龐偉

精神性聾亦稱癔病性聾或功能性聾，其耳聾的發(fā)生主要與精神因素有關(guān)。一般多發(fā)生于成人，且多伴發(fā)一些精神癥狀，臨床不難診斷。發(fā)生于兒童的精神性聾由于其精神癥狀不明顯，且又表現(xiàn)為突然發(fā)生的聽力下降，被誤診為突發(fā)性聾的情況并不少見。正確診斷，避免誤治有利于患兒康復(fù)。本文對(duì)誤診為突發(fā)性聾的7例兒童精神性聾患者進(jìn)行臨床分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年3月～2017年8月于天津市第一醫(yī)院和天津市西青醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的7例(其中1例系他院轉(zhuǎn)診)誤診為“突發(fā)性聾”的兒童精神性聾患者的臨床資料，其中男1例，女6例；年齡12～17歲；均表現(xiàn)為雙耳突然聽力下降，不伴耳鳴、耳痛和眩暈癥狀；全部患兒均未伴發(fā)精神癥狀。無頭及耳部外傷史，無耳毒性藥物使用史，無病毒性疾病感染史，無耳聾家族遺傳史；7例患兒影像學(xué)檢查未見異常。7例患兒初診時(shí)性別、年齡、病程及聽力學(xué)檢查詳細(xì)資料見表1。

表1 7例患兒初診時(shí)性別、年齡、病程、純音聽閾、鼓室導(dǎo)抗圖、鐙骨肌聲反射閾

1.2聽力測(cè)試方法

純音聽閾(PTT)檢測(cè) 采用AD226型聽力計(jì)按GB/T 16296.1-2018/ISO 8253-1:2010[1]規(guī)定檢測(cè)PTT的氣導(dǎo)(AC)0.125～8 kHz和骨導(dǎo)(BC)0.25～4 kHz聽閾。

聲導(dǎo)抗檢測(cè)：采用Madsen otoflex 100中耳分析儀進(jìn)行鼓室導(dǎo)抗圖、聲順值、鼓室壓、鐙骨肌聲反射閾(ART)等檢測(cè)。

聽性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試：采用IHS Smart EP誘發(fā)電位儀進(jìn)行ABR反應(yīng)閾值檢測(cè)，輸入耳機(jī)為ER-3A插入式耳機(jī)，刺激聲為交替短聲(click)，帶通濾波范圍0.3～3 kHz，刺激速率為11.1次/秒，疊加1 024次，分析時(shí)間12 ms。記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于同側(cè)耳垂，地極置于鼻根部，極間電阻<3 kΩ。自90 dB nHL始檢測(cè)，每10 dB逐級(jí)遞減，接近反應(yīng)閾值時(shí)，改為每級(jí)5 dB上下遞增或遞減，以引出波Ⅴ的最小刺激聲強(qiáng)為ABR反應(yīng)閾。

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測(cè):采用IHS Smart耳聲發(fā)射儀進(jìn)行，輸入耳機(jī)為10D OAE Probe插入式耳機(jī)。刺激聲為純音，刺激條件為L(zhǎng)1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，f2/f1≈1.22，f2頻率范圍為0.75～8 kHz，每倍頻程選測(cè)2點(diǎn)，每頻率點(diǎn)疊加32次，DPOAE反應(yīng)幅值確定為2f1-f2信噪比≥6 dB。

2 結(jié)果

2.17例患兒臨床表現(xiàn)及聽力檢測(cè)結(jié)果 7例均表現(xiàn)為不明原因的雙耳聽力突然下降，不伴耳鳴、耳痛及眩暈癥狀，未伴發(fā)精神異樣表現(xiàn)。初診時(shí)僅行PTT和聲導(dǎo)抗檢測(cè)，0.125～8 kHz氣導(dǎo)聽閾為65～100 dB HL，平均80.71 dB HL；0.25～4 kHz骨導(dǎo)聽閾未能檢出；其中5例表現(xiàn)為重度聽力損失，1例表現(xiàn)為中重度聽力損失，極重度聽力損失1例，PTT圖均呈水平型。7例患兒雙耳鼓室圖均為A型，鐙骨肌聲反射閾(ART)為85～95 dB HL，平均89.28 dB HL。7例患兒的顳骨高分辨CT(HRCT)檢查無異常顯示；故臨床初步診斷為“突發(fā)性聾”，并給予治療。

