曹鵬禹 劉紅巾 徐先榮 金占國 張瑩 翟穎超

既往眩暈為頭暈定義下的一個(gè)分類，2009年巴拉尼協(xié)會(huì)前庭疾病分類委員發(fā)表的前庭癥狀分類文獻(xiàn)中，將眩暈和頭暈分開，成為并列的兩種前庭癥狀[1]。眩暈是空間定位障礙產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，是患者主觀空間定向錯(cuò)誤，是機(jī)體對空間關(guān)系的定向感覺障礙或平衡感覺障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺；頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙。眩暈或頭暈是臨床常見的主訴之一，其涉及多個(gè)學(xué)科，癥狀主觀性較強(qiáng)，且發(fā)病機(jī)制多樣，增加了臨床診治的難度。不同學(xué)科報(bào)道的眩暈或頭暈病因差別較大，即使為同一學(xué)科，其原因報(bào)道也有較大差異[2]。國內(nèi)近年來雖對眩暈或頭暈疾病的診療水平逐步提高，但仍時(shí)有誤診。因此，本研究通過回顧性分析空軍特色醫(yī)學(xué)中心眩暈門診主訴為“眩暈或頭暈”患者的臨床資料，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，初步探討此類門診患者的病因分布特點(diǎn)，以期為眩暈或頭暈的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2018年7月至2019年12月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心眩暈門診首診診治的以眩暈或頭暈為主訴的1 831例患者的臨床資料，1 831例患者年齡14～94歲；男661例(36.10%)，女1 170例(63.90%)，男女比例為1∶1.77(表1)。

1.2研究方法

1.2.1病因診斷依據(jù)及計(jì)數(shù)方法 依據(jù)當(dāng)前公認(rèn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)、指南、專家共識進(jìn)行診斷，對于無法確定病因的眩暈疾病則歸為不明原因。如果患者有2種及以上導(dǎo)致頭暈/眩暈的疾病，則按本次就診第一診斷計(jì)入，并去除復(fù)診患者，若診療過程中修正診斷，則按修正診斷計(jì)入。

1.2.2主要疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：參照2017年巴拉尼學(xué)會(huì)前庭疾病分類委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)共識文件[3]。

前庭性偏頭痛(vestibular migraine，VM)：參照2012年由國際頭痛協(xié)會(huì)偏頭痛分類學(xué)組和巴拉尼協(xié)會(huì)學(xué)會(huì)前庭疾病分類學(xué)組共同制定的前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入患者包括符合“肯定性前庭性偏頭痛”、“很可能的前庭性偏頭痛”。

梅尼埃病(Meniere disease，MD)：按2015年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入組患者包括確切梅尼埃病及隨訪結(jié)束前其臨床特征符合可疑梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

持續(xù)性姿勢知覺性頭暈(persistent postural-perception dizziness，PPPD)：參照2017年巴拉尼協(xié)會(huì)前庭疾病分類委員會(huì)持續(xù)性姿勢知覺性頭暈診斷標(biāo)準(zhǔn)共識文件[6]。

前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia,VP)：參照2016年巴拉尼協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis, VN)：參照王朝霞等[8]的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。

突發(fā)性聾(sudden deafness with vertigo，SD)：參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

頸源性眩暈(cervical vertigo, CV)：參照劉培太等[10]的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。

良性復(fù)發(fā)性眩暈(benign recurrent vertigo, BRV)：參照王雪等[11]的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。

腦血管病導(dǎo)致的眩暈或頭暈:參照薛慧等[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

雙側(cè)前庭病(bilateral vestibulopathy,BVP)：參考巴拉尼協(xié)會(huì)雙側(cè)前庭病診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對1 831例眩暈或頭暈患者的病因診斷按人數(shù)由多到少進(jìn)行排序，采用 SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較排名前5位疾病不同性別病因分層構(gòu)成比的差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.11 831例患者病因分布 1 831例以頭暈或眩暈為主訴的患者病因分布見表1，可見，排列前5位的依次為BPPV、VM、MD、PPPD及腦血管病致頭暈，其中最常見的病因是BPPV和VM；“其他病因”包括：慢性中耳炎6例、暈動(dòng)病6例、驚恐障礙5例、登陸不良綜合征4例、暈厥前狀態(tài)3例、視覺性眩暈3例、變壓性眩暈3例、慢性前庭綜合征2例、發(fā)作性眩暈2例、室性早搏1例、貧血1例。有169例(9.23%)患者原因不明。

