王燕 韓繼波 雷薇薇 編譯 屈季寧 張志堅(jiān) 審校

1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(武漢 430060)

美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)公布了一項(xiàng)新的臨床實(shí)踐指南——“改善甲狀腺術(shù)后發(fā)聲效果”，這是第一個(gè)關(guān)于甲狀腺手術(shù)后改善嗓音的國(guó)家循證指南，由多學(xué)科小組制定，包括患者、耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、普外科醫(yī)師、內(nèi)分泌醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師，家庭醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、言語(yǔ)病理學(xué)和護(hù)理學(xué)的代表。研究表明，甲狀腺手術(shù)后80%的患者可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的嗓音問題。該指南的建議旨在提醒大家認(rèn)識(shí)到甲狀腺手術(shù)對(duì)患者嗓音潛在影響的重要性，指南將有助于教育醫(yī)師和患者意識(shí)到甲狀腺手術(shù)后嗓音可能受到的影響，手術(shù)中可采取的措施以保護(hù)嗓音，并給甲狀腺術(shù)后嗓音發(fā)生改變的患者提供康復(fù)方案。

1 概述

甲狀腺手術(shù)量在過去三十年已經(jīng)翻了三倍。甲狀腺手術(shù)目標(biāo)仍然是完全切除異常甲狀腺組織以及受侵淋巴結(jié)，保護(hù)甲狀旁腺功能，維持或者改善發(fā)聲質(zhì)量及吞咽功能。甲狀腺手術(shù)后導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降的原因是多方面的，可能與術(shù)后長(zhǎng)期服藥、甲狀腺抑制、放射性同位素治療、暫時(shí)或永久性的甲狀旁腺功能減退、暫時(shí)或永久性的發(fā)聲障礙及吞咽障礙有關(guān)。大約有80%甲狀腺術(shù)后患者存在至少是短暫性的發(fā)聲障礙，但針對(duì)這一問題的預(yù)防、評(píng)估及治療并沒有得到很好的關(guān)注。大約1/10患者術(shù)后有暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷，1/25患者有永久性的發(fā)聲障礙，因而當(dāng)甲狀腺術(shù)后出現(xiàn)聲嘶時(shí)，應(yīng)十分警惕喉返神經(jīng)損傷的可能。甲狀腺手術(shù)最容易損傷的是喉返神經(jīng)，因其解剖位置與甲狀腺毗鄰；在甲狀腺手術(shù)過程中，因?yàn)楹砩仙窠?jīng)不必直接解剖暴露，損傷幾率相對(duì)較小，一旦損傷后會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)高音困難，并且降低其聲線投射(即聲音清晰的辨識(shí)度)。另外，有研究發(fā)現(xiàn)有小部分甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)中頸部帶狀肌的損傷也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)音改變，非手術(shù)原因?qū)е碌男g(shù)后發(fā)音改變可能有喉的激惹、水腫或者氣管插管導(dǎo)致的損傷。

甲狀腺全切使喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)加倍。隨著越來(lái)越多的甲狀腺手術(shù)的開展以及手術(shù)切除范圍的不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多不同訓(xùn)練層次及臨床經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)師參與甲狀腺手術(shù)，該指南針對(duì)所有參與診斷與治療甲狀腺疾病患者的醫(yī)師。

盡管甲狀腺手術(shù)患者年齡選擇上沒有限制，但本指南建議僅限于18歲以上的成年人。

2 目的

本指南旨在提高成年患者甲狀腺術(shù)后嗓音質(zhì)量。對(duì)所有涉及到甲狀腺手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員均有指導(dǎo)意義，這其中包含：耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師、普外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、言語(yǔ)病理學(xué)醫(yī)師、家庭醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師和護(hù)士，指南在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均對(duì)醫(yī)患溝通具有指導(dǎo)意義。雖然本指南并不包含18歲以下患者，但專家組成員認(rèn)為本指南很多意見在臨床上對(duì)此類人群也具有指導(dǎo)意義。盡管本指南是針對(duì)甲狀腺切除術(shù)制定的，但部分建議也適用于甲狀旁腺手術(shù)。