2.2誤治及確診情況 本組7例兒童精神性聾中有6例按照“突發(fā)性聾”治療3～7天，在此期間，發(fā)現(xiàn)有4例偶可聽到問話，有2例自述可以聽到聲音了，但復(fù)查PTT時(shí)，結(jié)果與初診時(shí)幾乎相同，經(jīng)多次重復(fù)檢測(cè)無波動(dòng)性變化；1例他院轉(zhuǎn)診患兒曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按突發(fā)性聾治療約30天，期間也偶表現(xiàn)為聽到聲音。故而進(jìn)行了DPOAE和ABR檢測(cè)，結(jié)果顯示7例患兒雙耳DPOAE反應(yīng)幅值均在正常范圍，ABR反應(yīng)閾為15～20 dB nHL；確診7例患兒為精神性聾，并給予安慰劑及心理暗示治療，7例患兒均康復(fù)。

2.3典型病例 例1，女，13歲。30天前不明原因雙耳聽力下降，不伴耳鳴、耳痛及眩暈癥狀；無耳及頭部外傷史，無耳毒性藥物用藥史，無病毒性疾病感染史，無耳聾家族遺傳史?；純撼跗诎l(fā)病時(shí)即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)PTT檢測(cè)，左耳氣導(dǎo)平均聽閾74.28 dB HL，右耳75 dB HL。雙耳骨導(dǎo)聽閾于聽力計(jì)最高輸出強(qiáng)度未能檢出。雙耳鼓室圖均為A型，鼓室壓和聲順值正常；雙耳鐙骨肌反射閾在1 kHz左耳95 dB HL引出，右耳90 dB HL引出；顳骨HRCT檢查無異常。按突發(fā)性聾治療近30天，聽力未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診我院。入院檢查雙側(cè)外耳道正常，雙側(cè)鼓膜標(biāo)志清晰。復(fù)查PTT和聲導(dǎo)抗檢測(cè)與當(dāng)?shù)爻踉\時(shí)檢測(cè)結(jié)果無異，經(jīng)仔細(xì)詢問家長(zhǎng)，其反映患兒在患病期間曾表現(xiàn)出能聽到聲音。經(jīng)ABR檢測(cè)，雙耳反應(yīng)閾值均為15 dB nHL；雙耳DPOAE反應(yīng)幅值正常，診斷為精神性聾。經(jīng)追問病史，家長(zhǎng)表述對(duì)孩子學(xué)習(xí)有要求過于嚴(yán)苛的情況；該患兒經(jīng)安慰劑和心理暗示治療聽力逐漸康復(fù)，1年后隨訪，無復(fù)發(fā)。

3 討論

兒童精神性聾是由精神因素所引起，其外周聽覺系統(tǒng)和聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)徑路多不存在器質(zhì)性疾病。由于發(fā)病兒童年齡小，誘發(fā)因素不明顯，當(dāng)兒童突然發(fā)生聽力下降且又不伴明顯的精神癥狀時(shí)，誘發(fā)該病的因素易被掩蓋，容易發(fā)生誤診誤治。本文7例精神性聾兒童均表現(xiàn)為不明原因的雙耳聽力突然下降，且無明顯的精神癥狀。趙暉等[2]報(bào)道的5例精神性聾患者亦是雙耳發(fā)病，未見有精神異常表現(xiàn)，而且還發(fā)現(xiàn)在確診的突發(fā)性聾中有1%為精神性聾。Schmidt等[3]研究報(bào)道兒童精神性聾的發(fā)病率占兒童突發(fā)性聾的1%～3%；李鳳嬌等[4]認(rèn)為精神因素也是導(dǎo)致兒童突發(fā)性聾的原因之一。因此，對(duì)于兒童突然發(fā)生的雙耳重度或極重度聽力下降，且原因不明的，應(yīng)給予特別關(guān)注，除外存在精神因素誘發(fā)聽力下降的情況。