表1 不同病因在1 831例患者中的性別分布、平均年齡及例數(shù)構(gòu)成比

2.21 831例患者不同年齡段性別及病因分布 不同年齡段眩暈或頭暈患者的性別分布見表2，男性患者發(fā)病年齡高峰段為18～44歲，女性患者發(fā)病年齡高峰段為45～59歲。各年齡段病因分布見表3，可見，隨年齡的增長，腦血管疾病導(dǎo)致的頭暈患者逐漸增多，上升為第3大病因。按性別進(jìn)行病因分層分析，在排名前5的疾病中，VM以女性多見，腦血管病所致頭暈以男性多見，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)，其余三種疾病無性別差異(P>0.05)。

表2 不同年齡段眩暈或頭暈患者不同性別例數(shù)分布(例)

表3 不同年齡段眩暈或頭暈患者不同病因例數(shù)分布(例，%)

3 討論

本研究顯示本組眩暈門診以眩暈或頭暈為主訴就診的患者排列前5位的病因分別是BPPV(39.32%)、VM(22.94%)、MD(7.21%)、PPPD(6.94%)及腦血管病所致頭暈(3.44%)，與近年來的研究不盡相同[2，12，14，15]。原因可能為各醫(yī)院不同學(xué)科側(cè)重不同，有的醫(yī)院有專門的眩暈門診，而有的醫(yī)院眩暈或頭暈患者則就診于神經(jīng)內(nèi)科和/或耳鼻喉科；空軍特色醫(yī)學(xué)中心有獨(dú)立的眩暈門診，除急性眩暈患者就診于急診科外，大多數(shù)眩暈或頭暈患者均就診于眩暈門診。

BPPV是最常見的眩暈或頭暈病因，俗稱為“耳石癥”，總?cè)巳豪鄯e發(fā)病率達(dá)10%，其病程有自行緩解和復(fù)發(fā)的特征，通常需數(shù)天至數(shù)周緩解，且有約50%的患者復(fù)發(fā)[16]，治療以手法或機(jī)器復(fù)位為主。本組病例中VM占比高達(dá)22.94%，比國內(nèi)近年報(bào)告的要高[12，15]，且VM比其他前庭疾病更為普遍，發(fā)病率高于其他類型眩暈，如：MD、VN和BPPV[17]，VM臨床表現(xiàn)多樣，除了偏頭痛癥狀外，還有自發(fā)性眩暈、位置性眩暈、視覺誘發(fā)的眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈和平衡障礙等前庭癥狀?；颊呔驮\時(shí)可能有癥狀表述不清或遺漏，故應(yīng)反復(fù)仔細(xì)詢問患者病史，以免誤診。

國外有研究報(bào)告PPPD占頭暈患者的比例較高，約為所有頭暈患者的15%～20%[18]，但國內(nèi)診斷率較低，本組共有127例，占6.94%，在所有病因中排第4位?？紤]此病是近年才逐漸被大家熟悉的一種臨床比較常見的慢性前庭綜合癥，醫(yī)患知曉率較低，且缺乏臨床相關(guān)的客觀檢查依據(jù)，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易忽略患者的心身和前庭代償不良問題，易歸為其他慢性疾病，如：高血壓、頸椎病等。PPPD是慢性頭暈的一種，持續(xù)時(shí)間較長(>3個(gè)月)，臨床表現(xiàn)為頭暈或不穩(wěn)或非旋轉(zhuǎn)性眩暈，于直立姿勢、無論何種方向及位置的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、暴露于移動(dòng)的視覺刺激或復(fù)雜的視覺環(huán)境時(shí)加重，常伴有焦慮抑郁情緒。目前PPPD主要采用綜合治療，包括藥物、生物反饋-認(rèn)知行為治療及前庭康復(fù)訓(xùn)練[19]。

