周凌青,尤丕聰

(天津市天津醫(yī)院，天津 300210)

膿毒癥是患者在感染各種病原體后機(jī)體出現(xiàn)反應(yīng)失調(diào)從而造成的可能致死的器官功能障礙。在膿毒癥所造成的多臟器功能衰竭中，肺是最直接、最容易受到累及的臟器[1]。膿毒癥患者可能合并出現(xiàn)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征，其病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為促炎因子大量釋放、炎性細(xì)胞大量浸潤(rùn)從而引起肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)構(gòu)被破壞、肺間質(zhì)水腫[2]，并造成氣體交換障礙，從而引起機(jī)體缺氧，進(jìn)一步損傷其他臟器。合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的膿毒癥患者，其病死率及治療花費(fèi)都會(huì)明顯升高。若能準(zhǔn)確評(píng)估這些患者的病情，則能夠有助于治療措施的制定，以提高治療有效率，降低病死率。

紅細(xì)胞分布寬度(red cells distribution width，RDW)是一項(xiàng)診斷貧血的指標(biāo)，是用來(lái)反映紅細(xì)胞體積差異情況的參數(shù)。近年來(lái)，有研究表明，危重患者可能出現(xiàn)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)及代謝的損傷，從而造成氧合功能障礙。而紅細(xì)胞分布寬度是評(píng)價(jià)紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，紅細(xì)胞分布寬度異常，通常表示機(jī)體存在促紅細(xì)胞生成功能失調(diào)、紅細(xì)胞壽命縮短以及網(wǎng)織紅細(xì)胞過(guò)早釋放入血等情況。目前亦有研究證實(shí)，在心血管病、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等患者中，紅細(xì)胞分布寬度存在的異常與其發(fā)病率、病死率均有顯著的關(guān)聯(lián)。但是，針對(duì)膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的患者，紅細(xì)胞分布寬度與病死率是否有關(guān)聯(lián)，尚未有明確的結(jié)論。本文擬通過(guò)回顧分析膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的紅細(xì)胞分布寬度檢驗(yàn)結(jié)果及其90 d生存率，來(lái)探討其對(duì)這部分患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取自2016年1月～2019年6月在我院ICU住院治療的膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者58例。所有患者均符合2016年制定的《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”)》中提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合2012年制定的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者年齡>18歲；治療方案皆符合2016年制定的《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤晚期的患者；②存在自身免疫疾病的患者；③存在血液系統(tǒng)疾病的患者；④患有慢性肺、肝、腎疾病并達(dá)到終末期的患者；⑤存在慢性心功能衰竭的患者；⑥治療過(guò)程中出現(xiàn)家屬人為干擾因素的患者；⑦臨床資料不全的患者。

1.2研究方法:采集所有入組患者確診后首個(gè)24 h內(nèi)最差的RDW、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、動(dòng)脈血乳酸、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE II評(píng)分)以及序貫性臟器衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)，同時(shí)采集所有入組患者的90 d存活狀況。依據(jù)入組患者90 d是否存活分為存活組和死亡組，比較兩組患者的基本資料；再依據(jù)RDW是否在正常范圍內(nèi)將入組患者分為RDW正常組和RDW升高組，比較兩組患者的90 d生存率。

2 結(jié)果

2.1入組患者的一般資料情況:符合入組條件的患者共58例，其中男31例，女27例，原發(fā)疾病包括肺炎51例，腹部感染4例，血源性感染1例，神經(jīng)系統(tǒng)感染1例，軟組織感染1例。見(jiàn)表1。

2.2存活組和死亡組比較:存活組30例，死亡組28例。兩組患者的性別比例對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的年齡、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血乳酸、RDW、SOFA評(píng)分及APACHE II評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 存活組和死亡組的一般資料對(duì)比

表2 存活組和死亡組的臨床資料對(duì)比

2.3RDW正常組和RDW升高組的比較:比較兩組患者的90 d病死率，RDW正常組共41例，90 d內(nèi)死亡16例，其90 d病死率為39.02%；RDW升高組共17例，90 d內(nèi)死亡12例，其90 d病死率為70.59%。兩組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4RDW的相關(guān)性分析：膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者首個(gè)24 h內(nèi)最差的RDW與APACHE II評(píng)分以及SOFA評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.602,0.566)，與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.424)。

2.5死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析：采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，分析結(jié)果證實(shí)，RDW及年齡為造成膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[RDW：Exp(B)=1.340，P<0.05；年齡：Exp(B)=1.057，P=0.026]，RDW每增加1%，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.340倍；年齡每增加1歲，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.057倍。

