劉首雄

(福建省南平市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 南平 354200)

H型高血壓，即伴有高同型半胱氨酸(Hcy)血癥的原發(fā)性高血壓，Hcy水平高于15 μmol/L，在各類高血壓患者中所占比重較大[1]。由于高血清Hcy是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，所以H型高血壓患者很容易合并動(dòng)脈粥樣硬化，加重患者病情，影響患者生活質(zhì)量。同時(shí)，全身性動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管疾病具有重要的意義，其主要標(biāo)志為頸動(dòng)脈粥樣硬化[2]。目前臨床試驗(yàn)的常用觀察指標(biāo)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness，IMT)，通過彩色多普勒超聲測(cè)定IMT，便于操作，再加上頸動(dòng)脈位置淺表，測(cè)定結(jié)果可反映早期全身動(dòng)脈粥樣硬化情況。降壓調(diào)脂等常規(guī)治療手段雖然能夠在一定程度上穩(wěn)定高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的病情，但是在降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、逆轉(zhuǎn)斑塊性質(zhì)等方面的作用有限，通常還需要聯(lián)合其他藥物治療[3]。葉酸是蛋氨酸代謝循環(huán)的重要輔酶，葉酸量與Hcy水平相關(guān)聯(lián)，Hcv水平會(huì)隨著葉酸量的減小而升高，原因是低量葉酸會(huì)阻礙蛋氨酸循環(huán)通路。Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是甲硫氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物，患者體內(nèi)5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetra- hydrofolate reductase，MTHFR)直接影響Hcy水平，同時(shí)Hcy水平與動(dòng)脈粥樣硬化病變呈明顯的計(jì)量關(guān)系。治療高Hcy 血癥的方法臨床一般都采取補(bǔ)充葉酸，在給患者補(bǔ)充葉酸后，Hcy可在亞甲基四氫葉酸還原酶的作用下，進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為四氫葉酸和甲硫氨酸，從而達(dá)到降低血清Hcy的效果[4]。但國(guó)內(nèi)通過降壓藥聯(lián)合補(bǔ)充葉酸治療H型高血壓的劑量、持續(xù)時(shí)間等問題仍缺乏權(quán)威規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn),因此在臨床上補(bǔ)充葉酸的方法尚未完全普及。為了解葉酸與常規(guī)藥物聯(lián)合應(yīng)用于H型高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化治療的效果，本文回顧分析了100例我院2018年1月～2019年1月收治的該類疾病患者資料，對(duì)其應(yīng)用不同方法治療的效果進(jìn)行了比較，以便選擇一種更為安全有效的H型高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年1月～2019年1月期間在我院治療的H型高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者100例，所有患者均符合H型高血壓和頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均服用降壓降脂藥物6個(gè)月及以上，均知曉本研究并同意配合。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。根據(jù)治療方法不同將100例患者分為兩組。研究組50例，其中男27例，女23例，年齡42～81歲，平均(59.8±6.4)歲。對(duì)照組50例患者中男28例，女22例，年齡43～82歲，平均(59.9±6.5)歲。研究組與對(duì)照組的性別、年齡等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于臨床對(duì)比。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：任何一支主要冠狀動(dòng)脈經(jīng)冠狀動(dòng)脈血管造影或冠狀動(dòng)脈造影檢查狹窄>50%；②符合《中國(guó)高血壓防治指南》(2010 年修訂版)H型高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清Hcy>10 μmol/L，同時(shí)舒張壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)收縮壓≥140 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過維生素B12、葉酸等影響Hcy水平藥物的患者；②惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全及糖尿病血管并發(fā)癥患者；③急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全以及繼發(fā)性高血壓患者。

1.3治療方法：對(duì)照組在改善生活方式基礎(chǔ)上給予降壓、調(diào)脂、抗血小板等常規(guī)藥物治療， 給予依那普利10 mg/d 為基礎(chǔ)降壓，若2周后血壓仍不能達(dá)標(biāo)再加用氫氯噻嗪12.5 mg/d，如2周后仍血壓>140/90 mm Hg，加用苯磺酸氨氯地平片5～10 mg/d，直至血壓達(dá)標(biāo)。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用葉酸(生產(chǎn)廠家：西安利君制藥有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H61022396)治療，使用劑量為10mg/次，1次/d，連續(xù)治療3個(gè)月，觀察兩組各指標(biāo)改善情況。

1.4觀察指標(biāo)：①血清同型半胱氨酸(Hcy)：于治療前后分別采集患者的空腹肘靜脈血2 ml，對(duì)其進(jìn)行離心處理后取上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行Hcy檢測(cè)，確定兩組治療前后的Hcy含量。②炎性反應(yīng)指標(biāo)：測(cè)定兩組治療前后的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，并對(duì)其治療前后的淀粉樣蛋白A(SAA)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平進(jìn)行比較。③斑塊性質(zhì)：采用日立阿洛卡彩超血管內(nèi)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)兩組治療前后的斑塊性質(zhì)進(jìn)行評(píng)估，主要包括斑塊應(yīng)變值及應(yīng)變率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1治療前后Hcy代謝情況比較：研究組治療前的Hcy含量為(19.8±3.3)μmol/L，對(duì)照組為(19.5±3.6)μmol/L，無明顯差異(t=0.434，P>0.05)。治療后，兩組患者的Hcy含量均有所下降，但研究組降低更為明顯，研究組治療后Hcy含量為(8.9±1.2)μmol/L，對(duì)照組Hcy含量為(16.4±2.5)μmol/L，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.124，P<0.05)。

