王素芳 韓富根 許瑩 張杰

Turner綜合征(turner syndrome,TS)即先天性卵巢發(fā)育不全綜合征，是由于全部或部分體細胞中一條X染色體完全或部分缺失導(dǎo)致女童生長發(fā)育異常的一種常見疾病，發(fā)病率為活產(chǎn)女嬰的1/5 000～1/2 000；典型的臨床表現(xiàn)為性腺發(fā)育不良，身材矮小，具有特殊的軀體特征(如頸蹼、盾狀胸、肘外翻)等，此外部分患者還有智力低下、認知障礙等多種臨床表現(xiàn)[1]；聽力障礙也是其常見癥狀之一，主要包括中耳炎和感音神經(jīng)性聾[2,3]，其發(fā)病機制可能涉及雌激素、染色體、基因等方面。由于細胞代謝周期延長和缺乏控制生長的基因,如位于X染色體短臂上的矮小同源盒基因(short stature homeobox containing gene,SHOX)，會造成第一、第二咽弓異常,繼而導(dǎo)致耳廓、顳骨、耳蝸及咽鼓管發(fā)育異常，引發(fā)包括中耳膽脂瘤在內(nèi)的各型中耳炎[4]。2018年10月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治1例核型“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”的TS合并中耳膽脂瘤的患兒，現(xiàn)報道如下，并進行相關(guān)文獻復(fù)習，以期探討其臨床特點，避免延誤診治。

1 病例資料

患兒，女，13歲，于2018年9月以“右耳間斷流膿、血性分泌物1年”為主訴就診，耳鏡檢查右側(cè)外耳道內(nèi)大量肉芽樣物及膿性分泌物(圖1)，在門診按化膿性中耳炎、外耳道炎給予抗生素治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)查耳鏡顯示耳道通暢，鼓膜混濁，松弛部可見穿孔及白色上皮形成(圖2)，建議顳骨CT檢查，患兒家長未遵醫(yī)囑完成檢查。2018年10月患兒再發(fā)耳流膿就診，耳鏡檢查右側(cè)耳道再次出現(xiàn)大量肉芽樣物充填(圖3)，顳骨CT顯示腦膜低位，乳突氣化不良，右側(cè)耳道、中耳、乳突內(nèi)軟組織密度影，聽小骨骨質(zhì)密度減低(圖4)，以“中耳膽脂瘤”收入院。入院體檢：雙側(cè)耳廓招風耳畸形，耳鏡檢查右側(cè)耳道內(nèi)肉芽樣新生物，鼓膜不可窺及。純音聽閾測試顯示右耳傳導(dǎo)性耳聾(0.25～8 kHz氣導(dǎo)聽閾分別為70、75、75、70、60、50 dB HL,0.25～4 kHz骨導(dǎo)聽閾分別為0、0、5、5、5 dB HL)?；純?年前經(jīng)內(nèi)分泌科診斷為Turner綜合征，核型“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”。體格檢查：身高130.4 cm，體重25 kg，發(fā)際達頸部，有頸蹼、肘外翻，雙側(cè)乳房B1期，外陰幼女型。入院診斷“右側(cè)中耳膽脂瘤，Turner綜合征”。

于2018年10月21日全麻下行右側(cè)乳突根治及鼓室成形術(shù)，術(shù)中見外耳道大量肉芽樣物充填(圖5)，清理肉芽后見鼓膜松弛部穿孔，外耳道后上壁部分骨質(zhì)破壞，可見白色膽脂瘤上皮；取耳后切口，充分顯露上鼓室外側(cè)壁及乳突骨區(qū)，切除乳突皮質(zhì)，行乳突輪廓化，探查鼓竇、鼓室，見膽脂瘤樣物填充(圖6)，切除骨性外耳道后壁，完成鼓竇、上鼓室及乳突開放，清除膽脂瘤、肉芽等病變組織，探查中、下鼓室病變與聽骨鏈，見砧骨長腳破壞，鐙骨頭完整；開放后鼓室，清除其病變組織及破壞聽骨，同期行全人工聽骨植入(PORP)重建聽力，游離顳肌筋膜修復(fù)鼓膜穿孔，同時行耳甲腔成型，外耳道皮瓣復(fù)位，碘仿紗條填塞術(shù)腔。術(shù)后病變組織病理檢查示膽脂瘤繼發(fā)慢性化膿性炎癥，異物肉芽腫形成(圖7、8)。術(shù)后1個月復(fù)查術(shù)腔干燥(圖9)，術(shù)后6個月復(fù)查純音測聽0.25～8 kHz氣導(dǎo)聽閾為35、40、40、40、30、20 dB HL，0.25～4 kHz骨導(dǎo)聽閾為20、20、20、25、25 dB HL，氣骨導(dǎo)差較術(shù)前減小30 dB,隨訪半年無感染及復(fù)發(fā)。

