姚壽國(guó) 史波寧 陳淑飛 顧黎黎

新生兒聽(tīng)力損失是常見(jiàn)先天性缺陷，若不能及時(shí)診斷、治療，將直接影響其日后語(yǔ)言功能及智力發(fā)育，可見(jiàn)新生兒聽(tīng)力損失早診斷、早治療的重要性[1]。新生兒聽(tīng)力篩查能夠早期判斷新生兒聽(tīng)力障礙，并根據(jù)情況給予適當(dāng)干預(yù)，防止新生兒發(fā)育過(guò)程中因聽(tīng)力障礙造成的語(yǔ)言及智力缺損[2,3]。聽(tīng)性腦干反應(yīng)是新生兒聽(tīng)力測(cè)試常用的檢查方法，特別是在新生兒聽(tīng)力損害嚴(yán)重程度方面具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，是嬰幼兒聽(tīng)力檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但因新生兒在聽(tīng)力篩查時(shí)，日齡較小，無(wú)法很好的配合聽(tīng)力篩查，造成新生兒聽(tīng)力初篩假陽(yáng)性率偏高，其中很多是由于中耳功能異常造成的[5]。聲導(dǎo)抗測(cè)試是一種準(zhǔn)確、客觀、快速檢測(cè)傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失的測(cè)試方法，在成人中，采取226 Hz低頻探測(cè)音的聲導(dǎo)抗測(cè)試來(lái)評(píng)估以勁度聲納為主的中耳功能，其診斷價(jià)值已被證實(shí)，但其不適用于以質(zhì)量聲納為主的嬰幼兒中耳功能評(píng)估[6]。國(guó)外有研究采用1 000 Hz高頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試新生兒中耳功能，并提出1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查極有可能成為新生兒中耳相關(guān)疾病的有效檢查方案[7]。因此，本研究通過(guò)分析新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)新生兒1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗結(jié)果，探討1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗在聽(tīng)力篩查未通過(guò)新生兒聽(tīng)力評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 收集2018年1月至2019年12月期間在寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行聽(tīng)力測(cè)試的新生兒臨床資料，均于出生后3～7天完成初篩，初篩未通過(guò)者在出生后42天內(nèi)完成復(fù)篩，初篩和復(fù)篩均采用DPOAE聯(lián)合AABR。選取聽(tīng)力篩查未通過(guò)的531例(820耳)作為觀察組，其中，男278例，女253例；日齡8～40 d，平均21.48±4.55 d；體重2.50～4.20 kg，平均3.31±0.32 kg。根據(jù)聽(tīng)力篩查結(jié)果分為三組：DPOAE及AABR均未通過(guò)者337例527耳為A組，DPOAE未通過(guò)但AABR通過(guò)者192例289耳為B組，DPOAE通過(guò)但AABR未通過(guò)者2例4耳為C組。選取聽(tīng)力初篩DPOAE和AABR均通過(guò)的1 000例(2 000耳)新生兒作為對(duì)照組(D組)，其中男524例，女476例；日齡6～40 d，平均21.44±4.52 d；體重2.60～4.20 kg，平均3.36±0.35 kg。研究組與對(duì)照組新生兒性別、日齡、體重比較，均衡性良好(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為足月新生兒；②新生兒聽(tīng)力篩查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高膽紅素血癥；②妊娠期母體異常造成的聽(tīng)力障礙；③有聽(tīng)力障礙家族遺傳史；④外耳道畸形或內(nèi)、外耳道病變的新生兒；⑤新生兒合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑥因個(gè)體因素暫住在NICU的新生兒。

1.3聽(tīng)力篩查及聲導(dǎo)抗測(cè)試方法

1.3.1DPOAE篩查方法 采用德國(guó)MAICO ERO SCAN耳聲發(fā)射儀，選取DPOAE測(cè)試模式，刺激聲f2為2、3、4和5 kHz，f2/f1=1.2，L1=65 dB SPL，L2=55 dB SPL，以每個(gè)測(cè)試頻率引出的DP值不小于-5 dB SPL、信噪比SNR不小于3 dB為通過(guò)，且4個(gè)測(cè)試頻率中至少3個(gè)頻率符合以上條件，測(cè)試結(jié)果自動(dòng)判定為通過(guò)，否則判定為不通過(guò)。

1.3.2AABR篩查方法 采用德國(guó)MAICO SCREEENER MB11聽(tīng)力篩查儀，在電磁屏蔽室隔音室內(nèi)，受試兒睡眠狀態(tài)下，貝爾風(fēng)罩住耳廓，探頭置于前額，給予CE-Chirp TM刺激聲，帶通濾波100～3 000 Hz，刺激聲強(qiáng)度35 dB nHL，速率21次/秒，疊加1 000次，由系統(tǒng)自動(dòng)判定通過(guò)與否。

1.3.31 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試 采用美國(guó)GSI TympStar VersionⅡ中耳分析儀，選擇1 000 Hz探測(cè)音，測(cè)試起始?jí)毫?200 daPa，終止壓力-400 daPa，壓力變化速率200 daPa/s，方向由正到負(fù)，選擇描記聲導(dǎo)抗Ya曲線圖。

