丁 嵐，葉志弘

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

胸部手術(shù)后需常規(guī)留置胸腔引流管以引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，重建胸膜腔負(fù)壓，同時(shí)觀察術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性出血、肺漏氣等情況[1]。胸腔閉式引流管留置期間，由于引流管對(duì)胸膜腔造成的刺激可沿肋間神經(jīng)向胸、腹壁放射，還可以經(jīng)膈神經(jīng)向頸肩部放射，產(chǎn)生較為劇烈的疼痛感[2]，進(jìn)而阻礙患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰、呼吸功能鍛煉等，不利于患者早期康復(fù)[3]。早期拔除胸腔閉式引流管在減輕患者疼痛，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)等方面有諸多益處[4]，也是胸外科快速康復(fù)理念的一項(xiàng)重要措施[5]。肺癌根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)面大于普通肺部手術(shù)，拔除胸腔引流管后創(chuàng)面仍有滲出可能[6]。雖然滲出液可經(jīng)胸膜淋巴管自行吸收，但若滲出量超出了胸膜的吸收能力，就會(huì)形成胸腔積液，需要再次放置胸腔引流管對(duì)積液進(jìn)行引流，增加了肺不張、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。如何通過(guò)有效的護(hù)理措施來(lái)降低肺癌根治術(shù)后早期拔除胸腔閉式引流管后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是近年來(lái)胸外科臨床護(hù)理工作中遇到的難題。本研究對(duì)肺癌根治術(shù)后早期拔除胸腔閉式引流管患者采取強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的措施，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行肺癌根治術(shù)，且治療團(tuán)隊(duì)為同一醫(yī)療組的患者；年齡40～70歲；胸腔閉式引流管拔除前24 h胸腔引流量≥100 ml且≤300 ml；無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS 2002評(píng)估表[9]評(píng)估<3分；無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后并發(fā)活動(dòng)性出血行二次手術(shù)；心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上，患有慢性阻塞性肺氣腫，合并糖尿病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式為非肺癌根治術(shù)，術(shù)后3 d內(nèi)未能拔除胸腔閉式引流管，拔除胸腔閉式引流管前24 h胸腔引流液<100 ml或>300 ml。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且經(jīng)患者知情同意。選取2019年5月6日至11月29日入住浙江省人民醫(yī)院心胸外科擇期行肺癌根治術(shù)的109例患者為研究對(duì)象，將病歷號(hào)尾數(shù)為單號(hào)的55例患者納入觀察組，病歷號(hào)尾數(shù)為雙號(hào)的54例患者納入對(duì)照組。觀察組中2例患者實(shí)際手術(shù)方式為非肺癌根治術(shù)，2例患者拔管前24 h引流液<100 ml，2例患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間超過(guò)3 d，共6例患者脫落，最終入組49例。對(duì)照組中1例患者拔管前24 h引流液<100 ml，1例患者拔管前24 h引流液>300 ml，2例患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間超過(guò)3 d，共4例患者脫落，最終入組50例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、術(shù)前血清白蛋白、手術(shù)部位、術(shù)后病理等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的胸外科常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行集中宣教，內(nèi)容主要包括：術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)注意事項(xiàng)，術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題(疼痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、出汗、便秘等)的原因和處理方法，術(shù)后早期活動(dòng)、早期進(jìn)食以及有效咳嗽咳痰的重要性，鎮(zhèn)痛泵的使用方法等。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h進(jìn)食300 ml 5%葡萄糖溶液后禁飲；術(shù)后2 h進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后第1天拔除留置導(dǎo)尿管，并協(xié)助患者下床活動(dòng)；入院當(dāng)天至出院前1 d予吸入型布地奈德混懸液1 mg和吸入型異丙托溴銨500 μg用等滲鹽水4 ml稀釋后進(jìn)行霧化吸入2次/d；每次活動(dòng)前采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，必要時(shí)予止痛藥物干預(yù)。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)：術(shù)前2 d患者開始進(jìn)食由營(yíng)養(yǎng)科提供的高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素，用100 ml溫開水沖泡25 g高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素作為餐外補(bǔ)充，3次/d，直至出院。運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括呼吸功能鍛煉和步行鍛煉。呼吸功能鍛煉從術(shù)前2 d起至出院，患者在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，采用容量為5 000 ml的激勵(lì)式肺量計(jì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉。囑患者取站立位或半臥位，用嘴唇將白色吸氣含嘴輕輕包住，緩慢吸氣，保持左側(cè)黃色浮球在笑臉位置，使右側(cè)藍(lán)色活塞升起，持續(xù)緩慢吸氣，直到右側(cè)活塞不能上升，移開嘴唇，屏氣3～5 s，充分呼氣，活塞復(fù)位后，進(jìn)行下一次練習(xí)。每次練習(xí)20 min，3次/d。步行鍛煉：術(shù)后第1天起至出院，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)和協(xié)助下患者完成病區(qū)內(nèi)步行鍛煉。第1天完成下床站立或在移動(dòng)輸液架輔助下行走5～10 min/次；第2天，完成10～15 min/次步行鍛煉；第3天至出院，完成>15 min/次的步行鍛煉，步行鍛煉頻次為3次/d。以上運(yùn)動(dòng)干預(yù)計(jì)劃以患者的耐受能力為準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，在保證安全的前提下進(jìn)行。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 肺部并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后肺部并發(fā)癥主要以胸腔積液、肺不張、肺部感染為主。胸腔積液指胸腔內(nèi)液體失衡,在胸膜腔中積聚,從而產(chǎn)生積液，行影像學(xué)(X線、CT、B超)檢查確診。肺不張是指全肺或部分肺呈萎陷和無(wú)氣狀態(tài)，主要確診方法依賴于胸部X線攝片或胸部CT[10]。肺部感染診斷；若術(shù)后痰及呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示病原菌生長(zhǎng)可直接診斷，參考美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，具備下列2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即診斷為肺部感染[11]。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；體溫測(cè)定：體溫≥ 38℃；聽診檢查：肺部出現(xiàn)濕啰音；臨床癥狀：咳嗽、咯痰表現(xiàn)；痰培養(yǎng)：病原菌痰培養(yǎng)為陽(yáng)性；肺部呈炎癥變化。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生胸腔積液、肺不張或肺部感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.1.2 二次置管及意外拔管

