劉睿清 劉銳 唐瑛 楊龍 張璐 馬燕

昆明地區(qū)位于云南省中部，地處云貴高原中部，海拔介于1 500至2 800米之間，屬于低緯度高原地區(qū)。該地區(qū)大氣壓608 mmHg，健康人在此環(huán)境下吸入氣體氧分壓低[1]。盡管人體和動物聽力檢測結(jié)果顯示，短暫的缺氧對嬰幼兒、成人和大鼠的聽力閾值無顯著影響[2,3]，但是也有研究顯示缺氧環(huán)境可改變耳蝸電位并影響聽力[4]。此外，不同海拔地區(qū)的正常人聽力閾值也存在差異。這些結(jié)果提示，高原地區(qū)的正常人聽力檢測的正常值可能具有地域特征。

學(xué)齡前兒童具有較高的分泌性中耳炎患病率[5]，對學(xué)齡前兒童進行中耳功能篩查可有效預(yù)防和及時干預(yù)中耳炎的發(fā)生和發(fā)展。當(dāng)前，適用于低緯高原地區(qū)的學(xué)齡前兒童中耳功能正常參考值仍然缺乏；本研究應(yīng)用聲導(dǎo)抗測試方法對昆明地區(qū)學(xué)齡前(3～6歲)兒童中耳功能進行檢測，以探討該地區(qū)學(xué)齡前聽力正常兒童的中耳功能正常參考值，為學(xué)齡前兒童中耳功能篩查提供有價值信息。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2017年3月至2018年3月間到昆明市婦幼保健院行常規(guī)體檢的2 716例(5 432耳)3～6歲聽力正常兒童為研究對象，所有納入對象均鼓膜外觀正常、無耳痛及耳悶病史、吐字發(fā)音清晰、言語交流正常。本項研究通過醫(yī)院及協(xié)作單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

本研究納入對象均來自昆明地區(qū)，包括昆明主城區(qū)、宜良縣、普寧縣和石林縣4個區(qū)域。其中，昆明主城區(qū)211例(男129例，女82例)，宜良縣1 124例(男544例，女580例)，晉寧縣614例(男307例，女307例)，石林縣767例(男417例，女350例)。各地區(qū)不同性別、不同年齡段(3～、4～、5～6歲)例數(shù)分布見表1，可見不論是男女，3～兒童所占比例最高，其次是4～歲，最低是5～6歲。

1.2聲導(dǎo)抗測試 聲導(dǎo)抗檢測采用德國MAICO公司easyTymp聲導(dǎo)抗儀(226 Hz探測音)，各地區(qū)測試人員統(tǒng)一培訓(xùn)后使用同一品牌、型號聲導(dǎo)抗測試儀在相同時間段為對象進行聲導(dǎo)抗測試，檢測均在安靜房間內(nèi)進行，記錄外耳道容積、中耳壓(絕對值)、聲順值、梯度四項指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料用頻數(shù)進行描述。按年齡、性別、地區(qū)分組，正態(tài)分布資料采用t檢驗或方差分析，對外耳道容積、中耳壓(絕對值)、聲順值、梯度四項指標(biāo)進行組間比較；對于非正態(tài)分布資料，男女間比較使用獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗，不同年齡組間使用Kruskal-Wallis檢驗，左右耳間比較采用秩和檢驗Wilcoxon Signed Rank Test，檢驗水準(zhǔn)為P=0.05。

2 結(jié)果

2.1總體對各項聲導(dǎo)抗檢測值 昆明地區(qū)2 716例(5 432耳)3～6歲聽力正常兒童外耳道容積平均值為0.74±2.22 ml，聲順值平均值為0.60±5.55 ml，中耳壓平均值為-38.71±79.58 daPa，梯度平均值為148.04±1.09 daPa(表2)。

表2 昆明地區(qū)學(xué)齡前兒童聲導(dǎo)抗各檢測指標(biāo)平均值及95%參考值(CI)范圍

2.2不同區(qū)域和性別受試聲導(dǎo)抗檢測指標(biāo)比較 不同性別間外耳道容積、聲順值、中耳壓和梯度比較顯示，外耳道容積、聲順值和梯度在男女童之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。各區(qū)域間受試者外耳道容積、聲順值和梯度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表3)。

表3 不同區(qū)域、不同性別學(xué)齡前兒童外耳道容積、中耳壓力、聲順值及梯度比較

2.3不同區(qū)域受試者不同性別左右耳聲導(dǎo)抗各項檢測指標(biāo)比較 分析不同區(qū)域男女童的左右耳間外耳道容積、聲順值、中耳壓和梯度差異，宜良縣男女童左右耳外耳道容積差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；石林縣男童的左右耳中耳壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；普寧縣及石林縣男童的左右耳聲順值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)在男女童內(nèi)部的左右耳間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表4、5)。

表4 各區(qū)域男女童外耳道容積、中耳壓力左右耳的比較

2.4不同區(qū)域、不同年齡段男女童聲導(dǎo)抗各項指標(biāo)比較 昆明主城區(qū)各年齡組男童的中耳壓和梯度、女童的梯度差異有統(tǒng)計學(xué)意義；宜良縣不同年齡組男女童中耳壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；普寧縣不同年齡組男童聲順值和石林縣不同年齡組男童外耳道容積、女童中耳壓力及男女童的聲順值和梯度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)(表6、7)。

