān)節(jié)移位、韌帶及周圍組織損傷，甚至?xí)p害膝關(guān)節(jié)半月板，使膝關(guān)節(jié)功能受到影響[8]。外科手術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的有效方法，既往是以開放手術(shù)治療，術(shù)中操作創(chuàng)傷大，術(shù)中為了達到有效復(fù)位，需進一步擴大創(chuàng)面，進而會破壞周圍軟組織，損害關(guān)節(jié)面軟骨，增加術(shù)后關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)所具備的微創(chuàng)特點，疼痛輕、恢復(fù)快，可作為相對復(fù)位容易、無關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)重度損傷者的理想術(shù)式。在使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療時，需加強術(shù)者的專業(yè)培訓(xùn)，掌握專業(yè)、熟練的操作技巧，為了獲得理想的手術(shù)視野，術(shù)中要隨時調(diào)整體位，在必要時增加手術(shù)切口進一步開闊手術(shù)視野;或者使用C型臂X線機幫助骨折部位，選擇合適的骨窗位置，進而提高手術(shù)效果;術(shù)后密切注意患肢端循環(huán)，若術(shù)中有較多骨折塊、錯位嚴重者，立即轉(zhuǎn)為切開下直視復(fù)位[9]。若平面觀察骨折線對合良好，透視下見骨折塊傾斜，或許是碎骨塊、組織會卡壓在骨斷端，進而造成關(guān)節(jié)面向上傾斜;或者是因松質(zhì)骨缺損造成關(guān)節(jié)面向下傾斜。因此術(shù)中操作適當(dāng)延長骨折線的走向，清理骨折面，去除植入骨塊及組織，清除影響關(guān)節(jié)面的卡壓物，以此修復(fù)骨缺損。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是基于微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展而來，置入關(guān)節(jié)鏡后可直觀發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷及周圍組織損傷情況，手術(shù)視野清晰，準確判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷狀況，提高術(shù)后效果[10]。本組研究中，觀察組恢復(fù)優(yōu)良率97.78%，高于對照組的優(yōu)良率77.27%，術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組（P<0.05）。說明膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者在手術(shù)治療時，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進行處理，獲得顯著、理想的手術(shù)效果，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。其原因可能是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷輕，而且能為手術(shù)提供清晰、全面的手術(shù)視野，全面、仔細探查關(guān)節(jié)創(chuàng)傷處，熟知關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，及時發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)及組織處的細微損傷，無術(shù)后粘連，術(shù)中復(fù)位滿意，可提高患者恢復(fù)效果[11]。術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組術(shù)后下地活動時間、疼痛持續(xù)時間及住院時間，術(shù)后1、3 d VAS評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究提示，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛大幅度下降，快速下床行走，促使患者術(shù)后盡快出院。其原因可能是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)操作簡單，創(chuàng)面小，避免增加手術(shù)創(chuàng)傷，不會遺漏相關(guān)微小損傷，進而能減輕術(shù)后損傷及疼痛程度，提高患者治療依從性，縮短住院時間[12]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，可提高手術(shù)恢復(fù)效果，手術(shù)疼痛輕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-07-30） （本文編輯：張亮亮）