指南將建議分為喉鏡檢查、嗓音評(píng)估、神經(jīng)保護(hù)以及干預(yù)措施四方面，專家組一致同意為了提高術(shù)后嗓音質(zhì)量，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)常規(guī)行喉鏡檢查評(píng)估，常規(guī)嗓音分析評(píng)估，適當(dāng)給予患者宣教，建立對(duì)術(shù)后嗓音質(zhì)量合理預(yù)期。②手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者疾病及手術(shù)方式進(jìn)行必要的術(shù)前討論，包括減少插管損傷及避免神經(jīng)麻痹毒性藥物使用在內(nèi)的麻醉準(zhǔn)備；手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有相應(yīng)的能夠最大限度減少術(shù)中神經(jīng)損傷的手術(shù)技術(shù)；應(yīng)用一些保護(hù)神經(jīng)的輔助藥物；制定術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)介入的準(zhǔn)則。③術(shù)后常規(guī)喉鏡檢查及嗓音分析評(píng)估；對(duì)患者術(shù)后嗓音恢復(fù)設(shè)定合理預(yù)期值，患者明確門診隨訪時(shí)間及醫(yī)師；與患者溝通術(shù)后嗓音恢復(fù)的措施。

本指南核心內(nèi)容主要闡述專家組認(rèn)為能夠?qū)Ω纳菩g(shù)后嗓音質(zhì)量有重要作用的潛在因素和處理措施，做到盡量簡(jiǎn)潔易懂，利于臨床實(shí)踐操作。指南中推薦意見僅供醫(yī)師參考后，在診療過程中結(jié)合每個(gè)患者具體情況進(jìn)行綜合處理。

3 神經(jīng)損傷和發(fā)聲障礙

早期神經(jīng)損傷的識(shí)別，無(wú)論是暫時(shí)性的還是永久性的，都為及早干預(yù)提供機(jī)會(huì)，了解其發(fā)病率和患病率可以引起對(duì)該問題的足夠重視。

聲帶運(yùn)動(dòng)障礙產(chǎn)生的癥狀各不相同，可能從微弱或沒有癥狀到急性氣道窘迫。在最近一項(xiàng)對(duì)98例單側(cè)聲帶固定患者的研究中，20%的受試者嗓音被判定為正常，另有8%的受試者的嗓音被判定為接近正常，因此，近三分之一的單側(cè)聲帶固定患者，完全或短期恢復(fù)后無(wú)任何癥狀。而雙側(cè)聲帶固定通常導(dǎo)致嚴(yán)重和即刻發(fā)生的呼吸困難，可能需要?dú)夤芮虚_術(shù)；如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，嚴(yán)重的可導(dǎo)致缺氧性腦損傷甚至死亡。甲狀腺手術(shù)后嗓音發(fā)生變化的原因和機(jī)制很多，甚至包括一些非神經(jīng)損傷和聲帶運(yùn)動(dòng)正常的嗓音改變。在幾項(xiàng)對(duì)甲狀腺術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)正常的病例進(jìn)行的大樣本研究中，30%～87%的病例有主觀的嗓音改變癥狀；嗓音改變并不局限于甲狀腺切除手術(shù)，在任何涉及全身麻醉氣管插管和喉部操作的手術(shù)后，常?？梢杂^察到嗓音的變化。甲狀腺切除術(shù)后及時(shí)的喉鏡和嗓音客觀檢查有助于明確嗓音改變的原因和制定最佳處理方法。

4 指南推薦意見循證醫(yī)學(xué)分級(jí)

本指南旨在為患者提供最佳預(yù)后的治療方案，減少并發(fā)癥，減少各層級(jí)醫(yī)院治療的差異。指南建議均基于明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指導(dǎo)意見均有證據(jù)等級(jí)，同時(shí)列舉了遵循指導(dǎo)意見進(jìn)行臨床操作后預(yù)期的獲益與不良影響。表1和表2列出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)的定義，由于指南的大部分內(nèi)容涉及與檢查診斷有關(guān)的證據(jù)，表2采用了牛津循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)證據(jù)等級(jí)劃分的定義。

表1 對(duì)指南中條款推薦程度的循證醫(yī)學(xué)定義

表2 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分級(jí)

