朱艷香 劉文彬 陳菲 宋廣樸 謝微

突發(fā)性聾(sudden deafness，SD)病因復(fù)雜，發(fā)病機制不明，臨床療效差異較大[1]。糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療SD較為認可的藥物，但單獨應(yīng)用效果往往不佳，為此我國2015年診療指南[2]推薦采用合理的聯(lián)合治療。高壓氧通過增加內(nèi)耳供氧、改善微循環(huán)，從而促進聽力恢復(fù)[3]，2012年美國突聾臨床實踐指南將高壓氧與糖皮質(zhì)激素作為同一治療層次的選擇項[4]，目前已作為臨床治療SD的常用輔助手段。鼓室注射糖皮質(zhì)激素用于SD初始治療的效果與全身應(yīng)用相近，優(yōu)點是不會出現(xiàn)全身副作用[5]。本研究對162例突聾患者給予鼓室注射甲強龍及高壓氧聯(lián)合治療，旨在探討甲強龍鼓室給藥聯(lián)合不同療程高壓氧治療SD的療效及影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2012年1月至2019年6月入院治療的單側(cè)SD患者為研究對象，且符合2015中華醫(yī)學(xué)會突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18歲以上；②發(fā)病至就診時間2周以內(nèi)；③除第八顱神經(jīng)受損外無其他顱神經(jīng)損傷；④無嚴重精神疾??；④就診前未接受過相關(guān)治療；⑤對治療方案所用藥物無禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有耳毒性藥物應(yīng)用史、腦外傷、噪聲損傷等確切原因所致耳聾者或有耳聾家族史；②增強CT和/或MRI檢查顯示內(nèi)聽道占位；③對糖皮質(zhì)激素或高壓氧不能耐受者；④未完成治療或資料不全者。按照隨機數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的162例(162耳)SD患者隨機分為A組和B組，每組81例；兩組臨床資料比較，均衡性良好(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組臨床資料比較(例)

1.2治療方案

1.2.1基礎(chǔ)治療 兩組患者入院后即采用以下治療：甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司，規(guī)格0.5毫克/片)口服，1片/次，3次/天，連續(xù)28天；銀杏葉提取物注射液(臺灣濟生化學(xué)制藥廠股份有限公司，規(guī)格17.5 mg/5 ml)10 ml溶于250 ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/天，連續(xù)7天；全頻下降型另加巴曲酶注射液(北京托畢西藥業(yè)有限公司,規(guī)格5 BU/支)治療,2支溶于100 ml生理鹽水中緩慢靜脈滴注，首次劑量加倍，隔日用藥，3次/療程，治療期間纖維蛋白原控制在1.0 g/L以內(nèi)。伴眩暈者予以鹽酸倍他司汀(格蘭泰成員意大利Formenti制藥公司，規(guī)格8毫克/片)口服，2片/次，3次/天。

1.2.2高壓氧治療 在采用上述基礎(chǔ)治療的同時，兩組分別給予高壓氧治療，壓力設(shè)置為0.18～0.22 MPa，120分/次，2次/天,3天后1次/天，A組治療20次，B組治療10次。

1.2.3甲強龍鼓室注射 患者取坐位或側(cè)臥位，患耳朝上，酒精皮膚消毒后局部表面麻醉，在耳內(nèi)鏡輔助下行鼓膜前下或后下象限穿刺，向鼓室內(nèi)緩慢注射甲強龍0.5 ml(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，比利時輝瑞公司生產(chǎn)，規(guī)格40 mg/ml，國藥準(zhǔn)字H20130301),1次/2天，共5次。鼓室內(nèi)注藥后囑患者避免吞咽等動作，保持固定體位30 min以防藥物流失。

1.3療效判定 所有患者治療結(jié)束后行純音聽閾復(fù)查。依據(jù)指南[2]進行療效分級：受損頻率聽閾恢復(fù)正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平，耳鳴消失，1個月以上隨訪不復(fù)發(fā)為痊愈；受損頻率平均聽力改善>30 dB，耳鳴明顯減輕，聽力基本恢復(fù)正常為顯效；受損頻率平均聽力改善15～30 dB，耳鳴有所減輕為有效；受損頻率平均聽力改善<15 dB，耳鳴無改善，甚至加重為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或fisher精確檢驗。采用Logistic回歸分析檢測影響療效的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后純音聽閾比較 兩組治療后純音平均聽閾均較治療前有改善(P<0.05)，但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后純音平均聽閾比較

2.2兩組療效比較 A組、B組總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組不同聽閾曲線類型者療效及總有效率比較(例)

2.3影響療效的因素分析 根據(jù)受損頻率聽力是否改善15 dB分為有效組(101例)與無效組(61例)，有效組病程、伴眩暈、初診聽閾、全聾型、入院至開始高壓氧治療間隔天數(shù)與無效組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。以療效(賦值：無效=0，有效=1)為因變量，以單因素分析中(表4)有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量進行多因素回歸分析，病程、初診聽閾、入院至開始高壓氧治療間隔天數(shù)賦值：連續(xù)變量；伴眩暈、全聾型賦值：否=0，是=1；結(jié)果顯示，病程、伴眩暈、全聾型、入院至開始高壓氧治療間隔天數(shù)對療效有顯著影響(P<0.05)(表5)。