國(guó)內(nèi)曾有研究報(bào)道了11例15～34歲的精神性聾患者，其中男性患者2例，女性患者9例[5]；馬晶等[6]在對(duì)以失聽為主要癥狀的兒童精神性聾的報(bào)道中也顯示女性患者較多。范新泰等[7]報(bào)道的2例兒童精神性聾也是女性，且最小患兒年齡僅8歲；本文7例精神性聾兒童有6例為女性，僅1例為男性。表明在兒童精神性聾中女性發(fā)病率高于男性，且低齡化特征顯著。這種情況似與兒童身心發(fā)育不完善，心理壓力承受能力較弱有關(guān)，尤其是女性患兒這種情況更為顯著。

有研究顯示兒童精神性聾有單耳發(fā)病，也有雙耳發(fā)病，但是雙耳發(fā)病較多，且“聽力損失”程度較重[2,5，6]。趙暉等[2]報(bào)道的5例精神性聾患者的PTT為雙側(cè)極重度聽力損失，其中3例的PTT檢測(cè)無反應(yīng)。本文7例精神性聾兒童雙耳PTT圖呈水平型，“聽力損失”為中重度～極重度。表明雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聽力損失是兒童精神性聾的一個(gè)特征性表現(xiàn)，故對(duì)于兒童表現(xiàn)出的突發(fā)雙耳聽力下降，且程度較重的情況時(shí)，要特別注意做好突發(fā)性聾和精神性聾的鑒別診斷，避免誤診誤治。

精神性聾與偽聾的一個(gè)共同特點(diǎn)都是假性聽力損失，不存在器質(zhì)性病變。但是偽聾多有外傷史，或者是為賠償、傷殘鑒定等情況，故臨床對(duì)其表現(xiàn)出的聽力損失的真?zhèn)螘?huì)非常關(guān)注。無疑會(huì)應(yīng)用客觀聽力檢測(cè)方法，如：ABR反應(yīng)閾的檢測(cè)，以便確診其是否存在聽力損失。本文7例精神性聾兒童由于不存在耳及頭部外傷史，又表現(xiàn)出雙耳突發(fā)性聽力下降，忽視了存在假性聽力損失的情況。主客觀聽力學(xué)檢測(cè)結(jié)果的分離現(xiàn)象有助于對(duì)假性聽力損失做出研判，如文中編號(hào)為5和7的患兒(見表1)即存在主客觀聽力檢測(cè)結(jié)果分離現(xiàn)象，或是因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)欠缺，或存在研判失誤，最終導(dǎo)致誤診；而文中編號(hào)1、2、3、4和6的患兒的PTT和ART并不存在分離現(xiàn)象，這種情況較為隱匿，極易與突發(fā)性聾混淆，而被誤診，臨床對(duì)這種情況應(yīng)予以特別關(guān)注。

本組7例精神性聾兒童有6例被誤治3～7天，1例他院轉(zhuǎn)診患兒在當(dāng)?shù)匕赐话l(fā)性聾治療近30天；患兒被誤診誤治不僅延誤病情，不恰當(dāng)?shù)闹委煾鼤?huì)給患兒增加不必要的痛苦。故對(duì)于兒童表現(xiàn)出的突發(fā)性聽力下降，在臨床診治中應(yīng)仔細(xì)詢問病情，細(xì)究發(fā)病誘因。應(yīng)注意與突發(fā)性聾鑒別，兒童精神性聾主要源于精神心理刺激或創(chuàng)傷，及時(shí)給予有效治療效果良好。本組7例患兒明確診斷后，給予安慰劑和心理暗示治療很快得到康復(fù)。

對(duì)于兒童不明原因的雙耳突然的聽力下降，在注意排除器質(zhì)性病變、占位性病變以及內(nèi)耳發(fā)育畸形引發(fā)的聽力下降的同時(shí)，應(yīng)特別注意了解患兒有否精神因素誘發(fā)“聽力下降”的情況[8]，并注意做好與突發(fā)性聾的鑒別診斷。注意采用多項(xiàng)或系列聽力學(xué)檢測(cè)方法，特別要重視ABR檢測(cè)，或DPOAE檢測(cè)，以防誤診。