指南并非旨在完全取代專業(yè)臨床經(jīng)驗(yàn)，而是在一些臨床工作實(shí)際中，可以作為對(duì)臨床醫(yī)師具體工作的一種規(guī)范。在臨床實(shí)踐中，“強(qiáng)烈推薦”的指導(dǎo)意見對(duì)醫(yī)師臨床行為的約束性大于“推薦”指導(dǎo)意見，“可選擇”給臨床實(shí)踐工作提供最大自由選擇機(jī)會(huì)。當(dāng)然臨床醫(yī)師應(yīng)該始終以他們認(rèn)為最符合患者利益和需求的方式?jīng)Q定臨床工作，而不單純盲目照搬指南建議，必須在醫(yī)師的技術(shù)和知識(shí)能力范圍內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化操作。任何臨床指南均代表由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)特定主題的科學(xué)問題基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)做出的最佳判斷。

5 指南的關(guān)鍵臨床決策建議

表3是對(duì)指南中臨床決策建議的概述。在制定決策中，患者偏好所起的作用需要進(jìn)一步說(shuō)明。在部分建議中，對(duì)效益已作出了基于證據(jù)的論證，盡管患者的偏好在某些治療過程中無(wú)相關(guān)性(如：術(shù)中決策制定)，臨床醫(yī)師仍應(yīng)為患者提供清晰而有利于理解的關(guān)于效益的解釋，以便患者更好地理解及共同參與決策制定。如果證據(jù)等級(jí)低或受益結(jié)果不明確時(shí)，由臨床醫(yī)師和已知情的患者共同協(xié)作參與決策的制定是極其必要的。與患者偏好相關(guān)的因素包括(但不僅限于)絕對(duì)受益(接受治療的群體)，不良反應(yīng)(受到傷害的群體)，藥物和療程所需的花費(fèi)，以及治療的頻率和持續(xù)時(shí)間。

表3 臨床決策建議小結(jié)

5.1臨床決策建議1.基線嗓音評(píng)估 一旦確定患者需要實(shí)施甲狀腺手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師則應(yīng)對(duì)患者的嗓音進(jìn)行評(píng)估并記錄(表4)。推薦，基于觀察性研究，利大于弊。

表4 術(shù)前嗓音評(píng)估表

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)；

?效益：建立一個(gè)嗓音基線，改善檢測(cè)出的現(xiàn)存的嗓音損害，建立嗓音預(yù)后的預(yù)期值，實(shí)施患者宣教，促進(jìn)決策的醫(yī)患共享，確定術(shù)前喉部評(píng)估和進(jìn)一步嗓音評(píng)估的優(yōu)先順序；

?風(fēng)險(xiǎn)，傷害，成本：焦慮，評(píng)估工具的花費(fèi)，醫(yī)患的時(shí)間成本；

?效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：目前，指南制定小組在術(shù)前對(duì)嗓音感知覺的評(píng)估是不足的。

?有意含糊：因?yàn)橹改现贫ㄐ〗M內(nèi)部并未達(dá)成共識(shí)，且無(wú)數(shù)據(jù)支撐說(shuō)明選擇某個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估優(yōu)于另一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，所以并未明確臨近手術(shù)日的評(píng)估是必須的。指南指定小組一致認(rèn)為，嗓音的任何變化都需要進(jìn)行新的評(píng)估；

?患者偏好的作用：評(píng)估方法的選擇；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

5.2臨床決策建議2A 術(shù)前對(duì)嗓音受損的患者進(jìn)行喉功能評(píng)估 如果患者的嗓音已受損(通過臨床決策建議1推薦的評(píng)估)，外科醫(yī)師應(yīng)該檢查聲帶的活動(dòng)性，或者推薦患者找可以觀察聲帶運(yùn)動(dòng)的醫(yī)師做檢查，并已作出決定進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。推薦，基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)

?受益：評(píng)估聲帶的活動(dòng)性，診斷為侵襲性甲狀腺癌的可能性，影響手術(shù)決定、手術(shù)范圍、術(shù)中技術(shù)，術(shù)前患者咨詢，鑒別聲帶麻痹/不全麻痹是否為醫(yī)源性或由病變本身引起。

?風(fēng)險(xiǎn)，損害，成本：誤診(假陽(yáng)性╱假陰性)，檢查的成本，患者的不適感，資源，接觸，焦慮；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?患者偏好的作用：有限；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