表4 有效組和無效組臨床資料比較

表5 多因素回歸分析結(jié)果

2.4不良反應(yīng) A、B兩組均未發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔、鼓室內(nèi)感染及血糖、血壓明顯波動；A組和B組分別有2例和3例首次高壓氧治療時出現(xiàn)輕微耳痛癥狀，未特殊處理，次日緩解。

3 討論

糖皮質(zhì)激素是治療SD的一線藥物，作用機制為抗炎和抑制免疫。鼓室給藥治療SD的理論依據(jù)是藥物可經(jīng)圓窗膜滲入耳蝸[6],相對于全身給藥，鼓室給藥可獲得較高的外淋巴濃度，靶向性強、起效快，是另一個可靠而有效的給藥途徑，并且為全身用藥不能耐受的患者提供了補救治療的手段。高壓氧治療突發(fā)性聾的機制為：通過增加內(nèi)耳氧供，改善內(nèi)耳缺氧和血液循環(huán)狀態(tài)，減輕缺血再灌注、氧自由基及免疫炎癥反應(yīng)對內(nèi)耳的損傷，緩解內(nèi)耳迷路水腫等[7]。一項較大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計結(jié)果[8]表明，糖皮質(zhì)激素與高壓氧聯(lián)合治療SD的效果好于單用糖皮質(zhì)激素，為激素與高壓氧聯(lián)合治療SD提供了依據(jù)。目前高壓氧已被越來越多的應(yīng)用于SD的輔助治療，但由于SD的療效受多種因素影響，在治療方案尤其是治療療程上不盡一致。

高壓氧輔助治療SD的療程，國內(nèi)外研究尚無定論。國內(nèi)有研究顯示, 20次高壓氧輔助治療對于不同聽閾曲線類型的SD療效滿意[9]；另有研究報道20次高壓氧治療足以獲得其輔助治療效果,增加高壓氧治療次數(shù)并不能增加其聽力療效[10]；還有主張10次作為一療程，二至三個療程效果明顯[11]；而國外有研究認為高壓氧治療次數(shù)與聽力改善相關(guān)，治療次數(shù)越多預(yù)后越好[12]。本研究結(jié)果顯示，高壓氧治療20次和治療10次在聽力改善和總有效率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，與其他研究[13]結(jié)果一致，可能原因為：經(jīng)過10次高壓氧治療后，其治療作用已充分發(fā)揮，患者聽力狀況已基本平穩(wěn)，在此基礎(chǔ)上再增加療程難以獲得更多的聽力改善，患者的聽力預(yù)后與高壓氧治療次數(shù)無明顯相關(guān)性；也可能與以上各研究納入患者的病情不同有關(guān)。

除了療程外，影響突聾療效的因素很多，加之存在自愈的情況以及療效評估標(biāo)準(zhǔn)的差異，給高壓氧輔助治療SD的療效判定帶來了一定難度。性別、年齡、患耳側(cè)別、眩暈、耳鳴、合并疾病、治療時間早晚、初診聽力損失程度、聽閾曲線類型、入院至開始高壓氧治療間隔時間等都可能影響療效。本研究多因素分析結(jié)果顯示，病程、伴眩暈、全聾型、入院至開始高壓氧治療間隔時間長短等因素與療效有關(guān)，說明對于SD的治療越早，療效越好[14]。有文獻建議在SD發(fā)病后立即行高壓氧治療[15]；每推遲1天，有效率將下降8.5%[11]。本研究結(jié)果顯示入院至開始高壓氧治療的時間在1周內(nèi)明顯優(yōu)于1周后；有研究認為治療時間延誤將導(dǎo)致不良的預(yù)后，干預(yù)時間耽擱過長，患者的聽力損失將不能恢復(fù)[16]。伴眩暈是預(yù)后差的主要因素，全聾型患者多伴有眩暈、耳鳴等癥狀，毛細胞損傷較重，高壓氧聯(lián)合藥物干預(yù)也很難使其聽力損失恢復(fù)[17]；從文中結(jié)果看，本組對象中全聾型患者總有效率較低，提示全聾型是影響糖皮質(zhì)激素鼓室給藥聯(lián)合高壓氧治療SD療效的因素之一。另外，本研究中A、B兩組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，但有部分患者對多次高壓氧治療有恐懼排斥心理，因此在對患者進行有效的心理疏導(dǎo)和保證滿意療效的同時，療程的選擇十分重要。

綜上所述，甲強龍鼓室給藥聯(lián)合10次或20次高壓氧治療SD的療效無明顯差異，病程、伴眩暈、全聾型、入院至開始高壓氧治療時間長短是影響療效的可能因素。