2 討論

中耳膽脂瘤是一種嚴重的中耳疾患，兒童患病率為3/18萬～6/10萬，常表現(xiàn)為鼓膜內(nèi)陷袋形成，鱗狀上皮堆積，繼發(fā)慢性感染、聽骨破壞、導(dǎo)致傳導(dǎo)性聽力損失，可引起顱內(nèi)外等并發(fā)癥，如：腦膜炎、腦膿腫、耳后骨膜下膿腫、迷路炎等[5]。據(jù)國外報道，與其他以顱面發(fā)育異常為特征的綜合征一樣，中耳膽脂瘤在TS中具有較高的患病率及強侵襲性，患有TS的兒童中膽脂瘤的發(fā)病率是普通人群的1 000倍[6]；并且發(fā)現(xiàn)核型為45，X或46，XiXq，慢性中耳炎、鼓膜內(nèi)陷、耳道炎性息肉以及持續(xù)性耳鳴等是膽脂瘤發(fā)生發(fā)展的高風險因素[7，8]。本例患兒核型為“45,X,O/46,X,X(99%/1%)”，具有耳部反復(fù)膿、血性分泌物及耳道內(nèi)反復(fù)大量炎性息肉增生、快速進展的臨床特點，與上述文獻報告相符。荷蘭Verver等[9]研究了60例1.7～21.2歲診斷為TS的女孩，發(fā)現(xiàn)3例4耳患有中耳膽脂瘤，其中2例3耳為復(fù)發(fā)性膽脂瘤，并且因術(shù)后持續(xù)流膿需佩戴骨錨式助聽器以改善聽力。

目前我國尚無系統(tǒng)的關(guān)于TS患者耳科及聽力學(xué)方面的研究，按TS的發(fā)病率,中國患者應(yīng)不在少數(shù)，而TS患兒通常在兒童內(nèi)分泌科就診，提示耳科及內(nèi)分泌醫(yī)師對該類患兒的耳科情況應(yīng)給予足夠的重視；核型為“45，X”和“46，XiXq”，患有中耳炎、鼓膜內(nèi)陷及持續(xù)性耳鳴的患兒可能發(fā)生中耳膽脂瘤，應(yīng)重點關(guān)注，定期隨訪，及時早期診斷，并給予適當及有效的治療。

關(guān)于TS合并中耳膽脂瘤的手術(shù)方式的選擇，盡管在普通兒童人群中，考慮到非生理性外耳道結(jié)構(gòu)對于生活質(zhì)量的影響，一般首先考慮接近生理結(jié)構(gòu)的完壁式鼓室成形術(shù)(intact canal wall mastoidectomy with tympanoplasty,ICW)，但由于小兒咽鼓管機能不良傾向的影響，ICW最大的不足是含氣的上鼓室和乳突腔的負壓會使鼓膜重新內(nèi)陷再次形成膽脂瘤,并且由于本例患兒乳突氣化不良、腦膜低位、病變范圍廣泛、上鼓室外側(cè)壁、聽骨破壞嚴重，故選擇伴乳突根治的鼓室成型術(shù)(canal wall down mastoidectomy with tympanoplasty,CWD)[10]。Diego等[11]也認為TS患兒中耳膽脂瘤的手術(shù)選擇主要是根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)評估及術(shù)中膽脂瘤病變情況來選擇手術(shù)方式，對于外耳道后上壁破壞嚴重、非氣化型乳突、迷路瘺管、復(fù)發(fā)性的膽脂瘤或者術(shù)后無法充分隨訪者都應(yīng)當毫不猶豫地選擇開放式術(shù)式。當然，根據(jù)O’Malley等[12]的研究，以顱面異常為特征的相關(guān)綜合征，不應(yīng)當作為實行開放式手術(shù)的一個指征，對于可以定期隨訪的上鼓室膽脂瘤患者，因為完璧式手術(shù)接近正常解剖和功能的優(yōu)勢，即使在TS患兒中也可以選擇。

Lim等[8]的研究中有4例TS患兒術(shù)后獲得了約7～40 dB氣骨導(dǎo)差的改善,其余8例氣骨導(dǎo)差下降8～23 dB,術(shù)后所有患兒的骨傳導(dǎo)閾值未發(fā)生改變，兩例患兒在膽脂瘤術(shù)后需要助聽器以改善聽力。Diego等[11]的研究也獲得了類似的結(jié)果，所有病例的骨導(dǎo)閾值未受到影響，有30%的患者可獲得0～20 dB氣骨導(dǎo)差的改善，有5例患兒術(shù)后需要助聽器，其中2例受益于傳統(tǒng)助聽器，其余3例患兒由于術(shù)后耳溢液接受了骨錨式助聽器[11]。本文病例氣骨導(dǎo)差改善約30 dB，因隨訪時間較短，且該病例未合并感音神經(jīng)性聽力損失，不能完全與上述研究結(jié)果相比較；后期仍應(yīng)密切隨訪觀察有無膽脂瘤復(fù)發(fā)及合并感音神經(jīng)性聽力損失的發(fā)生。

TS患兒患中耳膽脂瘤與普通兒童膽脂瘤的診斷及治療既有共性，也有個性?？紤]到膽脂瘤潛在的嚴重并發(fā)癥，兒童內(nèi)分泌科、TS患兒家長以及耳鼻喉科醫(yī)師需要更加積極主動，應(yīng)當教育患兒家長注意識別嚴重的中耳疾患癥狀，如出現(xiàn)持續(xù)的耳溢液、惡臭、上皮樣或血性分泌物等，應(yīng)及時就診。另外也可對兒科醫(yī)師進行相關(guān)的耳鏡檢查培訓(xùn)，識別特征性的鼓膜慢性穿孔、內(nèi)陷袋形成以及耳部息肉，以幫助盡早轉(zhuǎn)診，避免此類患兒膽脂瘤進一步發(fā)展和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。