臨床決策建議2B 術(shù)前對(duì)嗓音未受損的患者進(jìn)行喉功能評(píng)估。如果患者的嗓音正常，并且患者有以下情況：(a)疑似甲狀腺癌患者，或(b)既往有頸部手術(shù)史(頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，頸椎前路手術(shù)、頸段食管切除術(shù)、甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù))，可能增加喉神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，或(c)以上兩者都有，一旦決定要進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，外科醫(yī)師應(yīng)該檢查聲帶的活動(dòng)性，或者推薦患者找可以觀察聲帶運(yùn)動(dòng)的醫(yī)師檢查。推薦，基于觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)；

?受益：評(píng)估聲帶的活動(dòng)性，診斷為侵襲性甲狀腺癌的可能性，影響手術(shù)決定、手術(shù)范圍、術(shù)中技術(shù)，術(shù)前患者咨詢，鑒別聲帶麻痹/不全麻痹是否為醫(yī)源性或由病變本身引起；

?風(fēng)險(xiǎn)，損害，成本：誤診(假陽(yáng)性╱假陰性)，檢查的成本，患者的不適，資源，接觸，焦慮；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：盡管術(shù)前聲帶不全麻痹的發(fā)生率較低，但如果術(shù)前不知道這一點(diǎn)將會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率或死亡率增加。因此，指南制定小組寧愿接受大量正常的結(jié)果而只是偶爾有異常發(fā)現(xiàn)；

?蓄意模糊：與手術(shù)相關(guān)的評(píng)估時(shí)間并未闡釋，是為了允許臨床醫(yī)師能靈活地做出決策，盡管指南制定小組認(rèn)為評(píng)估應(yīng)該盡可能臨近手術(shù)。應(yīng)用“懷疑”這個(gè)詞是由于通過體檢和影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)病變向甲狀腺外擴(kuò)展；

?患者偏好的作用：有限；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

術(shù)前診斷為惡性腫瘤的患者，術(shù)前有些因素提示可能有甲狀腺包膜外侵犯，包括病史、體格檢查、影像學(xué)表現(xiàn)(表5)。

表5 術(shù)前診斷為惡性腫瘤的患者提示可能有甲狀腺包膜外侵犯的因素

5.3臨床決策建議3 嗓音預(yù)后的患者教育：一旦決定要做甲狀腺手術(shù)，臨床醫(yī)師應(yīng)該教育患者甲狀腺手術(shù)對(duì)聲音有潛在影響。推薦，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：B級(jí)，對(duì)患者術(shù)前教育的價(jià)值的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)，甲狀腺手術(shù)后嗓音損傷發(fā)生率的研究；

?益處：促進(jìn)共同決策，建立合理的期望值，幫助患者認(rèn)識(shí)到術(shù)后嗓音改變；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：焦慮；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：總結(jié)對(duì)這種情況的患者教育的證據(jù)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?患者的偏好作用：患者可以拒絕信息；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

甲狀腺手術(shù)主要的風(fēng)險(xiǎn)包括術(shù)后嗓音改變，表6概述了甲狀腺手術(shù)后嗓音改變的患者教育的關(guān)鍵討論點(diǎn)。

表6 外科醫(yī)師/患者教育者討論要點(diǎn)

5.4臨床決策建議4 與麻醉師的溝通對(duì)術(shù)前已行喉鏡檢查的患者，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)告知麻醉醫(yī)師患者的喉功能評(píng)估結(jié)果。建議，基于觀察性研究，有利大于弊的優(yōu)勢(shì)。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)；

?益處：讓麻醉師選擇合適的氣管導(dǎo)管，允許麻醉師優(yōu)化氣道管理，確定插管的潛在問題，計(jì)劃術(shù)后護(hù)理和監(jiān)測(cè)，可預(yù)防麻醉相關(guān)的嗓音障礙；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：無(wú)；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：指導(dǎo)方針的制定小組認(rèn)為，盡管建議遵循了最佳實(shí)踐，但仍有人認(rèn)為該實(shí)踐不是普遍執(zhí)行的；

?蓄意模糊：討論的時(shí)機(jī)并不是特定的，但應(yīng)該在患者進(jìn)入手術(shù)之前進(jìn)行討論；

?患者的偏好作用：無(wú)；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師溝通的具體信息包括以下幾點(diǎn)：①聲帶運(yùn)動(dòng)異常：左、右側(cè)和損傷的程度；②喉入口的插管難易度，因?yàn)檫@一點(diǎn)與便于插管相關(guān)；③喉解剖的改變：腫瘤導(dǎo)致的旋轉(zhuǎn)、壓迫及侵犯；④下咽壓迫，如甲狀腺腫塊；⑤術(shù)中是否使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)。