四個區(qū)域兒童外耳道容積比較，F(xiàn)=8.331，P<0.001；中耳壓力比較，F(xiàn)=190.82，P<0.001；聲順值比較，F(xiàn)=214.81，P<0.001；梯度比較，F(xiàn)=32.25，P<0.001。

表5 各區(qū)域男女童左右耳聲順值、梯度的比較

表6 各區(qū)域不同年齡組男、女童外耳道容積及中耳壓力值比較

表7 各區(qū)域不同年齡組男、女童聲順值及梯度比較

3 討論

聲導(dǎo)抗檢測具有檢測快速、效率高、能客觀反映中耳內(nèi)氣體壓力的變化、積液、聽骨鏈及鼓膜活動等情況的特點，該方法靈敏度高，能分辨出中耳功能異常與否，對于兒童分泌性中耳炎的早期診斷具有重要臨床意義[6～8]。根據(jù)Maico公司及其他主流聲導(dǎo)抗儀生產(chǎn)公司的建議，兒童中耳功能常用參數(shù)正常值參考范圍如下：外耳道容積0.7～1.0 ml；中耳壓+50～-100 daPa；聲順值0.2～1.6 ml；226 Hz正常鼓室圖的梯度50～150 daPa。

盡管之前已有研究報道了學(xué)齡前兒童聲導(dǎo)抗指標(biāo)[9,10]，但是高原地區(qū)學(xué)齡前兒童的中耳功能正常組仍然缺乏正常參考范圍。本研究結(jié)果顯示低緯度高原昆明地區(qū)部分學(xué)齡前正常聽力兒童的外耳道容積、聲順值和梯度均值在男女童間存在性別差異，在昆明主城區(qū)、宜良縣、晉寧縣及石林縣四個區(qū)域的男童外耳道容積、聲順值高于女性，而昆明主城區(qū)和宜良縣女童的梯度值高于男性；此外，昆明主城區(qū)的男女童的外耳道容積、宜良縣男童的中耳壓、普寧縣男童聲順值在左右耳間存在統(tǒng)計學(xué)差異；主城區(qū)男童的外耳道容積、中耳壓力與女童無統(tǒng)計學(xué)差異，梯度和聲順與女童有統(tǒng)計學(xué)意義，宜良縣男女童外耳道容積、中耳壓力、聲順值及梯度均有顯著差異；晉寧縣男童聲順值和石林縣男女童的外耳道容積、中耳壓力、聲順值和梯度在不同年齡段之間有差異。

本組低緯高原昆明地區(qū)的學(xué)齡前兒童正常值范圍如下：外耳道容積0.67～0.80 ml，中耳壓-40.99～-39.43 daPa，聲順值0.44～0.76 ml，梯度145.91～150.17 daPa；對比推薦使用的正常值范圍，本研究所獲得參考值范圍仍處在推薦參考值范圍內(nèi)，但是區(qū)間的上下限數(shù)值與推薦參考值范圍相比明顯縮?。豢s小的參考值范圍將有助于提高檢測敏感性，發(fā)現(xiàn)中耳功能篩查中的異常受試者。本研究所獲得的中耳功能正常參考值可為高原地區(qū)提供參考。

聲導(dǎo)抗檢測結(jié)果存在耳別和性別差異在正常新生兒中有報道[11]；一些聲導(dǎo)抗正常值分析顯示中耳功能指標(biāo)在成年男性和女性、成年人和學(xué)齡兒童間[12]、學(xué)齡前不同年齡間[13]也存在差異。本研究對聲導(dǎo)抗測試數(shù)據(jù)進行性別、區(qū)域、耳別和年齡分層分析，可見外耳道容積、中耳壓力、聲順值及梯度四項指標(biāo)在昆明地區(qū)學(xué)齡前聽力正常兒童中呈現(xiàn)性別差異；進一步比較同性別不同區(qū)域、同性別同一區(qū)域不同耳別及不同年齡的兒童，可見，女童這些指標(biāo)均值在左右耳相對穩(wěn)定，而在男童中存在耳別差異；四項指標(biāo)均值在同性別同區(qū)域或不同年齡層呈現(xiàn)差別；提示聲導(dǎo)抗檢測結(jié)果具有性別、年齡、耳別等特征。另外，與已報道的非高原地區(qū)的學(xué)齡前兒童中耳指標(biāo)比較，外耳道容積均值在兩地區(qū)兒童間無明顯差異，但是昆明地區(qū)學(xué)齡前兒童的中耳壓均值(-40.99～-39.43 daPa)與浙江地區(qū)(-183～26 daPa)[11]相比、聲順值均值(0.6±6.55 ml)與浙江地區(qū)(0.32，P5～P95：0.14～0.66)相比范圍不同[13]，提示高原和非高原地區(qū)學(xué)齡前兒童中耳功能正常值可能具有地域特征。

綜上所述，本研究探討了低緯高原昆明地區(qū)的學(xué)齡前兒童中耳功能正常參考值范圍，并分析了性別、區(qū)域、耳別和年齡特征，豐富了學(xué)齡前兒童的的聲導(dǎo)抗正常值信息；說明應(yīng)建立具有性別、地域和年齡差異的中耳功能正常參考值范圍，有助于臨床應(yīng)用。