王春蓮，阿麗婭，劉加明

(新疆石河子市人民醫(yī)院腎病內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線(xiàn)”，由于血流量充足、使用方便安全，是目前最為理想和臨床上最常用的血管通路。由于長(zhǎng)期反復(fù)的血管穿刺，局部血管損傷，容易產(chǎn)生血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤或血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良，血流量不足，甚者可致內(nèi)瘺閉塞，增加醫(yī)療費(fèi)用及再住院率，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量。透析用血管通路的護(hù)理是血液凈化護(hù)理的關(guān)鍵，維持好血管通路，延長(zhǎng)其使用壽命是一個(gè)艱巨的任務(wù)[1]。

1 資料和方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2018年12月，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析患者80 例，其中男48例，女32例，年齡26～82歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)瘺透析≥6個(gè)月，每周透析2～3次，血流量≥ 200 ml/min，患者知情同意。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組40例，兩組患者年齡、原發(fā)病、內(nèi)瘺手術(shù)方式及內(nèi)瘺使用時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2方法：所有入選患者每周透析2～3次，4 h/次，采用碳酸氫鹽透析液，低分子肝素抗凝，均由技術(shù)熟練的透析護(hù)士相對(duì)固定穿刺。

1.2.1對(duì)照組：采用濕熱敷加喜療妥軟膏外涂。在血液透析結(jié)束24 h后，用肥皂水清潔前臂、手部后，將內(nèi)瘺穿刺部位放置在放有濕毛巾的熱水袋上(水溫40℃～45℃)濕熱敷30 min后，正確涂抹喜療妥[2]，方法如下：避開(kāi)穿刺針眼0.5 cm，沿內(nèi)瘺血管方向均勻涂抹喜療妥軟膏約5 cm×5 cm,邊涂抹邊按摩約10 min，早晚各一次。

1.2.2試驗(yàn)組：采用非熱康譜照射加喜療妥軟膏外涂。具體操作方法：透析患者每周2～3次照射治療，40 min/次，治療儀與照射部位距離20 cm，使用時(shí)照射部位完全裸露。血管條件差及皮下血腫的患者，在內(nèi)瘺穿刺前照射；血流量不足及低血壓患者，在透析間期后2 h照射，透析結(jié)束前30 min不予照射；新瘺患者術(shù)后3 d無(wú)滲血即可照射，2次/d；每次照射后按正確方法涂抹喜療妥軟膏。

1.3護(hù)理：①正確使用內(nèi)瘺：穿刺前認(rèn)真評(píng)估，采用內(nèi)瘺穿刺規(guī)劃圖進(jìn)行繩梯穿刺，提高一次穿刺成功率；拔針后正確的壓迫止血；②內(nèi)瘺穿刺出現(xiàn)血腫先冷敷，24 h后采用非熱康譜加喜療妥軟膏外涂，2次/d；③避免透析中低血壓、超濾過(guò)多過(guò)快；④選擇高?；颊咧攸c(diǎn)非熱康譜治療，如新瘺術(shù)后、內(nèi)瘺功能不良、低血壓、老年人及糖尿病高血壓患者等；⑤教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺通暢的方法，提高自我護(hù)理能力。

1.4觀察指標(biāo)：①內(nèi)瘺血流量；②內(nèi)瘺并發(fā)癥(血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤、血栓形成)的發(fā)生率；③觀察皮膚護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、感染)的發(fā)生率，并根據(jù)燙傷程度分為Ⅰ度和淺Ⅱ度。觀察時(shí)間為12個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1內(nèi)瘺血流量比較：使用多普勒超聲檢測(cè)并記錄最大內(nèi)瘺血流量，第6個(gè)月、第12個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺血流量比較