二次置管是指胸腔引流管拔除后，胸膜腔不能完全吸收胸腔內(nèi)組織產(chǎn)生的滲出液，而導(dǎo)致胸腔積液，患者出現(xiàn)胸悶、氣促等臨床癥狀，需要再次留置胸腔引流管進(jìn)行引流的情況[12]。意外拔管是指引流管未達(dá)到拔管指征，但由于引流固定不佳或方法不正確、患者活動(dòng)、保護(hù)意識(shí)差引起引流管脫出的情況[13]。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

胸腔引流管拔除后第1～3天進(jìn)行胸部螺旋CT掃描、胸部X線攝片、胸部B超、痰培養(yǎng)等檢查，由主管醫(yī)生判斷患者是否存在胸腔積液、肺不張、肺部感染。由責(zé)任護(hù)士記錄當(dāng)班患者二次置管及意外拔管的情況。研究者通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者拔管后胸腔積液、肺不張、肺部感染、二次置管、意外拔管的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者胸腔積液、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者二次置管以及意外拔管發(fā)生情況比較

觀察組進(jìn)行二次置管1例，二次置管率為2.0%；對(duì)照組二次置管8例，二次置管率為16.0%。兩組患者在胸腔閉式引流管留置期間均未發(fā)生意外拔管情況。

3 討論

3.1 強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)肺癌根治術(shù)后早期拔除胸腔閉式引流管患者的影響分析

有研究報(bào)道，約40%～80%的晚期腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，高達(dá)20%的患者直接死于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[14]。肺癌患者術(shù)后機(jī)體代謝率因手術(shù)創(chuàng)傷而有所升高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量增加，但我國(guó)肺癌患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查和干預(yù)普遍滯后，造成患者對(duì)手術(shù)難以耐受，且免疫力低下又增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的臨床轉(zhuǎn)歸[15]。肺癌圍術(shù)期患者由于手術(shù)應(yīng)激、全身麻醉、茶堿類支氣管平滑肌舒張藥物及抗生素使用等原因，造成胃腸道反應(yīng)或食欲下降，食物攝入量不足，加之術(shù)后胸腔引流液中血液、體液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失，使機(jī)體血清白蛋白水平下降，一方面造成手術(shù)創(chuàng)面滲出液增多，另一方面又降低了胸膜腔對(duì)滲液的吸收能力[16]。高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素作為餐外補(bǔ)充，在患者食欲下降進(jìn)食量減少的情況下，保證了蛋白質(zhì)的攝入量，以滿足機(jī)體的需求，有助于提升患者血清白蛋白水平，從而促進(jìn)胸膜腔對(duì)滲液的重吸收能力。

3.2 強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)肺癌根治術(shù)后早期拔除胸腔閉式引流管患者的影響分析

肺癌根治術(shù)后患者胸腔負(fù)壓狀態(tài)被破壞，肺組織被部分切除，肺容積減少，術(shù)后肺功能下降，易發(fā)生肺部并發(fā)癥。呼吸功能鍛煉是開胸手術(shù)患者術(shù)后肺復(fù)張、肺功能恢復(fù)、預(yù)防肺部感染的主要物理手段[17]。激勵(lì)式肺量計(jì)是一種吸氣肌/呼氣肌功能訓(xùn)練器，通過(guò)吸氣/呼氣期間提供阻力，使用者盡力吸氣，肋間外肌和膈肌收縮，使胸廓的前后徑和上下徑增大，增加有效氣體交換面積，使吸氣/呼氣肌在最大承受范圍內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)化，增大肺容量，還能訓(xùn)練吸氣/呼氣肌力[18]。與傳統(tǒng)的吹氣球、腹式呼吸等方式相比，激勵(lì)式肺量計(jì)具有較明確的視覺(jué)反饋效果，患者可以量化每天的進(jìn)步，有助于提高患者信心和鍛煉依從性。早期活動(dòng)促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要作用在臨床越來(lái)受到重視[19]。肺癌根治術(shù)前術(shù)后采用激勵(lì)式肺量計(jì)行呼吸功能鍛煉，吸氣時(shí)使膈肌充分下降，胸腔容積擴(kuò)大，有利于肺復(fù)張?；颊叩牟叫绣憻?，是全身關(guān)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)，能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和肺纖毛的活動(dòng)，有助于恢復(fù)食欲和排痰。

3.3 實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的優(yōu)勢(shì)

本研究對(duì)肺癌根治術(shù)后早期拔除胸腔閉式引流管患者實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，從術(shù)前2 d開始為患者提供高蛋白全營(yíng)養(yǎng)素，術(shù)前2 d開始行激勵(lì)式肺量計(jì)行呼吸鍛煉，術(shù)后在護(hù)士協(xié)助下行步行鍛煉。結(jié)果顯示觀察組胸腔積液、肺不張、肺部感染等肺部并發(fā)癥及二次置管的發(fā)生率均低于對(duì)照組，且不會(huì)造成意外拔管情況。