5.5臨床決策建議5 術(shù)中確認(rèn)喉返神經(jīng)，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)查找喉返神經(jīng)，利大于弊。強(qiáng)烈建議，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：B級(jí)，RCT和回顧性隊(duì)列研究；

?益處：優(yōu)化嗓音預(yù)后，保護(hù)喉返神經(jīng)，保護(hù)喉功能，減少喉返神經(jīng)損傷幾率；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：疏忽大意的喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，將其他結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是喉返神經(jīng)；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?排除：限于甲狀腺峽部的手術(shù)；

?策略級(jí)別：強(qiáng)烈推薦。

5.6臨床決策建議6 喉上神經(jīng)的保護(hù)，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)采取措施保護(hù)喉上神經(jīng)外支。推薦，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)；

?益處：保護(hù)聲線投射和高頻率；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：可能遺留甲狀腺上極組織；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：保護(hù)神經(jīng)的步驟在陳述中有意地沒有詳細(xì)說(shuō)明，是為了強(qiáng)調(diào)重要的問題是保護(hù)神經(jīng)，在術(shù)中神經(jīng)可能會(huì)也可能不會(huì)被識(shí)別，因此關(guān)注神經(jīng)是很重要的；

?患者偏好：無(wú)；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

5.7臨床決策建議7 術(shù)中EMG監(jiān)測(cè)，手術(shù)醫(yī)師或操作者在術(shù)中可能監(jiān)測(cè)喉肌電圖。選擇，基于RCT及觀察性研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)；

?益處：獲得喉返神經(jīng)的狀態(tài)(特別是當(dāng)神經(jīng)損傷的時(shí)候)更多的信息，有力地提高鑒別神經(jīng)的準(zhǔn)確性，有效地避免暫時(shí)性/一過性神經(jīng)損傷；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：氣管內(nèi)插管和探針的花費(fèi)；固定設(shè)備成本；關(guān)鍵個(gè)人教育包括麻醉、護(hù)理、手術(shù)即技術(shù)；誤解(假陽(yáng)性/假陰性)；在鑒別神經(jīng)時(shí)可能灌輸一種安全感的錯(cuò)覺；

?利弊評(píng)估：均衡；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?患者偏好：無(wú)；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：選擇。

術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可能有以下益處：①神經(jīng)鑒別/神經(jīng)映射；②一旦神經(jīng)被識(shí)別，有助于分離神經(jīng)，且有助于闡明神經(jīng)損傷的部位和損傷機(jī)制；③損傷鑒別/術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)測(cè)。

5.8臨床決策建議8 術(shù)中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，不推薦，關(guān)于甲狀腺手術(shù)患者單次靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的影響?；谟^察性研究，權(quán)衡利弊有限，不推薦。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：D級(jí)。關(guān)于方法學(xué)及臨床重要性的臨床研究；

?益處：獲取更多關(guān)于喉返神經(jīng)的狀態(tài)(特別是當(dāng)神經(jīng)損傷的時(shí)候)的信息，有力地提高神經(jīng)鑒別的準(zhǔn)確性，有效地避免暫時(shí)性或一過性神經(jīng)損傷；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：短期改變嗓音療效不確定或縮短聲帶麻痹持續(xù)時(shí)間的療效不確定；

?利弊評(píng)估：權(quán)衡利弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?患者偏好：無(wú)；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：不推薦。

5.9臨床決策建議9 術(shù)后嗓音評(píng)估，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)記錄甲狀腺術(shù)后2周至2個(gè)月內(nèi)是否有嗓音改變。推薦，基于系統(tǒng)綜述、臨床實(shí)踐指南及前瞻性觀察研究，利大于弊。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)，關(guān)于甲狀腺術(shù)后的嗓音改變的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間及未報(bào)道的嗓音改變的隊(duì)列研究；

?益處：重大嗓音損傷的識(shí)別以及早期的咨詢和/或嗓音康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)；避免患者焦慮；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：評(píng)估工具或檢查的花費(fèi)；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：指導(dǎo)方針的制定小組認(rèn)為，在特定的時(shí)間窗內(nèi)，術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估不是普遍執(zhí)行的；