2.2內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率比較：使用多普勒超聲檢測(cè)，試驗(yàn)組內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3皮膚護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率比較：試驗(yàn)組較對(duì)照組皮膚護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者皮膚護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生率高的原因：我院維持性血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中，高齡透析及糖尿病腎病患者比例增加，由于自身血管條件差，內(nèi)瘺手術(shù)建立較困難，其次，患者老齡化，文化程度偏低，子女陪護(hù)率不高，家庭內(nèi)瘺護(hù)理的依從性較差,導(dǎo)致血管通路并發(fā)癥的問(wèn)題更加突出。

3.2預(yù)防內(nèi)瘺功能不良的常用護(hù)理方法：在指導(dǎo)患者內(nèi)瘺的家庭護(hù)理中，通常使用的是熱敷加喜療妥涂抹。熱敷療法具有消炎、消腫、減輕疼痛的作用，缺點(diǎn)是熱敷療法通過(guò)傳導(dǎo)方式傳遞熱，效果有限，且溫度不穩(wěn)定而無(wú)法長(zhǎng)久。若溫度過(guò)高還可能造成燙傷，尤其是伴有糖尿病的老年患者，四肢末梢神經(jīng)感覺(jué)減退，對(duì)熱和痛的感覺(jué)遲鈍，更易造成皮膚燙傷，燙傷后皮膚愈合慢，以至發(fā)生皮膚感染[3]。調(diào)查顯示，我院透析患者熱敷導(dǎo)致的皮膚護(hù)理并發(fā)癥為14.29%。喜療妥軟膏的主要成分是多磺酸基黏多糖，通過(guò)皮膚吸收具有抗血栓和抗炎作用，并加速血管內(nèi)膜損傷后快速修復(fù)過(guò)程[4]，從而達(dá)到保護(hù)和治療內(nèi)瘺的作用。

3.3非熱康譜照射對(duì)內(nèi)瘺的作用：非熱康譜是一種修護(hù)內(nèi)瘺的遠(yuǎn)紅外線(xiàn)治療儀,作用為熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。其通過(guò)輻射方式傳遞熱，熱量能達(dá)到深層組織，溫度穩(wěn)定且持久。非熱效應(yīng)是其最大特點(diǎn)，通過(guò)活化血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制內(nèi)膜增生，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加內(nèi)瘺血流量和內(nèi)瘺通暢率[5]。有研究表明，遠(yuǎn)紅外線(xiàn)理療能夠提高皮膚血流速度，用來(lái)治療由于創(chuàng)傷、糖尿病或者周?chē)鷦?dòng)脈堵塞引起的皮膚缺氧缺血性壞死[6]。

我院應(yīng)用非熱康譜對(duì)透析患者內(nèi)瘺照射，在此基礎(chǔ)上給予喜療妥軟膏外涂，充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用和疊加作用，不僅起效快，有效緩解內(nèi)瘺皮下血腫，緩解疼痛，同時(shí)加快組織修復(fù)，減少瘺口穿刺處疤痕形成，降低后期內(nèi)瘺血管的硬化、狹窄發(fā)生率，提高內(nèi)瘺的治療血流量[7]。經(jīng)過(guò)12個(gè)月的觀察期發(fā)現(xiàn)，比較對(duì)照組，使用非熱康譜照射的透析患者，內(nèi)瘺血流量明顯提高，內(nèi)瘺并發(fā)癥(血管狹窄、假性動(dòng)脈瘤、血栓形成)的發(fā)生率降低，無(wú)一例發(fā)生燙傷、感染等皮膚護(hù)理并發(fā)癥。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺做為透析患者的“生命線(xiàn)”，合理地使用及保護(hù)內(nèi)瘺，是透析患者及透析護(hù)理人員共同努力的目標(biāo)。非熱康譜遠(yuǎn)紅外線(xiàn)對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有較好的保護(hù)作用[8]，與喜遼妥軟膏聯(lián)合使用，為透析患者帶來(lái)了更為專(zhuān)業(yè)的護(hù)理，降低了內(nèi)瘺并發(fā)癥而造成的手術(shù)或住院，減少了相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，有效地延長(zhǎng)了內(nèi)瘺的使用“壽命”，值得臨床推廣使用。