2.6RDW對(duì)死亡做出預(yù)測(cè)的評(píng)價(jià):采用ROC曲線對(duì)RDW、SOFA評(píng)分以及APACHE II評(píng)分預(yù)測(cè)重癥感染合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的效能進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，見(jiàn)表3。三個(gè)因素都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中SOFA評(píng)分的診斷價(jià)值最高(AUC=0.814)。采用Logistic回歸計(jì)算RDW和SOFA評(píng)分的聯(lián)合系數(shù)，并采用ROC曲線對(duì)該系數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)比較，RDW聯(lián)合SOFA評(píng)分具有最佳預(yù)測(cè)死亡的效果(AUC=0.858)。見(jiàn)表3。

表3 各預(yù)測(cè)因子ROC分析結(jié)果

3 討論

重癥感染引起的膿毒癥在ICU存在發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)。急性肺損傷是膿毒癥的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)外報(bào)道，未及時(shí)診治的膿毒癥合并肺損傷，病死率達(dá)到80%[3]。紅細(xì)胞分布寬度是反映患者外周靜脈血中紅細(xì)胞形態(tài)異質(zhì)性的指標(biāo)，當(dāng)紅細(xì)胞體積差異較大時(shí)，紅細(xì)胞分布寬度升高。有研究表明，當(dāng)患者出現(xiàn)重癥感染時(shí)，其體內(nèi)大量增加的炎性介質(zhì)能夠抑制骨髓中紅細(xì)胞的生成和發(fā)育，從而造成大量未成熟的紅細(xì)胞進(jìn)入外周血中，使患者的紅細(xì)胞分布寬度升高[4]。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度與感染性疾病的預(yù)后具有高度的相關(guān)性。

Braun E等人通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與入院時(shí)紅細(xì)胞分布寬度正常的社區(qū)獲得性肺炎患者相比，紅細(xì)胞分布寬度升高的患者病情更加嚴(yán)重，病死率更高[5]。Kim CH等人做的前瞻性研究則證實(shí)，在膿毒癥及膿毒癥休克患者中，紅細(xì)胞分布寬度升高與不良臨床結(jié)果顯著相關(guān)[6]。Hong N等人通過(guò)回顧性研究得出結(jié)論，認(rèn)為紅細(xì)胞分布寬度可以作為獨(dú)立因子預(yù)測(cè)急診科急性呼吸困難患者的早期死亡[7]。在本研究中，亦發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的患者，死亡組的紅細(xì)胞分布寬度和存活組相比顯著升高，以紅細(xì)胞分布寬度是否升高分組，升高組患者的病死率顯著高于正常組。通過(guò)COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞分布寬度升高以及患者高齡，是膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW每增加1%，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.340倍；年齡每增加1歲，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.057倍。繪制RDW、SOFA評(píng)分以及APACHE II評(píng)分的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用上述指標(biāo)時(shí)，SOFA評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的效果最好，RDW其次，而聯(lián)合應(yīng)用RDW和SOFA評(píng)分，預(yù)測(cè)死亡的效果最佳。

重癥感染患者紅細(xì)胞分布寬度升高的機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、紅細(xì)胞破壞增加及促紅細(xì)胞生成素功能異常等有關(guān)。膿毒癥最重要的一個(gè)發(fā)病機(jī)制即炎性反應(yīng)失控，失控的炎性反應(yīng)造成機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，影響促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生，并使機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生抵抗，降低機(jī)體對(duì)促紅細(xì)胞生成素的敏感性，炎性反應(yīng)還能夠影響鐵代謝，抑制紅細(xì)胞的成熟因子，從而導(dǎo)致機(jī)體生成較多不成熟紅細(xì)胞并入血；與此同時(shí)，機(jī)體的炎性因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)能夠?qū)t細(xì)胞造成損傷，促使紅細(xì)胞出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，壽命縮短[8]。合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的患者同時(shí)存在嚴(yán)重缺氧，亦可通過(guò)多種途徑造成紅細(xì)胞損傷，從而引起紅細(xì)胞分布寬度升高[9]。

綜上所述，紅細(xì)胞分布寬度成本低、易操作，效果好，可以作為判斷膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究樣本量較少，尚需更大樣本量更進(jìn)一步的研究來(lái)全面分析各項(xiàng)指標(biāo)，以期更好地判斷膿毒癥合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后。