對(duì)比四組新生兒1 000 Hz聲導(dǎo)納Ya圖類型，在Ya圖上作一條基線連接曲線的+200 daPa到-400 daPa，當(dāng)曲線全部或部分在基線上方時(shí)，從基線上方曲線距基線最遠(yuǎn)點(diǎn)作一條與Y軸的平行線，測(cè)量該點(diǎn)到基線的聲導(dǎo)納值(正峰型，圖1a、b)；當(dāng)曲線全部在基線下方時(shí)，從基線下方曲線距基線最遠(yuǎn)點(diǎn)作一條與Y軸的平行線，測(cè)量該點(diǎn)到基線的聲導(dǎo)納值(負(fù)峰型，圖1c)；當(dāng)曲線平坦或者在基線上多個(gè)小幅波動(dòng)時(shí)，不測(cè)量聲導(dǎo)納值(不確定型，圖1d、e)。根據(jù)既往研究成果，將正峰型為正常，負(fù)峰型及不確定型為異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，觀察組和對(duì)照組所有計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表1可見(jiàn)A、B、C、D四組1 000 Hz聲導(dǎo)抗Ya圖分型比較有顯著性差異，其中A組和B組異常率顯著高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 A、B、C、D四組1 000 Hz聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果比較(耳，%)

3 討論

新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)者中假陽(yáng)性率較高，即初篩陽(yáng)性但最終復(fù)篩和診斷聽(tīng)力無(wú)異常的比例較高，其中很多是由于中耳功能異常造成的[8]。聽(tīng)力篩查未通過(guò)的新生兒，要注意評(píng)估中耳功能，及早發(fā)現(xiàn)篩查未通過(guò)的真實(shí)原因。

新生兒中耳生理特征有別于成人，其原因可能為新生兒中耳系統(tǒng)的質(zhì)量因素比重較大，中耳結(jié)構(gòu)間充質(zhì)組織附著、中耳腔羊水清除不完全[9]；同時(shí)，由于其外耳道骨縫較寬，外耳道皮膚厚而松軟[10，11]，在外界壓力作用下易出現(xiàn)類似于鼓膜的運(yùn)動(dòng)，對(duì)鼓室圖的形態(tài)影響相對(duì)較大[12，13]，造成聽(tīng)力篩查未通過(guò)的新生兒鼓室圖Ya曲線異常型(負(fù)壓型和不確定型)占比較大。因此，對(duì)勁度變化敏感的226 Hz低頻探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢測(cè)新生兒中耳功能是不適合的，而對(duì)質(zhì)量聲導(dǎo)納變化更敏感的1 000 Hz高頻探測(cè)音更為適合[14]。不同方法測(cè)量1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)納值對(duì)中耳功能的診斷價(jià)值亦不同，有研究通過(guò)對(duì)比Linder/Jerger法、Baldwin法和基線法三種不同測(cè)量方法的差異，發(fā)現(xiàn)采用基線法測(cè)量Ya圖，由于避免了儀器自動(dòng)補(bǔ)償造成低于X軸的部分曲線數(shù)據(jù)丟失，進(jìn)而排除了由此造成結(jié)果的不準(zhǔn)確；計(jì)算峰壓點(diǎn)與基線間的距離，正峰型示中耳功能正常，負(fù)峰型及不確定型示中耳功能異常，主要見(jiàn)于中耳炎和中耳積液，以中耳CT檢查為參考基準(zhǔn)，該方法的敏感性為94%，特異性為92%[15]。故本文采用基線法測(cè)量Ya圖判斷鼓室導(dǎo)納圖的類型。

本研究結(jié)果顯示，DPOAE和AABR均未通過(guò)的A組和DPOAE未通過(guò)AABR通過(guò)的B組1 000 Hz聲導(dǎo)抗Ya圖異常型比例較高，與對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，而DPOAE通過(guò)AABR未通過(guò)的C組2例4耳均為正常型(經(jīng)進(jìn)一步檢查均診斷為聽(tīng)神經(jīng)病)。表明如果初篩或復(fù)篩未通過(guò)的新生兒再采用1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查，可早期判斷新生兒中耳功能，降低假陽(yáng)性率。由于外耳道羊水或輕度中耳問(wèn)題，AABR能通過(guò)但DPOAE不能通過(guò)，這是由于DPOAE檢查時(shí)探測(cè)音自外耳道進(jìn)入內(nèi)耳，畸變聲信號(hào)從內(nèi)耳傳出至外耳道，中耳病變對(duì)檢查產(chǎn)生雙重影響，并且畸變聲信號(hào)強(qiáng)度較小更易受影響；而AABR檢查時(shí)中耳病變只對(duì)刺激聲產(chǎn)生一次衰減，從這個(gè)角度說(shuō)明AABR篩查優(yōu)于OAE篩查，可一定程度減少假陽(yáng)性率的發(fā)生。

綜上所述，采用DPOAE聯(lián)合AABR進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查時(shí)，對(duì)初篩或復(fù)篩未通過(guò)的新生兒，再采用1 000 Hz探測(cè)音聲導(dǎo)抗檢查可早期判斷新生兒中耳功能，降低聽(tīng)力篩查的假陽(yáng)性率。