唐超群 田 穎 周 欣 鄧婉貞

(湖南省衡陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 衡陽 421000)

產(chǎn)后出血兇險性前置胎盤是產(chǎn)科最常見的臨床嚴重疾病之一。胎盤前置在子宮頸段的位置，主要是由于產(chǎn)后出血和高胎盤植入率所致。胎盤植入與前置胎盤粘連，所引起的兇險性前置胎盤是產(chǎn)后出血的主要原因，獨立的危險因素之一是術(shù)后大出血，患者的死亡率較高?；颊弋a(chǎn)后大出血是兇險性前置胎盤所導(dǎo)致的，具有發(fā)生率極高，病情較重，發(fā)生時要進行子宮切除，嚴重會造成患者終身不孕。所以，如何達到止血簡單、快速、有效的止血目的，對于兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血已成為產(chǎn)科臨床研究的熱點和難點。本次研究選擇我院2014年5月～2018年5月治療的40例兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血患者，使用剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合進行效果分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2016年5月～2018年5月治療的40例兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血患者進行研究，按照隨機數(shù)表法，隨機分為觀察組和對照組，每組20例。對照組患者年齡26～38歲，平均(31.35±4.25)歲，孕周36～40周，平均(37.46±1.12)，孕次1～2次，平均(1.45±0.54)。觀察組患者年齡24～37歲，平均(32.15±4.32)歲，孕周35～40周，平均(36.65±1.73)，孕次1～2次，平均(1.55±0.34)。兩組一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組都進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過程中子宮前壁為“J”形切口。所有手術(shù)都在全身麻醉下進行；采用MRI和彩色多普勒超聲顯示切口位置，盡量遠離胎盤。選擇薄的部位用作切口的位置，一旦取出胎兒，立即將子宮下半部分使用橡膠引流管進行捆綁，暫時阻斷子宮血流量，并且注射20 U縮宮劑，等待胎兒自由剝落，在2 min后，胎兒沒有自由剝離則醫(yī)護人員手動剝離直至胎兒娩出；如果胎盤已經(jīng)定位，無法取出，則不應(yīng)強行處理，“8”字可用于封閉部分子宮漿膜表面，血管不出血后，用手剝?nèi)ヌケP。如果剝離表面有持續(xù)性出血現(xiàn)象，則進行局部縫扎子宮脫膜表面。在子宮植入的情況下，胎盤植入部位對子宮漿液層進行切除，再縫合子宮壁，但必須小心控制切除區(qū)，使子宮縫合比較容易。觀察組與對照組胎盤大部分被剝離，胎盤未被保留；取出胎盤后，將250 μg卡前列素氨丁三醇注入子宮肌層收縮。對照組在上述基礎(chǔ)上使用子宮下段紗布和B-Lynch縫合進行止血，首先處理縫合，不打結(jié)，并將紗布條送至宮頸處并用橢圓鉗夾住，填滿子宮下段，由上到下與宮切口水平平行，使子宮下段塞緊繃；最后，子宮切口進行打結(jié)使用B-Lynch縫合，手術(shù)時，應(yīng)放15次foley尿?qū)Ч苓M行放松，以促進子宮血流恢復(fù)，評價子宮止血的效果。

觀察組行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合。膀胱迅速向下移動，直至結(jié)扎子宮內(nèi)膜，結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈降下行在該平面上，隨之縫合下段前(后)壁，并且打結(jié)子宮漿膜表面；當間斷縫合時，子宮下壁的前壁(后壁)在每一層縫合而不穿透側(cè)壁。

1.3觀察標準：記錄對照組與觀察組的子宮切除、子宮動脈栓塞狀況、術(shù)中輸血及出血量、產(chǎn)后24 h后出血量、催產(chǎn)素劑量及手術(shù)和住院觀察時間。

2 結(jié)果

2.1兩組子宮切除、子宮動脈栓塞術(shù)的發(fā)生率和輸血例數(shù)比較：觀察組與對照組對比，子宮切除、子宮動脈栓塞術(shù)的發(fā)生率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表1。

表1 兩組子宮切除、子宮動脈栓塞術(shù)的發(fā)生率和輸血例數(shù)比較[例(%)]

2.2兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量和手術(shù)進行時間比較：觀察組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量和手術(shù)進行時間都比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量和手術(shù)進行時間比較

3 討論

近年來，由于各種因素的影響，剖宮產(chǎn)率明顯上增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也呈上升趨勢[1]?；颊叱霈F(xiàn)大出血是前置胎盤的常見并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血發(fā)生率高達50%[2]。主要原因是子宮切除術(shù)發(fā)生率高，止血難度增加，嚴重威脅患者的安全。特別是前置胎盤由于其位置較低，止血困難，無論植入與否，都會導(dǎo)致患者大出血。因此，兇險性前置胎盤患者選擇可行有效的手術(shù)止血方法的重要性尤為突出。

以往，“三明治”縫合手術(shù)用于治療兇險性前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，由于前置胎盤位置低，附著于子宮下段及附著子宮收縮力小，使用B-Lynch縫合手術(shù)的治療效果不理想[3]。因此，在剖宮產(chǎn)之初，醫(yī)院就采用了B-Lynch縫合手術(shù)和子宮紗布治療，以彌補缺少定位和子宮收縮力不足的現(xiàn)象，從而使患者的止血效果明顯增強。然而，隨著臨床研究和實踐的不斷深入和積累，大部分研究者發(fā)現(xiàn)，B-Lynch縫合手術(shù)與子宮紗布對子宮止血有明顯的局限性，單次應(yīng)用紗布止血效果不佳[4-5]。

近年來，用于兇險性前置胎盤止血的子宮壓迫縫線越來越多。有研究表明，結(jié)扎子宮動脈并壓迫、收縮和縫合子宮動脈可治療兇險性前置胎盤引起的大出血，有利于減少圍手術(shù)期患者的出血量，使患者子宮得到保障，從而保護母親和嬰兒的生命。兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血患者采用子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄進行縫合，子宮切除、子宮動脈栓塞術(shù)的發(fā)生率和輸血量明顯減少。術(shù)中出血量、產(chǎn)后24 h出血量顯著減少，手術(shù)進行時間大幅度縮短。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合應(yīng)用在兇險性前置胎盤產(chǎn)后出血的患者中可明顯降低輸血率。為了縮短手術(shù)時間，可以使卡前列素氨丁三醇的用量減少，從而有效促進術(shù)后恢復(fù)和降低產(chǎn)后大出血發(fā)生率。