2.2治療前后炎性因子比較：治療前研究組與對(duì)照組治療前的各炎性指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療后的hs-CRP、Lp-PLA2及SAA與對(duì)照組比較均顯著較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對(duì)照組炎癥指標(biāo)比較

2.3治療前后斑塊性質(zhì)比較：兩組治療前的斑塊應(yīng)變值與應(yīng)變率均較為接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)治療后，研究組患者的斑塊應(yīng)變值顯著低于對(duì)照組，斑塊應(yīng)變率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 研究組與對(duì)照組治療前后斑塊性質(zhì)對(duì)比

3 討論

高Hcy血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，高Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，刺激血管平滑肌細(xì)胞過度增殖，與其他因素共同推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[6]。Hcy是半胱氨酸與蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，若高血壓患者的血清Hcy含量達(dá)到10 μmol/L以上時(shí)，通?？蓪⑵涠x為H型高血壓，這種血壓類型對(duì)患者機(jī)體造成的危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通高血壓，且患者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)較大。同時(shí)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心、腦血管事件的發(fā)生和促進(jìn)血栓的形成，原因是血液中血小板的黏附性和聚集性會(huì)隨著Hcy水平的升高而增加，同時(shí)減少局部一氧化氮的釋放，增高內(nèi)皮素、血栓素水平[7]。如何有效緩解H型高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者癥狀，降低其心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)課題。

葉酸作為蛋氨酸循環(huán)的重要輔酶，經(jīng)降解后能夠?yàn)镠cy的降解提供甲基供體，諸多研究證實(shí)通過補(bǔ)充葉酸，可有效降低患者的Hcy水平，從而達(dá)到緩解患者癥狀，改善血管內(nèi)皮功能的效果。國(guó)外研究也證實(shí)外源性補(bǔ)充葉酸可有效改善血管內(nèi)皮功能、降低Hcy水平[8]。本研究中，通過在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予研究組葉酸治療，結(jié)果顯示，研究組治療后的Hcy含量為(8.9±1.2)μmol/L，與對(duì)照組的(16.4±2.5)μmol/L比較顯著較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明葉酸具有降解Hcy的作用，可有效降低患者血清中的Hcy含量，從而改善患者癥狀。

有研究證實(shí)，炎性在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中有著極為重要的作用，而超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為反映機(jī)體慢性炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，可通過誘導(dǎo)內(nèi)皮黏附因子表達(dá)、參與低密度脂蛋白攝取、加速白細(xì)胞遷移等途徑參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[9]。SAA是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要通過肝細(xì)胞合成，在機(jī)體遭受炎性反應(yīng)刺激后，血清中的SAA濃度會(huì)明顯升高，在患者的炎性反應(yīng)減輕后，SAA濃度也會(huì)相應(yīng)下降[10]。另外，SAA還可以導(dǎo)致膽固醇和游離膽固醇濃度升高，進(jìn)而影響斑塊穩(wěn)定性，加速斑塊破裂和血栓形成[11]。Lp-PLA2是一種新發(fā)現(xiàn)的炎性反應(yīng)標(biāo)記物，有研究報(bào)道[12]，Lp-PLA2也是引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較好的促動(dòng)脈粥樣硬化和促炎癥作用，可將其作為鑒別和評(píng)估經(jīng)動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)。本研究中，通過對(duì)兩組患者治療前后的炎性反應(yīng)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，研究組治療后的hs-CRP水平明顯低于對(duì)照組，研究組治療后的Lp-PLA2、SAA與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明葉酸與常規(guī)藥物治療能夠有效減輕H型高血壓并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的炎性反應(yīng)。

斑塊主要分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊兩種，不穩(wěn)定斑塊為軟斑塊和混合斑塊，容易發(fā)生破裂，進(jìn)而引發(fā)急性腦卒中等疾病；穩(wěn)定性斑塊主要為硬斑塊，通常不會(huì)引發(fā)急性腦血管疾病，具有較高安全性[13]。超聲彈性成像能夠較好地反映組織硬度，臨床實(shí)踐證實(shí)，在超聲彈性成像檢查中，斑塊應(yīng)變值與斑塊硬度具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，而斑塊應(yīng)變率則與斑塊硬度有正相關(guān)關(guān)系[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后的斑塊應(yīng)變值明顯低于對(duì)照組，但研究組治療后的斑塊應(yīng)變率顯著高于對(duì)照組，說明常規(guī)藥物與葉酸聯(lián)合應(yīng)用可有效增強(qiáng)患者的斑塊穩(wěn)定性。分析其原因可能與患者的炎性反應(yīng)減輕、血清Hcy降低等具有一定關(guān)系。

總而言之，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上H型高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化患者加用葉酸治療，有助于加速Hcy降解，降低患者血清Hcy含量，減輕患者炎性反應(yīng)，提升斑塊穩(wěn)定性，減少心腦血管疾病發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，在臨床具有較高應(yīng)用價(jià)值。