目前關(guān)于BRV的報(bào)道較少，但其在臨床上并不少見，有報(bào)道顯示BRV在神經(jīng)內(nèi)科眩暈專病門診中占3.20%[15]。本組病例中BRV占2.51%。BRV臨床特征為反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)天；無神經(jīng)系統(tǒng)和耳蝸異常；可伴偏頭痛癥狀。眩暈發(fā)作期能檢測到眼震，發(fā)作頻率為每天一次至數(shù)年一次不等，女性多見。BRV是基于臨床特征的排他性診斷，且與偏頭痛及VM有較高的共患率，易誤診或漏診。參照2012年VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，BRV與VM的區(qū)別在于BRV眩暈發(fā)作時(shí)并無診斷VM所要求的至少50%伴偏頭痛的特征性表現(xiàn)。BRV尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)其臨床防治[11]，BRV患者急性期持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)可自行緩解，常以止暈、止吐等對癥治療為主?；颊咔巴スδ芸赡苡兴鶕p傷，發(fā)作間期前庭康復(fù)鍛煉可能有一定幫助。

本文結(jié)果顯示，眩暈或頭暈患者女性多于男性，男女比例1∶1.77，與薛慧等[12]報(bào)道的男女比例1∶1.8相近；且性別差異于45～59歲的年齡段更明顯，考慮可能與該年齡段的女性內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。本組患者中VM患者女性多于男性，與其他研究報(bào)道一致[17]。腦血管病所致頭暈?zāi)行远嘤谂裕紤]與腦血管病發(fā)病率男性高于女性相關(guān)[20]，男性吸煙、喝酒者較多，與女性相比有更多的眩暈或頭暈發(fā)病危險(xiǎn)因素。從文中結(jié)果看，腦暈或頭暈發(fā)病年齡高峰段為45～59歲，與國內(nèi)近年研究結(jié)論大致相同[2，12，14]，且在各個(gè)年齡段BPPV均居于首位；VM、MD、PPPD、BRV、VN在29～59年齡段多見，隨著年齡的增長，腦血管因素導(dǎo)致的頭暈比例增加，所以在診療過程中對老年患者應(yīng)該格外關(guān)注是否存在腦血管病變，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，判斷其眩暈或頭暈是前庭外周性還是腦血管因素導(dǎo)致，或兩者兼而有之。本組病例腦血管病所致頭暈占3.44%，與薛慧等[12]報(bào)道的15.90%差別較大，應(yīng)與資料來源及就診科室不同有關(guān)，腦血管疾病所致頭暈患者會(huì)因其基礎(chǔ)疾病而選擇到神經(jīng)內(nèi)科就診。

本組眩暈或頭暈患者其他病因中，有3例為變壓性眩暈。變壓性眩暈是急性發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈,在外界壓力突然變化,中耳相對高壓且雙耳壓力不對稱時(shí)產(chǎn)生[21]；多見于從事特殊職業(yè)、工作環(huán)境存在明顯氣壓變化的飛行員、潛水員等人群。本組原因不明患者比例為9.23%，與王偉等[22]報(bào)道的經(jīng)急診、神經(jīng)內(nèi)科首診后到耳鼻喉科就診的患者中原因不明的比例(9.82%)相似，均低于中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2010年眩暈診治專家共識報(bào)道的15%～25%的比例[23]，可能與本中心特色是航空航天醫(yī)學(xué)有關(guān)，本眩暈門診由多學(xué)科專家組成，且長期從事飛行人員疾病診治及鑒定工作，對飛行人員制度化地進(jìn)行包括眩暈在內(nèi)的各類疾病的院內(nèi)外、軍內(nèi)外多學(xué)科會(huì)診工作，為眩暈或頭暈的精確診療提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，故利于此類患者的病因診斷。

綜上所述，眩暈或頭暈為臨床常見病癥，病因復(fù)雜多樣，本組門診主訴“眩暈或頭暈”患者病因分層分析顯示，最常見的病因?yàn)锽PPV和VM；女性多于男性；發(fā)病高峰年齡段是45～59歲；隨年齡增長腦血管疾病導(dǎo)致頭暈的比例增加，仍有部分患者病因不明。相信隨著近年各種相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷修訂，眩暈或頭暈診斷會(huì)更加精準(zhǔn)化，診療效果也會(huì)更好。