?蓄意模糊：記錄時(shí)間聲明是在2周到2個(gè)月之間，因?yàn)闆]有證據(jù)表明最佳時(shí)間，但是指南制定小組建議評(píng)估應(yīng)該足夠晚到克服短暫的術(shù)后變化，但要及早足以進(jìn)行有效干預(yù)；

?患者偏好：在記錄結(jié)果中沒有作用，但在選擇和結(jié)果的評(píng)估程度上有明顯的作用；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

5.10臨床決策建議10 術(shù)后喉的檢查，甲狀腺術(shù)后嗓音有改變的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該檢查聲帶活動(dòng)度或推薦患者檢查聲帶活動(dòng)度(如聲明9所述)(表7)。推薦，利大于弊。

表7 甲狀腺切除術(shù)相關(guān)聲嘶的原因

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)，QOL數(shù)據(jù)，早期干預(yù)數(shù)據(jù)，診斷策略；

?益處：發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，根據(jù)需要獲取有關(guān)預(yù)后、康復(fù)機(jī)構(gòu)；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：誤診(假陽(yáng)性/假陰性)、檢查的花費(fèi)、患者的不適感、獲取、焦慮、通過限制本建議用于有嗓音改變的患者，一些神經(jīng)損傷可能會(huì)漏掉；

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：檢查時(shí)間沒有特定的，但應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)嗓音改變后立即進(jìn)行，如聲明9所示；

?患者偏好：中度，基于術(shù)后患者對(duì)聲音的自我感知，根據(jù)喉的檢查類型，根據(jù)醫(yī)師決定和患者同意；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

5.11臨床決策建議11 耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診，臨床醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)患者在甲狀腺術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)異常，應(yīng)推薦患者找耳鼻喉科醫(yī)師會(huì)診。基于觀察研究，利大于弊，推薦。

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：C級(jí)。之前和之后的研究表明術(shù)后干預(yù)嗓音改善；

?益處：意識(shí)到早期外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，確認(rèn)喉功能的結(jié)果，制定合適的治療計(jì)劃、促進(jìn)共同決策、促進(jìn)與語(yǔ)言病理學(xué)家收轉(zhuǎn)患者；

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：花費(fèi)、時(shí)間、獲?。?/p>

?利弊評(píng)估：利大于弊；

?價(jià)值判斷：無(wú)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?患者偏好：無(wú)；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

5.12臨床決策建議12 嗓音康復(fù)，對(duì)于甲狀腺術(shù)后聲帶運(yùn)動(dòng)異?；蛏ひ舢惓５幕颊?，臨床醫(yī)師應(yīng)該建議患者進(jìn)行嗓音康復(fù)(表8、9)。建議，基于系統(tǒng)綜述和觀察研究，利大于弊。

表8 對(duì)于甲狀腺切除術(shù)后嗓音改變患者的討論要點(diǎn)

臨床決策建議要點(diǎn)：

?總體證據(jù)質(zhì)量：B級(jí)，關(guān)于總體醫(yī)療咨詢獲益的系統(tǒng)綜述；C級(jí)，關(guān)于嗓音康復(fù)的干預(yù)效果的觀察研究；

?益處：促進(jìn)知情決策，減少焦慮，提高選擇康復(fù)的意識(shí)；

表9 單側(cè)聲帶麻痹的康復(fù)方法選擇(治療和手術(shù)通常用于改善聲音和/或吞咽)

?風(fēng)險(xiǎn)、傷害、成本：咨詢費(fèi)為零，實(shí)行嗓音治療的花費(fèi)可能明顯，取決于患者的保險(xiǎn)狀況；

?利弊評(píng)估：利益占優(yōu)勢(shì)；

?價(jià)值判斷：臨床研究的益處從追求這些選擇中推斷出為患者提供咨詢，并提高認(rèn)識(shí)；

?蓄意模糊：無(wú)；

?患者偏好：大量關(guān)于提供咨詢的方法和范圍；

?排除：無(wú)；

?策略級(jí)別：推薦。

6 實(shí)施注意事項(xiàng)

作為臨床醫(yī)師的補(bǔ)充，提供了指導(dǎo)方針流程準(zhǔn)則(圖1)，這個(gè)流程能幫助大家更快速地理解指導(dǎo)方針的實(shí)施建議。

[摘譯自：Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al.Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2013，148(6 Suppl):S1-37.]